Техніка ендоскопії кишечника

При дослідженні дванадцятипалої кишки найбільшого поширення набули дуоденоскопа з бічним розташуванням оптики, які найбільш зручні для огляду такого складного в анатомічному відношенні органу, як дванадцятипала кишка, і проведення операцій на ній. Дуоденоскопа можна здійснювати також за допомогою приладів з торцевих розташуванням оптики. Найбільші переваги вони мають при обстеженні хворих, які перенесли резекцію шлунка за методом Більрот-II.

Дуоденоскопа за допомогою ендоскопів з торцевого оптикою починають з огляду воротаря, який виробляють, згинаючи дистальний кінець ендоскопа вгору і підштовхуючи апарат вперед. Чим нижче тонус шлунка і чим більше він провисає, тим сильніше доводиться згинати кінець ендоскопа. Якщо ендоскоп розташовується у воротаря, то можна бачити бьльшую частина передньої і верхньої стінок цибулини, а при нерізкому вигині кишки ззаду можна оглянути навіть область постбульбарная сфінктера Капанджі.

Пройшовши через кільце воротаря і змінивши положення дистального кінця ендоскопа, можна оглянути бьльшую частина стінок цибулини дванадцятипалої кишки і вигин її назад. При недостатній релаксації воротар спастически скорочений, і необхідно зусилля при проведенні ендоскопа, який провалюється глибоко в порожнину цибулини і досягає передневерхней стінки дванадцятипалої кишки в області її верхнього вигину. При цьому або поле зору стає червоним (ендоскоп прилягає впритул до слизової оболонки), або добре видно ворсинчастий малюнок слизової оболонки (ендоскоп знаходиться в безпосередній близькості від неї). Іноді ендоскоп досягає термінальної частини верхньої горизонтальної гілки дванадцятипалої кишки і навіть низхідній частини. Швидке проходження воротаря і глибоке проникнення ендоскопа в кишку може привести до травми кишки і навіть її перфорації при наявності виразки.

Цибулина дванадцятипалої кишки після проведення ендоскопа за воротар має вигляд трикутної призми, вершина якої відповідає верхньому дуоденальному вигину. Передня стінка розташована на 9, задня - на 3 години. При огляді стінок кишки необхідно оцінювати їх форму, тонус, еластичність і розтяжність при инсуффляции повітря.

При подальшому проведенні ендоскопа необхідно повернути його навколо власної осі за годинниковою стрілкою і зігнути дистальний кінець назад (до спини). Гладка поверхня цибулини змінюється складчастим рельєфом в дистальній половині верхньої горизонтальної гілки дванадцятипалої кишки, особливо вираженим в області сфінктера. При просуванні ендоскопа в поле зору з'являється зовнішня стінка низхідній частині дванадцятипалої кишки, в яку він впирається при русі вперед.

Для введення ендоскопа з торцевою оптикою в спадну частину, огляду малого і великого сосочків дванадцятипалої кишки необхідно, просуваючи ендоскоп вперед, обертати його проти годинникової стрілки і згинати вліво і донизу.

При використанні ендоскопів з боковою оптикою воротар видали видно добре і змінювати положення дистального кінця не потрібно. При розташуванні ж апарату у воротаря в поле зору потрапляє лише верхня частина кільця і для повної його ревізії необхідно зігнути дистальний кінець ендоскопа донизу. При проходженні воротаря кінець ендоскопа досягає верхньої стінки цибулини і огляд її стінок здійснюється за рахунок обертальних рухів приладу навколо власної осі, рухів вперед і назад і згинання дистального кінця донизу. Фіброендоскоп під час його перебування в цибулині дванадцятипалої кишки необхідно постійно фіксувати рукою, бо перистальтика виштовхує його в напрямку воротаря. Скупчуються в просвіті кишки і заважають огляду жовч і слиз аспирируют через ендоскоп.

Слизова оболонка цибулини блідіше, ніж в області шлунка, з невеликими ніжними поздовжніми складками, вільно расправляющимися при нагнітанні повітря. Слизова оболонка бархатиста, має пористий вигляд, соковита, колір її світло-рожевий, на ній іноді видно мелкопетлістой судинний малюнок. Важливим орієнтиром є висока полумісячну утворення, розташована в 3-6 см від воротаря, що не зникає при нагнітанні повітря. Вона як би відмежовує цибулину від іншої частини дванадцятипалої кишки. Це місце називають кутом цибулини. Деякі дослідники вважають, що в області кута цибулини дванадцятипалої кишки існує фізіологічний сфінктер. Однак повне змикання кишкової стінки в цьому місці відбувається не завжди, в зв'язку з чим залишається щілину, через яку виникає регургітація жовчі з низхідній частині дванадцятипалої кишки. В окремих випадках при рефлюксі з дистального відділу кишки в ампулу закидається невелика кількість пінистої жовчі.

При просуванні ендоскопа в спадну частину дванадцятипалої кишки необхідно спочатку повернути його навколо осі за годинниковою стрілкою і зігнути донизу, а після досягнення верхнього кута і вигину, навпаки, обертати проти годинникової стрілки. Циліндричний канал низхідній частині дванадцятипалої кишки кілька звужений в середньому відділі, де кишку перетинає брижа поперечної ободової кишки з розташованої в ній середньої ободочнокішечной артерією. Пульсація цієї артерії передається через стінку кишки і буває видно при ендоскопії. Слизова оболонка низхідній частині, як і термінального відділу цибулини, утворює добре виражені кругові складки (Керкрінгови складки). Ближче до нижнього вигину вони стають більшими, а просвіт кишки розширюється. Колір слизової оболонки рожевий з жовтуватим відтінком, який обумовлений знаходиться на її поверхні жовчю.

За задневнутренней стінці низхідній частини дванадцятипалої кишки розташовується поздовжній валик, утворений проходять в її стінці загальним жовчним протокою. Цей валик закінчується посередині низхідної частини піднесенням - великим сосочком дванадцятипалої кишки різної величини (0,4-1 см) і форми. Зовні він має схожість з поліпом на широкій основі або нагадує конус або напівсферичне утворення. Забарвлення поверхні сосочка жовто-оранжевого кольору, на відміну від навколишнього світло-рожевого слизової дванадцятипалої кишки. У центрі сосочка є отвір, яким відкриваються загальний жовчний протік і проток підшлункової залози. Іноді виявляють не один, а два сосочка (малий сосочок дванадцятипалої кишки). Добре розглянути великий сосочок дванадцятипалої кишки, особливо ендоскопом з торцевого оптикою, вдається не завжди, оскільки в ряді випадків над ним нависає складка слизової оболонки. Більш зручний для дослідження великого сосочка дуоденоскоп з трубкою бокового спостереження. Але в той же час він поступається при круговому огляді стінки дванадцятипалої кишки. Для виведення БДС з «профільного» в «фасного» положення нерідко необхідно перевести хворого в положення на животі, а кінець ендоскопа завести нижче сосочка, згинаючи дистальний кінець апарату донизу і вправо.

Огляд нижньої горизонтальної і висхідній гілок дванадцятипалої кишки і тонкої кишки виробляють при поступовому м'якому просуванні ендоскопа вперед і зміні положення приладу шляхом обертання його навколо власної осі і згинанні дистального кінця в тій чи іншій площині.

Після закінчення дуоденоскопіі хворому необхідно повернутися на живіт і відригнути повітря. Якщо проводилася біопсія, то для попередження кровотечі з пошкоджених ділянок слизової оболонки слід ввести внутрішньом'язово 2 мл 1% розчину вікасолу. Прийом їжі дозволяється через 1,5-2 год після дослідження.