Рентген ознаки травм щелеп і зубів

Рентгенодіагностика травматичних пошкоджень щелеп і зубів

При травматичних ушкодженнях щелепно-лицевої ділянки обов'язково проводять рентгенологічне дослідження. У тих випадках, коли клінічний діагноз перелому не викликає сумнівів, рентгенограму виконують не тільки з метою документації, але також для отримання додаткової цінної інформації про характер і локалізації перелому, зокрема, стан і зміщення уламків і осколків, стані коренів зубів і лунок. На повторних рентгенограмах, зроблених після репозиції, оцінюють правильність зіставлення уламків і динаміку перебігу перелому (знімки нижньої щелепи виконують через 2 тижні і 2-3 міс, середньої зони лиця - через 3 - 4 тижні після репозиції).

На частку переломів щелеп доводиться близько 2% всіх переломів кісток скелета, причому переважають переломи нижньої щелепи, які нерідко поєднуються з ушкодженнями інших кісток лицьового черепа.

Рентгенологічні ознаки перелому. Залежно від механізму впливу розрізняють прямі (що виникають в місці прикладання сили) і непрямі, або відображені (виникають на віддалі від місця впливу), переломи.

Перелом може бути одиночним і множинним (перелом кістки в декількох місцях).

З урахуванням ходу площині перелому по відношенню до довжині кістки виділяють поперечні, поздовжні і косі переломи.

Залежно від взаємини лінії перелому з скронево-нижньощелепного суглобом можливі поза- і внутрішньосуглобові переломи. У зв'язку з варіабельністю рівня прикріплення капсули деякі переломи шийки виросткового відростка є внутрішньосуглобових. Гірше за всіх виявляються переломи виросткового відростка.

Основними рентгенологічними ознаками перелому є порушення цілості кістки і зміщення уламків, що свідчить про повне переломі кістки.

При поднадкостнічний неповних переломах (тріщини) зміщенняуламків не відбувається. Зсув обумовлено діючою силою і скороченням прикріплюються до уламків м'язів. Переломи з пошкодженням шкірних покривів, розривом слизових оболонок, що проходять через кортикальну пластинку лунок, верхньощелепну пазуху і порожнину носа відносять до відкритих. Запальні зміни пародонту і періапікальних тканин зубів, розташованих на лінії перелому, можуть бути причиною виникнення травматичного остеомієліту.

Зсув уламків, виявлене на рентгенограмі, - патогномонічний ознака перелому, що виключає необхідність відмітної розпізнавання. Для виявлення зміщення відламків необхідно виконати рентгенограми принаймні в двох взаємно перпендикулярних проекціях.

При клінічній картині, підозрілої на наявність перелому, якщо на рентгенограмах перелом не діагностується, через 2-3 дня виконують повторні знімки. Внаслідок остеопорозу і резорбції кісткових балочок на кінцях уламків лінія перелому стає ширшою і краще визначається на рентгенограмі.

Внаслідок порушення цілості кісткових балок лінія перелому визначається у вигляді смуги просвітлення з нечіткими контурами. Найбільш виразно лінія перелому видно при порушенні цілості кортикальних відділів кістки (кортикальних пластинок щелепи або лунки).

Зображення лінії перелому на знімку змінюється в залежності від проекційних умов дослідження. У разі проходження центрального променя паралельно площині перелому на знімку видно смуга або лінія розрідження кісткової тканини. При переломі мовній і щічної кортикальних пластинок нижньої щелепи на різних рівнях на знімку видно як би дві лінії перелому, що утворюють овал і симулюють осколковий перелом. Виконання панорамних томограм в цих випадках дозволяє діагностичні труднощі.

При поздовжньому зсуві з заходженням уламків внаслідок їх суперпозиції зона перелому виглядає як полосовіднимі ділянка ущільнення. У складних випадках діагностики переломів істотну допомогу може надати комп'ютерна томографія.

Переломи нижньої щелепи

Анатомічні особливості будови нижньої щелепи зумовлюють улюблену локалізацію переломів: на рівні ікла, по середній лінії (відповідно Міжщелепний шву), в області кута і шийки мишелкового відростка.

Серед факторів, що впливають на зміщення відламків (напрямок діючої сили, маса самого уламка), найбільше значення має тяга м'язів, що прикріплюються до уламка.

Зсув з заходженням уламків відбувається при поперечних і косих переломах в області гілки щелепи, подвійних переломах тіла щелепи, переломах шийки виросткового відростка. У 40% випадків спостерігаються подвійні, в 4,5-6% - потрійні переломи.

