Як лікується ювенільний анкілозуючий спондилоартрит?

Нефармакологические методи ювенільного анкілозуючого спондилоартриту

Особливий акцент в лікуванні ювенільного анкілозуючого спондилоартриту необхідно приділити навчанню хворого раціональному режиму, виробленню правильного функціонального стереотипу, ретельно розробленим комплексу лікувальної гімнастики (ЛФК), спрямованому на обмеження статичних навантажень, підтримання правильної постави, збереження достатнього обсягу рухів в суглобах і хребті. Важливо орієнтувати хворого на виконання щоденних фізичних вправ з метою попередження прогресуючого кифоза. З обережністю потрібно ставитися до використання у хворих на ЮІА, що мають активні (або підгострі) прояви периферичного артриту і / або ентезіта, інтенсивної ФЗТ і, особливо, бальнеологічних процедур, нерідко провокують загострення. Досить широко можна застосовувати магнітолазеротерапії, особливо в лікуванні кокситу, електрофорез з 5% літію хлоридом, гіалуронідазу (лидазу) та інші антифіброзним засобом.

Медикаментозне лікування ювенільного анкілозуючого спондилоартриту

Цілі лікування ювенільного анкілозуючого спондилоартриту:

• придушення запальної та імунологічної активності процесу;
• купірування системних проявів та суглобового синдрому;
• збереження функціональної здатності суглобів;
• запобігання або уповільнення деструкції суглобів, інвалідизації пацієнтів;
• досягнення ремісії;
• підвищення якості життя хворих;
• мінімізація побічних ефектів лікування.

Терапевтична тактика ювенільного анкілозуючого спондилоартриту в основному мало відрізняється від такої при анкілозуючому спондилоартриті у дорослих. Вона залежить, головним чином, від спектра клінічних проявів хвороби на тому чи іншому її етапі.

Нестероїдні протизапальні препарати

НПЗП незамінні в лікуванні ювенільного анкілозуючого спондилоартриту в якості симптоматичних засобів, здатних зменшувати і навіть повністю купірувати прояви болю і запалення в суглобах.

Список НПЗП, дозволених для використання в педіатричній практиці, досить обмежений, особливо це стосується дітей дошкільного віку, для яких переважна більшість НПЗП служать препаратами "off labell".

З огляду на великий спектр побічних реакцій, індукованих НПЗП перевагу необхідно віддавати нового класу нестероїдних сполук, так званих селективних інгібіторів ЦОГ-2. Серед препаратів цього класу тільки німесулід можна застосовувати практично без вікових обмежень, дітям його призначають в дозі 5 мг / кг на добу. Мелоксикам дозволений до застосування тільки у дітей старше 12 років в дозі 0,15-0,25 мг / кг на добу.

Ці засоби менш токсичні відносно шлунково-кишкового тракту і нирок при хорошій протизапальної активності.

Німесулід, крім того, володіючи антигістамінним і антибрадикінінову дією, служить препаратом вибору для пацієнтів з супутніми алергічними захворюваннями і бронхіальну астму, а також його розглядають як найбільш патогенетично обгрунтований препарат, оскільки він є похідним сульфонанілідів, родинного сульфасалазину. У пацієнтів з високою активністю захворювання можливе поступове протягом 2-3 тижнів накопичення протизапального потенціалу селективних ЦОГ-2-інгібіторів, тобто виражений протизапальний ефект препаратів може виникнути не так швидко, як при застосуванні індометацину або високих доз диклофенаку. Однак, після досягнення терапевтичного ефекту протизапальну дію даного засобу практично ідентично ефективності диклофенаку. Слід підкреслити, що у деяких пацієнтів з високоактивним ювенільний анкілозивний спондилоартрит, так само як і у дорослих з анкілозивний спондилоартрит, виникає виборча ефективність індометацину при недостатній відповіді на будь-які інші НПЗП. Ця нечисленні хворі змушені приймати індометацин, незважаючи на саму високу з усіх НПЗП частоту розвитку несприятливих побічних реакцій їм викликаються.

Індометацин призначають дітям з розрахунку 2,5 мг / кг маси на добу. В аналогічному дозуванні (2,5-3 мг / кг) застосовують і диклофенак. З успіхом можна використовувати напроксен в дозі 10-15 мг / кг (на короткий термін для придушення активності - 20 мг / кг) або пироксикам (0,3-0,6 мг / кг у дітей старше 12 років), не забуваючи, однак , про високу гастроентерологічної токсичності останнього. Інші НПЗП при ЮІА, як правило, малоефективні.

Загальні рекомендації по тривалості застосування НПЗП при ЮІА - орієнтація на збереження ознак активності захворювання, в першу чергу, суглобового синдрому. Після купірування ознак активності лікування НПЗП слід продовжити протягом 1,5-2 міс.

Базове протизапальне лікування ювенільного анкілозуючого спондилоартриту

Показання для призначення хвороба-модифікують (базисних) лікарських засобів - стійке збереження активності захворювання з периферійними артритами, ентезітамі, увеитом. Доцільним і патогенетично виправданим слід вважати застосування в якості базисного препарату сульфасалазина з розрахунку 30-50 мг / кг на добу (сумарно не більше 2 г на добу).

