Ендоскопічна склеротерапія

Цей метод вважається «золотим стандартом» екстреного лікування кровотечі з варикозно-розширених вен стравоходу. В умілих руках він дозволяє зупинити кровотечу, але зазвичай для поліпшення огляду попередньо проводять тампонаду і призначають соматостатин. Тромбозу варикозно-розширених вен домагаються, вводячи в них через ендоскоп склерозуючий розчин. Дані про ефективність планової склеротерапії при варикозному розширенні вен стравоходу суперечливі.

Методика

Процедуру виконують в асептичних умовах з використанням стерильних голок, ротову порожнину промивають, стежать за її гігієною. Найчастіше використовують звичайний фіброгастроскоп, проводять місцеву анестезію і премедикацию седативними препаратами. Голка №23 повинна на 3-4 мм виступати за межі катетера. Достатній огляд і безпечніше введення препарату забезпечує великий (діаметр каналу 3,7 мм) або двухпросветний ендоскоп. Це особливо важливо при лікуванні гострої кровотечі.

Склерозуючим речовиною може бути 1% розчин тетрадецілсульфата натрію або 5% розчин етаноламіну олеатадля введення в варикозно-розширені вени, а також полідоканол для введення в навколишні тканини. Ін'єкцію виготовляють безпосередньо вище шлунково-стравохідного з'єднання в обсязі, що не перевищує 4 мл на 1 варикозний вузол. Препарати можна вводити також в варикозно-розширені вени шлунка, розташовані в межах 3 см від шлунково-стравохідного з'єднання.

Склерозуючий речовина можна вводити або безпосередньо в варикозно-розширену вену, щоб облітеріровать її просвіт, або у власну пластинку, щоб викликати запалення і подальший фіброз. Введення в просвіт виявилося більш ефективним для купірування гострої кровотечі і рідше супроводжувалося рецидивів і. При введенні разом з склерозуючим речовиною метиленового синього стає видно, що в більшості випадків препарат потрапляє не тільки в просвіт варикозно-розширеної вени, але і в навколишні тканини.

При екстреної склеротерапії може знадобитися повторна процедура. Якщо її доводиться повторювати тричі, то подальші спроби недоцільні і слід вдатися до інших методів лікування.

Алгоритм проведення склеротерапії, прийнятий в Королівському госпіталі Великобританії

• Премедикація седативними препаратами (діазепам внутрішньовенно)
• Місцева анестезія глотки
• Введення ендоскопа з косою оптикою (Olympus До 10)
• Введення в кожен вузол 1-4 мл 5% розчину етаноламіну або 5% розчину морруата
• Максимальна загальна кількість введеного за процедуру склерозирующего речовини 15 мл
• Омепразол при хронічних виразках склерозированной області
• -Розширені вени шлунка, розташовані дистальніше кардіального відділу, лікувати важче.

результати

У 71-88% випадків кровотеча вдається зупинити; частота рецидивів при цьому достовірно знижується. Лікування неефективно в 6% випадків. У хворих групи С виживаність не покращується. Склеротерапія більш ефективна, ніж тампонада зондом і введення нітрогліцерину і вазопресину, хоча частота рецидивів кровотечі і виживання можуть бути однаковими. Чим досвідченіший оператор, тим краще результати. При недостатньому досвіді ендоскопічну склеротерапію краще не проводити.

Результати склеротерапії гірше у хворих з великими навколостравоходну венозними колатералей, що виявляються при КТ.

ускладнення

Ускладнення частіше розвиваються при ін'єкціях в тканини, що оточують варикозно-розширену вену, ніж в неї саму. Крім того, мають значення кількість введеного склерозирующего речовини і класифікація цирозу по Чайлд. При повторній планової склеротерапії ускладнення розвиваються частіше, ніж при екстреної, виконуваної з метою зупинки кровотечі.

Майже у всіх хворих розвиваються лихоманка, дисфагія і болі в грудній клітці. Зазвичай вони швидко проходять.

Кровотеча часто відбувається не з місця пункції, а з залишаються варикозно-розширених вен або з глибоких виразок, які пенетрируют в вени підслизового сплетення. Приблизно в 30% випадків, перш ніж вени облітеруючий, виникає повторна кровотеча. Якщо кровотеча відбувається з варикозно-розширених вен, показано повторне проведення склеротерапії, якщо ж з виразок, то препаратом вибору є омепразол.

Утворення стриктур пов'язано з хімічним езофагітом, виразкою і кислотним рефлюксом; має значення також порушення ковтання. Дилатація стравоходу зазвичай ефективна, хоча в деяких випадках доводиться вдаватися до оперативного втручання.

Перфорацію (розвивається в 0,5% випадків склеротерапії) зазвичай діагностують через 5-7 днів; ймовірно, вона пов'язана з прогресуванням виразки.

Ускладнення з боку легень включають болю в грудній клітці, аспіраційну пневмонію і медіастиніт. У 50% випадків з'являється плевральнийвипіт. Через 1 добу після склеротерапії розвивається рестриктивні порушення функції зовнішнього дихання, ймовірно пов'язане з емболізацією легких склерозуючим речовиною. Часто спостерігається лихоманка, клінічні прояви бактеріємії розвиваються в 13% випадків екстрених ендоскопічних процедур.

Тромбоз ворітної вени спостерігається в 36% випадків склеротерапії. Це ускладнення може ускладнити проведення в подальшому портокавального шунтування або трансплантації печінки.

Після склеротерапії прогресує варикозне розширення вен шлунка, аноректальної області і черевної стінки.

Описано також інші ускладнення: тампонада серця, перикардит | 69 |, абсцес мозку.

[1], [2], [3], [4]