Післяопераційний період після трансплантації печінки

Післяопераційний період після трансплантації печінки протікає нелегко, особливо у дорослих хворих. Може знадобитися подальше хірургічне лікування, наприклад дренування абсцесу, билиарная реконструкція або зупинка кровотечі.

У 20-25% хворих потрібне проведення ретрансплантаціі печінки. Основними показаннями є первинно нефункціонірующіх трансплантат, тромбоз печінкової артерії і хронічне відторгнення, часто на тлі CMV-інфекції. Може знадобитися проведення гемодіалізу. Результати гірше, ніж при первинній трансплантації.

До несприятливих прогностичним факторів відносять виснаження і важкий загальний стан до операції, приналежність хворого цирозом до групи С по Чайлд, підвищення рівня креатиніну в сироватці і важкі коагулологічних розлади. На результати впливають також кількість перелитої крові та її компонентів під час операції, необхідність в проведенні гемодіалізу в посттрансплантаційному періоді і важка реакція відторгнення. Операцію легше виконати у хворих без цирозу і портальної гіпертензії; періопераційна летальність у цих хворих суттєво нижче.

Причини смерті пов'язані з самою операцією: ускладнення, пов'язані з технікою операції (ранні або пізні), витікання жовчі і відторгнення печінки, яке може супроводжуватися інфекцією, часто пов'язаної із застосуванням великих доз імунодепресантів.

Хворий зазвичай проводить близько 10 днів в палаті інтенсивної терапії, 2 міс лікується в лікарні або амбулаторно; повністю відновний період закінчується через 6 міс. Якість життя і самопочуття хворих істотно поліпшуються, однак 9-місячне спостереження за вижили хворими показало, що лише 43% змогли приступити до роботи. На працездатність хворих після трансплантації печінки істотно впливають вік, тривалість непрацездатності до трансплантації і рід професійної діяльності.

Більше 87% тих, що вижили після трансплантації печінки дітей повністю одужують зі збереженням нормального росту, фізичного та психосоціального розвитку.

Посттрансплантаційного ускладнення

Ускладнення після операції можна розділити на 3 основні групи:

1. 1) первинна недостатність трансплантата (I-2-е добу);
2. 2) інфекції (3-14-е добу і більше);
3. 3) відторгнення (починаючи з 5-10-х діб).

Всі 3 групи ускладнень характеризуються подібними ознаками: великий щільної хворобливої печінкою, прогресуючої жовтяницею, лихоманкою і лейкоцитозом. Повинна бути забезпечена можливість проведення спеціальних досліджень. До них відносяться КТ, УЗД і доплерівське дослідження, радіо ізотопне сканування з лідофеніном, ангіографія, черезшкірна чреспечёночная холангиография (ЧЧХГ) і ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія (ЕРХПГ).

Біопсію донорської печінки виробляють перед трансплантацією, а згодом - через 5 діб, 3 тижні і 1 рік після операції. Яких-небудь певних ознак, що дозволяють передбачити функціонування донорського органу після його трансплантації, не існує. Однак наявність зонального або важкого фокального некрозу та інфільтрації нейтрофілами свідчить про високий ризик розвитку ранніх ускладнень.

Ускладнення трансплантації печінки

	ускладнення
Тижня 1	Первинно нефункціонірующіх трансплантат Закінчення жовчі Ниркові ускладнення Легеневі ускладнення Ускладнення з боку центральної нервової системи
1-4	Реакція клітинного відторгнення Холестаз Тромбоз печінкової артерії
5-12	Гепатит, обумовлений CMV Реакція клітинного відторгнення Біліарние ускладнення Тромбоз печінкової артерії Вірусний гепатит С
12-26	Реакція клітинного відторгнення Біліарние ускладнення Вірусний гепатит В Гепатит, обумовлений EBV Медикаментозний гепатит
Більше 26	Хронічне відторгнення (рідко) Гепатит, обумовлений CMV Гепатит, обумовлений EBV Тромбоз ворітної вени Рецидив вихідного захворювання (HBV- і HCV-інфекція, пухлини)