При травматичних ушкодженнях нижньої щелепи рекомендується наступний підхід до рентгенологічного дослідження:

1. всім хворим виконують пряму оглядову лобно-носову рентгенограму, що дає можливість виявити множинні переломи інших кісток (виличні дуг, покривних кісток черепа), деякі з яких клінічно виражені нечітко і іноді є випадковою рентгенологічної знахідкою. Внаслідок проекційних спотворень величина діастоза на цих знімках більше, ніж в дійсності;
2. для того щоб отримати уявлення про стан альвеолярної частини, кортикальних пластинок лунок і зубів в області перелому виробляють внутріротова контактні рентгенограми. При неможливості цього виконують позаротові рентгенограми в косих контактних проекціях. У кожному конкретному випадку вибір методики визначається локалізацією перелому;
3. для дослідження передніх відділів щелепи виробляють пряму панорамну рентгенографію;
4. при переломах тіла, кута і гілки щелепи виконують ортопантомограми або бічні рентгенограми;
5. при переломах виросткового відростка виробляють ортопантомограми, бічні рентгенограми тіла і гілки нижньої щелепи. При переломах головки і високо розташованих переломах шийки необхідні томограми або зонограмми скронево-нижньощелепного суглоба в бічній проекції з відкритим ротом.

У ранньому дитячому віці переважають поднадкостнічние переломи за типом зеленої гілки, змішання уламків спостерігається рідко. У дітей у віці 3 - 9 років найбільш слабким місцем при травмі є шийка виросткового відростка. На частку переломів шийки (травма тільки шийки або в поєднанні з ушкодженнями інших відділів) припадає 30% всіх переломів нижньої щелепи.

Переломи верхньої щелепи

Переломи верхньої щелепи часто поєднуються з пошкодженням інших кісток лицьового черепа і іноді основи черепа. З урахуванням «ліній слабкості» Лефор виділив три типи переломів, які в чистому вигляді спостерігаються вкрай рідко. Верхній перелом (тип Лефор III) - лінія перелому проходить через носові і слізні кістки, дно очниці у напрямку до крилоподібного відростка основної кістки, відбувається відлам виличної кістки з верхньою щелепою і носовими кістками від основи черепа. Середній перелом (тип Лефор II) - площина перелому йде через носові, слізні кістки, дно очниці, щелепно-виличної шов, спостерігається відлам верхньої щелепи від основи черепа і виличної кістки. При нижньому переломі (тип Лефор I) площину перелому проходить через альвеолярні відростки (відлам альвеолярного відростка), верхньощелепні горби і нижні відділи крилоподібних відростків основної кістки. При цих переломах відбуваються зміщення альвеолярного відростка з зубами і порушення прикусу. Непрямим рентгенологічним ознакою перелому є зниження пневматизации верхньощелепної пазухи в зв'язку з крововиливами та порушенням цілості однієї з її стінок. Переломи середньої зони лиця можуть викликати травматичний гайморит. Крововиливи і набряклість м'яких тканин Шекі на оглядовій рентгенограмі симулюють картину затемнення верхньощелепної пазухи. У диференціальної діагностики допомагають ортопантомографія, томографія та зонографія, переважно у вертикальному положенні хворого. При порушенні цілості тіла щелепи і попаданні повітря в м'які тканини виникає емфізема з типової рентгенологічної картиною.

З огляду на порівняно швидкій соединительнотканной фіксації уламків навіть при зміщенні їх виникають виражені деформації і функціональні порушення, для усунення яких потрібні складні реконструктивні операції. Цим обумовлена необхідність розпізнавання травматичних пошкоджень в максимально короткі терміни для проведення репозиції відламків.

При травматичних ушкодженнях верхньої щелепи виконують такі знімки:

1. підборіддя-носову рентгенограму;
2. полуаксіальной або аксіальну рентгенограму;
3. бічну оглядову рентгенограму черепа;
4. ортопантомограмму;
5. для дослідження фронтальних відділів щелепи - пряму панорамну рентгенограму;
6. для оцінки стану альвеолярного відростка і зубів в зоні перелому - внутріротова контактні рентгенограми, рентгенограми твердого неба вприкус, позаротові контактні рентгенограми в косій проекції.

Перелом виличної кістки

Найбільш часто зустрічаються переломи скроневої відростка виличної кістки, який відокремлюється і від скроневої кістки, і від тіла виличної, при цьому уламок змішається досередини і донизу.

При травмі виличної кістки часто відбувається зміщення її тіла досередини, впровадження в верхню щелепу, крововилив в верхньощелепну пазуху.

Для локалізації перелому та визначення зміщення відламків виконують рентгенограму черепа в аксіальній проекції. Досить інформативна прицільна тангенціальна рентгенографія цій галузі: касету з плівкою поміщають нижче кута щелепи, центральний промінь спрямовують зверху вниз по дотичній до виличної дуги перпендикулярно плівці.

Зрощення переломів

Зрощення перелому відбувається в результаті метаплазії згустків крові в білящелепних м'яких тканинах (паростальная мозоль), за рахунок реакції ендоста, що вистилає кістковомозкові простору (ендостальна мозоль) і реакції окістя (периостальная мозоль).

