Аутоімунна гемолітична анемія з повними холодовим аглютиніни

Аутоімунна гемолітична анемія з повними холодовим аглютиніни (cold agglutinin disease) у дітей зустрічаються набагато рідше інших форм. У дорослих це захворювання виявляють нерідко: ця форма або вторинна по відношенню до лімфопроліферативним синдромам, гепатиту С, інфекційного мононуклеозу, або ідіопатична. При ідіопатичною формі анемії, однак, також показано присутність клональной експансії популяції морфологічно нормальних лімфоцитів, які продукують моноклональних IgM. У переважній більшості випадків антитіла спрямовані проти вуглеводних детермінант комплексу I / i поверхні еритроцитів. У 90% випадків антитіла специфічні щодо I, а в 10% - утворюються антитіла проти i. Незважаючи на те що при цій формі аутоімунної гемолітичної анемії антитіла реагують з еритроцитами при низькій температурі і пов'язують комплемент, явний внутрішньосудинний тромбоз є рідкістю, а кліренс «сенсибілізованих» еритроцитів опосередковується СЗс1-рецепторами макрофагів печінки і в меншій мірі - селезінки. Провокацією гемолітичного кризу часто служить переохолодження: на прогулянках в холодну погоду і на вітрі, при купанні і т.д. Гемоліз при хвороби холодових аглютиніни часто носить підгострий характер, без катастрофічних падінь концентрації гемоглобіну. Проба Кумбса при цій формі негативна в реакції з анти-IgG, але позитивна у реакції з анти-СЗё. Типова яскрава спонтанна аглютинація еритроцитів на склі. Лікування глюкокортикостероїдами, циклофосфамідом і інтерфероном, а також спленектомія недостатньо ефективні при аутоімунної гемолітичної анемії з повними холодовим аглютиніни, і повні ремісії рідкісні. У зв'язку з цим виникає необхідність пошуку і впровадження нових методів медикаментозного, в першу чергу іммуносупресенвного лікування аутоімунної гемолітичної анемії.

Лікування ритуксимабом (моноклональними антитілами до молекули CD20), вже протягом декількох років використовуються при лікуванні онкогематологічних та аутоімунних захворювань, стало ще одним ефективним методом консервативного лікування аутоімунної гемолітичної анемії, хоча питання про його місці в даний час остаточно не вирішене. Природно, поки рітуксімаб не вважають препаратом першої лінії терапії, проте в наступних лініях його місце очевидно. З іншого боку, хороша ефективність ритуксимабу при хвороби холодових аглютиніни, зазвичай резистентної до стандартної імуносупресивної терапії, може незабаром висунути його в першу лінію. Показання до призначення ритуксимабу при аутоімунної гемолітичної анемії:

• аутоімунні гемолітичні анемії, викликані тепловими або Холодовими антитілами;
• синдром Фішера-Еванса:
  • при рефрактерності до терапії першої (глюкокортикоїди) і другий (спленектомія, циклофосфамід, високі дози імуноглобулінів) лінії;
  • при залежності від високих (> 0,5 мг / кг на добу) доз глюкокортикоїдів.

Звичайний курс терапії ритуксимабом складається з 4 введень в разовій дозі 375 мг / м ² з тижневим інтервалом. Згідно з наявними даними, на рітуксімаб відповідає 50-80% хворих з аутоімунноїгемолітичної анемією. Як правило, паралельно з лікуванням ритуксимабом рекомендують застосовувати глюкокортикоїди в колишній дозі, якщо вона становить не більше 1 мг / кг на добу. Іншу імуносупресивну терапію (наприклад, азатіоприн, циклоспорин) рекомендують скасувати. Однак при катастрофічному гемолизе, безпосередньо загрожує життю пацієнта, можливо поєднання ритуксимабу з будь-якими іншими методами терапії (надвисокі дози кортикостероїдів, циклофосфамід, високі дози імуноглобуліну в / в). Як правило, зниження темпу гемолізу і початок підвищення рівня гемоглобіну настає з 2-3-го тижня терапії, проте якість відповіді може значно варіювати - від повного припинення гемолізу до його більш-менш повної компенсації. Відповіді вважають хворих, котрі мають потреби в гемотрансфузіях і підвищили рівень Нb не менше ніж на 15 г / л. Приблизно у 25% хворих після досягнення ремісії настає рецидив, як правило, протягом першого року, з великою ймовірністю повторного відповіді на рітуксімаб. Описані випадки, коли хворі з успіхом отримували 3 і навіть 4 курсу ритуксимабу.

Трансфузійна терапія при аутоімунному гемолізі

Показання до трансфузии еритроцитарної маси залежать не від рівня Нb на даний момент, а від клінічної переносимості анемії і від темпів падіння вмісту гемоглобіну. Кожна трансфузія може викликати внутрішньосудинний гемоліз, проте відмова від трансфузии може привести до смерті хворого. Необхідно пам'ятати: чим масивніше трансфузія, тим масивніше гемоліз, тому мета трансфузии при аутоімунної гемолітичної анемії - НЕ нормалізація концентрації гемоглобіну, а підтримку на клінічно достатньому рівні. Мінімальна типування крові для трансфузій при аутоімунної гемолітичної анемії включає:

• визначення АВО-належності;
• визначення повного резус-фенотипу (D, Сс, Її);
• типування за антигенами Келлі і системи Даффі.

Трансфузии еритроцитарної маси при аутоімунних гемолітичних анеміях пов'язані з певними труднощами. По-перше, всі зразки крові однієї групи агглютинируют, відповідно, за класичними канонами, несумісні. По-друге, в клініках неможливо диференціювати аллоантітел, що розвинулися в результаті попередніх гемотрансфузій і здатні викликати важкий внутрішньосудинний гемоліз, від аутоантитіл, що викликають внутрішньоклітинний гемоліз. Саме тому до трансфузиям рекомендують ставитися максимально консервативно. Для профілактики фебрильних негемолітична реакцій рекомендують лейкофільтрацію еритроцитарної маси фільтрами III-IV поколінь або в крайньому випадку її відмивання. Відмивання еритроцитарної маси не послаблює гемолізу і не знижує ризику утворення аллоантітел.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8],