Первинно нефункціонірующіх трансплантат

Це ускладнення розвивається менш ніж у 5% хворих через 24-48 год після операції. Воно пов'язане з неадекватною консервацією донорської печінки, зокрема тривалим (понад 30 год) періодом холодової консервації і особливо часом теплової ішемії, а також підгострій реакцією відторгнення або шоком. Основними проявами служать погіршення загального стану, нестабільна гемодинаміка, порушення функції нирок, лактацидоз зі збільшенням ПВ, підвищення рівня білірубіну, калію і активності сироваткових трансаміназ. Рівень глюкози в крові знижується.

Єдиним методом лікування є ретрансплантаціі, яку не можна відкладати в надії на спонтанне поліпшення.

Хірургічні ускладнення

Хірургічні ускладнення розвиваються приблизно у половини хворих, що істотно підвищує ризик смерті протягом 6 міс (32% проти 11%). Найбільш часто вони зустрічаються у дітей з маленьким діаметром судин і жовчних проток.

Для виявлення стенозу або тромбозу печінкової артерії, печінкової, ворітної або нижньої порожнистої вени використовують допплеровское УЗД або, при необхідності, ангіографію.

Для виявлення ураження печінкової паренхіми, скупчень рідини близько печінки і дилатації жовчних проток використовують стандартні УЗД або КТ.

Холангиографию через Т-подібний дренаж виробляють з метою виявлення змін з боку жовчних шляхів. Для виявлення жовчних затекло можна використовувати радіоізотопне сканування з лідофеніном.

Прицільна пункція дозволяє аспирировать скупчення рідини.

Підкапсульний некроз печінки обумовлений невідповідністю маси тіла донора і реципієнта. Цей некроз можна візуалізувати за допомогою КТ. Зазвичай він дозволяється спонтанно.

Кровотеча спостерігається частіше, якщо після видалення ураженої печінки залишається неперітонізірованних ділянку діафрагми або якщо є спайки в результаті попередніх хірургічних втручань або інфекційних ускладнень. Лікування полягає в трансфузіях і, при необхідності, релапаротомии.

Судинні ускладнення

Тромбоз печінкової артерії найбільш часто зустрічається у дітей. Він може бути обумовлений гіперкоагуляції, яка розвивається в перші кілька діб після операції. Тромбоз може бути гострим і проявлятися клінічним погіршенням стану, лихоманкою і бактеріємією. Можливо і безсимптомний перебіг з появою через кілька днів або тижнів затекло жовчі. Припинення кровотоку по печінкової артерії може викликати некроз загального жовчної протоки донорської печінки. Згодом можуть виникнути інфаркт печінки, абсцес і внутрипеченочное скупчення жовчі. Діагноз можна встановити за допомогою допплерівського УЗД. Ангіографія дозволяє підтвердити діагноз. Зазвичай єдиним методом лікування цього ускладнення є ретрансплантаціі печінки, хоча описано усуненнястенозу судинних анастомозів за допомогою балонної ангіопластики.

Тромбоз ворітної вени часто протікає безсимптомно і виявляється кровотечами з варикозно-розширених вен через тижні і місяці після трансплантації. У деяких випадках ефективними методами лікування є накладення спленоренальний шунта і балонна ангіопластика. Часто виникає необхідність в проведенні ретрансплантаціі.

Оклюзія печінкової вени часто зустрічається у хворих, яким трансплантація печінки була проведена з приводу синдрому Бадда-Кіарі.

Іноді виникає стриктура надпечёночного анастомозу порожнистої вени. В цьому випадку можна проводити балонну дилатацію.

Ускладнення з боку жовчних шляхів

Жёлчеотделеніе відновлюється самостійно через 10-12 діб і більше після операції і в значній мірі залежить від секреції жовчних кислот. До ускладнень відносять закінчення жовчі, неправильне розташування Т-образного дренажу і обструкцію, зазвичай викликану стриктурою загального жовчної протоки.