Орієнтовно через 35 днів після травми остеоїдна тканину обизвествляется і перетворюється в кісткову. На рентгенограмі оссифицированная периостальні нашарування найчастіше визначаються у вигляді лінійної тіні по краю нижньої щелепи. Хоча відновлення структури кісткової тканини в зоні лінії перелому закінчується через 3-4 міс, лінія перелому на знімках видно протягом 5-8 міс. Орієнтація кісткових трабекул в площині перелому відрізняється від переважно горизонтального напрямку основних кісткових трабекул в поруч розташованому губчатому кістковому речовині.

Розсмоктування дрібних осколків триває 2-3 міс. Зрощення перелому в області головки і шийки виросткового відростка відбувається швидше (вже через 3 - 4 міс лінія перелому не визначається;).

Ускладнення зрощення переломів

Одне з часто виникаючих ускладнень переломів щелеп - травматичний остеомієліт. До ускладнень відноситься також формування по лінії перелому помилкового суглоба (псевдоартрозу) зі стійким порушенням безперервності кістки, внаслідок чого можливе виникнення невластивою цьому відділу рухливості. Утворення помилкового суглоба може бути обумовлено неправильним зіставленням і фіксацією уламків, інтерпозицією між ними м'яких тканин, тяжкістю травми (втрата значної частини кістки, розтрощення м'яких тканин), порушенням кровопостачання відламків кістки.

Виявлення патологічної рухливості кістки при клінічному дослідженні дає можливість поставити діагноз помилкового суглоба. Однак патологічна рухливість може бути відсутнім у зв'язку з фіксацією відламків фіброзної тканиною. У цих випадках найбільш інформативно рентгенологічне дослідження в двох взаємно перпендикулярних проекціях, інколи в поєднанні з томографією.

На рентгенограмі помилкового суглоба відсутня з'єднує відламки тінь кісткової мозолі, кінці уламків закруглені і згладжені, іноді покриті замикаючої кортикальной платівкою. Простір між уламками, заповнене сполучною тканиною, називають суглобової щілиною. Залежно від вираженості процесів кісткоутворення і форми уламків розрізняють атрофічні і гіпертрофічні помилкові суглоби.

Вивих нижньої щелепи

У зв'язку з топографоанатомічному особливостями будови скронево-нижньощелепного суглоба найчастіше виникають передні вивихи. Причиною вивиху є травма або надмірно широке відкривання рота, зокрема при виконанні лікарських маніпуляцій. Розрізняють вивихи повні і неповні (підвивих), односторонні і двосторонні.

Мета рентгенологічного дослідження - визначити, чи не поєднується вивих з переломом виросткового відростка. Для діагностики вивиху виконують рентгенограми по Парма або томограми. На томограмі в бічній проекції виявляється суглобова западина, головка виросткового відростка при вивиху розташовується кпереди від суглобного горбка в підскроневої ямці.

Вивихи в інших напрямках (вкінці, назовні і досередини) зустрічаються рідко і, як правило, супроводжуються переломами виросткового відростка і скроневої кістки.

Вивихи і переломи зубів

Вивихи і переломи зубів відбуваються при гострій травмі і видаленні зуба або кореня. Хронічна травма зубів має місце при аномаліях прикусу і після неправильно проведених ортопедичних втручань.

При вивиху відбуваються розрив тканин пародонта і зміна положення зуба в лунці (частковий або повний вивих). У разі зміщення зуба з лунки на рентгенограмі відзначаються розширення періодонтальної щілини у верхівки і деформація щілини. Вивихи зубів найчастіше відбуваються в передньому відділі верхньої щелепи. При вбитому вивиху з руйнуванням кортикальної пластинки лунки періодонтальна щілину в периапикальной області відсутня. Вколоченние вивихи молочних зубів можуть супроводжуватися пошкодженням відповідних зачатків постійних зубів з порушенням їх формування і загибеллю. При травмі тимчасового зуба без ушкодження пульпи розсмоктування кореня відбувається в звичайні терміни.

Лінія перелому може розташовуватися поперечно або косо в будь-якій частині кореня і шийки, між шийкою і серединою кореня; між серединою кореня і верхівкою; зустрічаються також поздовжні переломи кореня і коронки.

При переломах і вивихах зубів рентгенологічне дослідження дозволяє встановити, чи немає перелому кортикальної пластинки і альвеолярного відростка.

Зрощення перелому відбувається рідко. На рентгенограмі в цих випадках визначається муфтообразние потовщення зуба, зображення лінії перелому зникає в результаті утворення дентину.

При збереженні пульпи при аналізі повторних знімків звертають увагу на наявність або відсутність замісного дентину в порожнині зуба і каналах, стан уламків коренів, періодонтальної щілини і кортикальної пластинки лунки.

Загиблу при травмі пульпу постійного зуба видаляють і проводять пломбування каналів уламків, які можуть бути скріплені штифтом. При дефекті коронки використовують вкладки на штифті, довжину і глибину введення якого визначають з урахуванням розміру кореня. На повторних рентгенограмах оцінюють стан періодонтальної щілини і кортикальної пластинки лунки.