Закінчення жовчі може виникнути в ранньому післяопераційному періоді (в перші 30 діб після трансплантації печінки) і пов'язане з неспроможністю анастомозу жовчних проток або в пізні терміни (приблизно через 4 міс після операції) після видалення Т-образного дренажу. Біль в животі і перитонеальні симптоми можуть бути не різко вираженими на тлі імунодепресивної терапії.

Раннє закінчення жовчі діагностують на підставі звичайної холангиографии через Т-подібний дренаж на 3-ю добу або після видалення дренажу методом ЕРПХГ. Може виявитися корисним сканування з лідофеніном.

Біліарние ускладнення після трансплантації печінки

закінчення жовчі

• Раннє (3-4 тижні)
• Пов'язане з анастомозом
• Пов'язане з Т-образним дренажем
• Пізніше (через 4 міс), після видалення Т-образного дренажу

Стриктури

• Анастомозів (6-12 міс)
• Внутрішньопечінкових проток (3 міс)

Закінчення жовчі зазвичай лікують за допомогою введення назобіліарного катетера в поєднанні з установкою стента або без нього. При закінченні жовчі з анастомозу, особливо з холедохоеюноанастомоза з виключеною по Ру петлею тонкої кишки, зазвичай необхідно хірургічне втручання.

Стриктури позапечінкових анастомозів розвиваються приблизно через 5 міс після операції і супроводжуються интермиттирующей лихоманкою і коливанням біохімічних показників сироватки. Проводять ЧЧХГ або ЕРПХГ з подальшою дилатацією і установкою стента.

Неанастомотіческіе ( «ішемічні») стриктури розвиваються у 2-19% хворих. Вони викликані пошкодженням артеріального сплетення навколо жовчних проток. До сприяє чинників відносяться тривалий час холодової ішемії, тромбоз печінкової артерії, несумісність крові по системі АВ0, відторгнення, артеріопатія з пінистими клітинами і позитивний лімфоцітотоксіческій тест на сумісність. Ураження ендотелію околопротокових артеріол призводить до сегментарним мікросудинним тромбозів і виникнення множинних сегментарних ішемічних стриктур жовчних проток.

Ішемічні стриктури зазвичай розвиваються через кілька місяців після операції. Їх усувають за допомогою балонної дилатації і установки стентів. Ретрансплантаціі печінки може знадобитися при неефективності консервативних заходів. Ранні стриктури зазвичай вимагають ретрансплантаціі.

Ниркова недостатність

Після трансплантації печінки практично завжди відзначається олігурія, проте в деяких випадках розвивається більш виражена ниркова недостатність. Вона може бути обумовлена попереднім захворюванням нирок, артеріальною гіпотензією і шоком, сепсисом, застосуванням нефротоксичних антибіотиків і циклоспорину або такролімусу. Всі ці фактори мають місце при важкому відторгненні трансплантата або інфекційних ускладненнях. Проведення гемодіалізу не впливає на виживаність.

Легеневі ускладнення

У генезі легеневих ускладнень грають роль механічні фактори. Повітря, проходячи через аномальне легеневе судинне русло, може привести до повітряної емболії головного мозку.

У немовлят смерть під час трансплантації печінки може бути обумовлена утворенням тромбоцитарних агрегатів в дрібних легеневих судинах. Внутрішньосудинні катетери, інфузії тромбоцитів і потрапляння фрагментів тканини печінки в судинне русло можуть також призвести до смерті хворого під час операції.

Правий купол діафрагми знаходиться в стані релаксації, в зв'язку з чим часто виникає ателектаз нижньої частки правої легені. В одному з досліджень у 20% хворих виробляли бронхоскопію. Респіраторний дистрес-синдром дорослих з тромбоцитопеній може бути обумовлений ендотоксемії і вимагає інтубації.

Майже у всіх випадках відзначається плевральнийвипіт; при цьому приблизно у 18% хворих потрібно евакуація вільної рідини з плевральної порожнини. Приблизно у 20% хворих розвиваються інфекційні легеневі ускладнення, в тому числі пневмонія, емпієма і абсцеси легких. Їх причиною часто є опортуністичні мікроорганізми.

Посттрансплантаційного гипердинамический синдром згодом дозволяється.

Печінково-легеневий синдром зазвичай коригується трансплантацією печінки, однак протягом посттрансплантаційного періоду важке, з тривалою гипоксемией, необхідністю механічної вентиляції та інтенсивної терапії.

Під час операції і в післяопераційному періоді перевантаження судинного русла може призводити до набряку легенів, особливо у хворих з передувала легеневу гіпертензію.

Неспецифічний холестаз

Неспецифічний холестаз часто зустрічається в перші кілька днів після операції, рівень білірубіну в сироватці досягає максимальних значень через 14-21 діб. Біопсія печінки дозволяє припустити позапечінкових обструкцію жовчних шляхів, проте при холангиографии патологічні зміни не виявляються. До можливих причин цього ускладнення відносять неважкі ушкодження печінки, обумовлене консервацією, сепсис, кровотеча і ниркову недостатність. Якщо з інфекційними ускладненнями вдається впоратися, функція печінки та нирок зазвичай відновлюється, однак часто потрібне тривале перебування у відділенні інтенсивної терапії.

Реакція відторгнення

З імунологічної точки зору печінку в трансплантології займає привілейоване становище. Вона більш, ніж інші органи, стійка до атаки імунної системи. Можливо, на поверхні гепатоцитів є менше поверхневих антигенів. Проте практично у всіх хворих відзначаються епізоди реакції відторгнення різного ступеня тяжкості.

Реакція клітинного відторгнення ініціюється при передачі спеціальними клітинами інформації про антигени системи HLA донора Т-хелперів господаря в трансплантаті. Ці Т-хелперних клітини секретують ІЛ-2, який в свою чергу активує інші Т-лімфоцити. Накопичення активованих Т-клітин в трансплантаті призводить до опосередкованого Т-клітинами цитотоксическому ефекту і генералізованої запальної реакції.

Сверхострое відторгнення зустрічається рідко і обумовлено попередньою сенсибілізацією до донорським антигенів. Гостре (клітинне) відторгнення є повністю оборотним, проте хронічне (дуктопеніческое) відторгнення є незворотнім. Обидва види відторгнення можуть протікати одночасно. Діагностика відторгнення, викликаного опортуністичними інфекціями, важка і вимагає багаторазових біопсій печінки. Проведена з метою профілактики відторгнення імунодепресивні терапія сприяє розвитку інфекційних ускладнень.

Реакція гострого клітинного відторгнення

Реакція гострого клітинного відторгнення виникає через 5-30 діб після трансплантації. Хворий скаржиться на погане самопочуття, відзначаються невисока лихоманка і тахікардія. Печінка збільшена в розмірах і болюча. Підвищуються рівень білірубіну в сироватці і активність сироваткових трансаміназ, збільшується ПВ. Зміни активності печінкових ферментів є неспецифічними, і необхідне виконання біопсії печінки.

Первинними мішенями для інфільтруючих иммуноцитов є епітеліальні клітини жовчних проток і ендотелій печінкових артерій і вен. Відторгнення проявляється класичної тріадою, що включає запальну інфільтрацію портальних трактів, ураження жовчних проток і субендотеліальне запалення ворітної вени і термінального відділу печінкових вен. Можливо виявлення еозинофілів і некрозу гепатоцитів.

Реакція відторгнення може бути легкою, помірною і важкою. При біопсії в динаміці можна виявити еозинофіли, що нагадує алергічну реакцію на ліки, а також інфарктоподобние зони некрозів, ймовірно, обумовлені обструкцією лімфоцитами ворітної вени. Печінкова артеріографія виявляє роз'єднання і звуження печінкових артерій. У дуже рідкісних випадках гостре відторгнення може переходити в БТПХ. Низькі концентрації циклоспорину або такролімусу в печінкової тканини супроводжуються клітинним відторгненням. Посилення імунодепресивної терапії ефективно у 85% хворих. Пульс-терапія метилпреднізолоном (3000 мг) проводиться через день. У випадках стероідорезістентность реакції відторгнення призначають моноклональні антитіла Жов3 протягом 10-14 днів. Можна вдатися до спроб терапії такролімусом. При неефективності імунодепресивної терапії процес прогресує з розвитком дуктопеніческого відторгнення. При некупирующемся відторгненні може знадобитися ретрансплантаціі.

Хронічне дуктопеніческое відторгнення

При цій формі відторгнення відзначаються ознаки прогресуючого пошкодження та зникнення жовчних проток. В основі цього процесу лежить імунний механізм з аномальною експресією антигенів системи HLA класу II на епітелії жовчних проток. Має значення також несумісність донора і реципієнта за антигенами HLA класу I з експресією антигенів класу I на епітелії жовчних проток.

Дуктопеніческое відторгнення визначається як втрата междолькових і септальних жовчних проток в 50% портальних трактів. Величину втрати проток розраховують як співвідношення між кількістю гілок печінкових артерій і жовчних проток в портальному тракті (в нормі це співвідношення перевищує 0,7). Переважно досліджувати 20 портальних трактів. Облітеруючий артеріопатія з пінистими клітинами підсилює ушкодження жовчних проток. Дуктопеніческое відторгнення за ступенем гістологічних змін може бути легким, середньої тяжкості і важким.

Мононуклеарні клітини инфильтрируют епітелій жовчних проток, викликаючи його вогнищевий некроз і розрив. Згодом жовчні протоки зникають, а портальное запалення дозволяється. У більш великих артеріях виявляються пінисті клітини під інтиму і склеротичні і гіперпластичні зміни в інтимі. Розвиваються центрілобулярно некроз і холестаз, а згодом - біліарний цироз.

Слідом за раннім клітинним відторгненням звичайно треба дуктопеніческое відторгнення (приблизно на 8-у добу) з дегенерацією жовчних проток (приблизно на 10-у добу) і дуктопеніей (приблизно на 60-у добу). Дуктопеніческое відторгнення зазвичай розвивається протягом перших 3 міс, але може виникати і раніше. Прогресує холестаз.

При печінковій артериографии виявляються значно звужені печінкові артерії, не заповнені контрастною речовиною по периферії і часто з оклюзією гілок. Оклюзія великих гілок печінкової артерії призводить до стриктурам жовчної протоки, що виявляються на холангіограмах. При холангте, викликаному CMV-інфекцією, також може спостерігатися картина склерозірующе-го холангіту.

Дуктопеніческое відторгнення зазвичай не вдається купірувати підвищенням дози імунодепресивних препаратів, хоча у деяких хворих на ранніх етапах розвитку процесу відзначається позитивний ефект від терапії такролімусом і кортико-стероїдами. Зазвичай єдиним ефективним методом лікування є ретрансплантаціі. Необоротне дуктопеніческое відторгнення сповільнюється при застосуванні більш досконалих методів імунодепресії.

Інфекційні ускладнення

Більш ніж у 50% хворих в посттрансплантаційному періоді розвиваються інфекційні ускладнення. Інфекція може бути первинною, обумовленої реактивацией вже перенесеної раніше інфекції, або пов'язаної з інфікуванням опортуністичними мікроорганізмами. Важливо встановити ступінь імунодепресії і отримати відомості про перенесені раніше інфекціях.

бактеріальні інфекції

Бактеріальні інфекції розвиваються протягом перших 2 тижнів після трансплантації і зазвичай пов'язані з хірургічними ускладненнями. До них відносяться пневмонія, ранова інфекція, абсцес печінки та інфекції жовчних шляхів. Ці ускладнення можуть бути обумовлені проведенням інвазивних втручань (наприклад, катетеризації судин). Бактеріальні інфекції зазвичай обумовлені ендогенними мікроорганізмами, в зв'язку з чим в деяких центрах з профілактичною метою використовують селективну деконтамінації жовчі.

CMV- інфекція

Ця інфекція майже завжди ускладнює трансплантацію печінки і проявляється важкою симптоматикою у 30% хворих. Вона може бути первинною (джерелом є перелиті компоненти крові або донорська печінка) або вторинної, зумовленої реактивацией вірусу. Єдиним і найбільш важливим фактором ризику є наявність у донора анти-СМV-антитіл [48]. Основним заходом профілактики є використання печінки від серонегативного донорів.

Випадки інфекції частішають при проведенні терапії антилимфоцитарного глобулина, при ретрансплантаціі або тромбозі печінкової артерії.

Інфекція проявляється протягом 90 діб після трансплантації, пік припадає на 28-38-ту добу. У хворих з порушеною функцією трансплантата, у яких необхідна інтенсивна імунодепресивні терапія, тривалість СМV-інфекції обчислюється місяцями і навіть роками. Найчастіша причина гепатиту трансплантованою печінки - цитомегаловірусна інфекція інфекція.

Клінічна картина захворювання нагадує синдром мононуклеозу з лихоманкою і підвищенням активності сироваткових трансаміназ. При важких формах захворювання уражаються легені. Хронічне інфікування супроводжується холестатичним гепатитом і синдромом зникнення жовчних проток.

До інших проявів відносяться нагадує піцу ретиніт і гастроентерит.

При біопсії печінки виявляють скупчення поліморфноядерних лейкоцитів і лімфоцитів з внутрішньоядерними включеннями СМV. Атипія жовчних проток і ендотелію відсутні. Забарвлення моноклональними антитілами до раннього антигену БМУ сприяє своєчасній діагностиці цього інфекційного ускладнення. Культуральні методи дослідження в закритих флаконах дають позитивні результати протягом 16 год.

Тривале (до 100 діб) призначення ганцикловіру, починаючи з 1-х діб після операції, практично повністю усуває СМV-інфекцію. На жаль, це дорогий метод лікування і, крім того, ліки вводять внутрішньовенно.

По можливості, дози імунодепресантів слід зменшити. Хронічна СМV-інфекція є показанням до ретрансплантаціі печінки.

простий герпес

Ця інфекція зазвичай обумовлена реактивацией вірусу на тлі імунодепресивної терапії. У біоптаті печінки видно зливаються ділянки некрозу, оточені вірусними включеннями. Герпетична інфекція практично не спостерігається після профілактичного застосування ацикловіру.

ЕВV-інфекція

Це найчастіша первинна інфекція у дітей. Вона викликає картину мононуклеозу і гепатиту. Часто захворювання протікає безсимптомно. Діагноз встановлюють серологічно. Лімфопроліферативних синдром - ускладнення, що виявляється дифузійної лимфаденопатией або поширеною поликлональной лімфопроліфераціі у внутрішніх органах. Лікування полягає в зниженні доз імунодепресивних препаратів і призначення високих доз ацикловіру.

Можливий розвиток моноклональній В-клітинної лімфоми з несприятливим прогнозом.

аденовірусна інфекція

Ця інфекція зустрічається у дітей. Вона зазвичай має м'який перебіг, проте можливий розвиток фатального гепатиту. Специфічного лікування немає.

Вітряна віспа

Вітряна віспа може ускладнювати посттрансплантаційного період у дітей. Лікування полягає у внутрішньовенному введенні ганцикловіру.

Нокардіальная інфекція

Ця інфекція зазвичай локалізується в легенях, проте також можуть відзначатися ураження шкіри і головного мозку.

грибкові інфекції

Кандидозная інфекція - найчастіше грибкове ускладнення, що спостерігається в перші 2 міс після трансплантації, яке зазвичай розвивається на 16-ту добу. Грибкові інфекції знижують виживання. Препаратом вибору служить амфотерицин В.

пневмоцистна пневмонія

Пневмоцистна пневмонія розвивається в перші 6 міс після трансплантації. Діагноз встановлюють на підставі бронхоскопії і бронхоальвеолярного лаважу. Профілактика полягає в призначенні бактрима (септріма) по 1 таблетці щодня протягом перших 6 місяців після трансплантації.

Злоякісні пухлини

У 6% реципієнтів розвиваються злоякісні пухлини, як правило, протягом 5 років після трансплантації. Виникнення багатьох з них пов'язане з иммунодепрессивной терапією. До них відносяться лімфопроліферативні захворювання, пухлини шкіри і саркома Капоші. Всі хворі, які перенесли трансплантацію печінки, повинні проходити щорічне онкологічне обстеження.

Лікарська токсичність

Будь-які ознаки гепатиту і холестазу можуть бути обумовлені токсичною дією лікарських препаратів, зокрема азатиоприна, циклоспорину, такролімусу, антибіотиків, антигіпертензивних препаратів і антидепресантів.

Рецидив хвороби

Вірусний гепатит В рецидивує в терміни від 2 до 12 міс і протягом 1-3 років може призводити до цирозу і печінкової недостатності. Вірусний гепатит С може виникнути в будь-який час після перших 4 тижнів. Злоякісні гепатоцелюлярні пухлини рецидивують в трансплантаті або метастазують зазвичай в перші 2 роки після операції.

Синдром Бадда-Кіарі може виникати повторно незабаром після трансплантації при припиненні антикоагулянтної терапії.

Токсичні ускладнення з боку центральної нервової системи

Після трансплантації печінки можуть розвинутися важкі зміни з боку ЦНС. У половини хворих відзначаються судоми, причому у дітей вони розвивається частіше, ніж у дорослих. Викликані циклоспорином судоми піддаються терапії фенітоїном, однак цей препарат прискорює метаболізм циклоспорину.

Центральний Понтінья міеліноліз обумовлений раптовими електролітними розладами, можливо, в поєднанні з токсичним ефектом циклоспорину. КТ виявляє вогнища просвітління в білій речовині головного мозку.

Циклоспорин зв'язується з ліпопротеїновими фракціями в крові. У хворих з низьким рівнем холестерину в сироватці ризик розвитку токсичних реакцій з боку ЦНС після трансплантації печінки особливо високий.

Інфаркт головного мозку обумовлений артеріальноюгіпотензією під час операції або емболією, викликаної бульбашками повітря або мікротромбами.

Застосування високих доз кортикостероїдів з метою лікування відторгнення може викликати психоз.

Абсцес головного мозку є місцевим проявом генералізованої інфекції.

Протягом перших декількох тижнів після операції можуть спостерігатися головний біль. У деяких хворих її причиною є терапія циклоспорином, проте в більшості випадків її походження залишається невідомим.

Частим побічним ефектом імунодепресивної терапії є тремор. Його можуть викликати, зокрема, кортикостероїди, такролімус, циклоспорин і Жов3. Тремор зазвичай виражений слабо, однак в деяких випадках потрібне зниження дози препаратів або їх повне скасування.

Ретрансплантаціі супроводжується більш вираженими психічними розладами, судомами і вогнищевими порушеннями рухової функції.

Ураження кісток

У реципієнтів донорської печінки зазвичай початково спостерігається виражена в різному ступені печінкова остеодистрофія. У посттрансплантаційному періоді зміни кісткової тканини поглиблюються. У 38% хворих в період з 4-го по 6-й місяць після операції спостерігаються компресійні переломи хребців. Причин ускладнень з боку кісткової системи багато. До них відносяться холестаз, насильства терапія і постільний режим. Згодом відбувається відновлення кісткової тканини.

Ектопічна кальцифікація м'яких тканин

Це ускладнення може мати дифузний характер і супроводжується дихальною недостатністю і переломами кісток. Вона зумовлена гипокальциемией, спричиненої цитратом в переливається свіжозамороженої плазмі, а також ниркову недостатність і вторинним гіперпаратиреоз. Пошкодження тканин і призначення екзогенного кальцію призводять до його відкладенню в м'яких тканинах.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]