З метою попередження серйозних побічних реакцій, можливих у невеликої частини пацієнтів з індивідуальними особливостями метаболізму (повільний тип ацетилювання), повної добової терапевтичної дози досягають поступово, протягом 1,5-3 тижнів, починаючи з 0,25 г / сут під контролем загального самопочуття і аналізу периферичної крові. Слід уникати призначення сульфасалазину у пацієнтів з IgA-нефропатія, оскільки це може погіршити вираженість сечового синдрому.

В останні роки при ювенільному анкилозирующим спондилоартрите в якості базисного препарату почали використовувати метотрексат в дозі 10 мг / м ² на тиждень, а у деяких хворих обгрунтовано застосування комбінації сульфасалазина і метотрексату. Метотрексат призначають всередину або внутрішньом'язово (підшкірно) в фіксований день тижня, причому парентаральний спосіб введення характеризує краща переносимість і більш висока ефективність через кращу біодоступності у порівнянні з пероральним способом застосування. Призначення метотрексату показано у випадках наполегливої клініко-лабораторної активності, резистентної до лікування, особливо в поєднанні з ерозійним артритом дрібних суглобів стоп, рецидивуючим увеитом, а також у пацієнтів з IgA-нефропатія. Для поліпшення переносимості метотрексату використовують також фолієву кислоту. В день його прийому доцільно скасувати НПЗП (особливо диклофенаку) або знизити дозу.

У значної частини хворих на ювенільний анкілозивний спондилоартрит базисне лікування не використовують або через погану переносимості сульфасалазина і неможливості прийому метотрексату (наприклад, при супутніх вогнищах інфекції, частих вірусних захворюваннях, ерозивно гастродуоденіті), або в силу відсутності клінічних показань до призначення базисних засобів. Наш досвід, узгоджується з думкою більшості інших дослідників, свідчить, що препарати базисного дії малоефективні при ізольованому ураженні хребта (так званої, центральної формі ювенільного анкілозуючого спондилоартриту).

Лікування glyukokortikoidami yuvenilynogo ankiloziruyushtego анкілозуючий спондилоартрит

Іноді виникає необхідність призначення і коріткостероідов в дозі 0,2-0,5 мг / кг на добу, як еквівалента високих доз НПЗП. Застосування коріткостероідов виправдано у хворих, що мають тривалий персистирующую високу активність захворювання з вираженими стійкими зрушеннями гуморальних показників імунітету, а також при розвитку таких системних проявів, як IgA-асоційована нефропатія або увеїт за умови, що використання НПЗП в адекватних дозах неефективно. У пацієнтів з переважанням симптомів ураження осьового скелета, особливо при виражених запальних болях і скутості в хребті, зниження дихальної екскурсії ефективне застосування триденної пульс-терапії метилпреднізолоном 15 мг / кг (як разовим курсом, так і програмно, наприклад, щоквартально).

Велике значення має проведення внутрішньосуглобових ін'єкцій, а також введення котрітостероідов в місця найбільш виражених ентезітамі і теносіновіта. Для внутрішньосуглобових ін'єкцій використовують кортикостероїди пролонгованої дії: препарати бетаметазону, триамцинолон, рідше - метіпреднізолон. В Європейських країнах і Північній Америці в педіатричній практиці використовують для внутрішньосуглобових ін'єкцій майже виключно триамцинолона гексацетонід, багаторазово довів свою перевагу перед іншими препаратами в ході контрольованих досліджень.

Лікування антіцітокіновую лікарськими засобами ювенільного анкілозуючого спондилоартриту

Постійно триває пошук ефективних засобів патогенетичного лікування ревматичних захворювань привів до впровадження в останні роки в клінічну практику препаратів антіцітокіновую дії, в першу чергу, блокаторів фактора некрозу пухлин (TNF-a). Инфликсимаб, що представляє собою моноклональні антитіла до TNF-a, і етанерсептом (розчинні рецептора TNF-a). Їх з успіхом почали застосовувати при найбільш важких варіантах серонегативного спондилоартрит у дорослих, препарати досить ефективні при високоактивних перебігу спондилоартрита у дітей. Можливість активного використання даних препаратів обмежена віковими рамками, так як вони не зареєстровані до застосування у дітей і можуть бути призначені тільки при особливих клінічних ситуаціях для подолання медикаментозної рефрактерности при відсутності протипоказань (осередки хронічної інфекції, тубінфікування, ризик новоутворень та ін.). Багаторічний досвід застосування инфликсимаба при спондилоартрити у дорослих показав можливість стійкого зниження активності захворювання і поліпшення прогнозу. Инфликсимаб вводять в середній дозі 5 мг / кг внутрішньовенно крапельно з інтервалами 2 тижнів, 4 тижні (між другою і третьою инфузиями) і далі кожні 8 тижнів. Протипоказання до застосування инфликсимаба - несанірованнимі інфекційні осередки, особливо туберкульозна інфекція.

Використання раціональних схем лікування хворих на ювенільний анкілозивний спондилоартрит, своєчасна його корекція при неефективності або появі нових симптомів дозволяє досягти контролю активності патологічного процесу у переважної більшості хворих і значно поліпшити прогноз.

Оцінка ефективності лікування ювенільного анкілозуючого спондилоартриту

У клінічній практиці критерії ефективності лікування - зменшення частоти і вираженості рецидивів периферичного артриту і ентезіта, зниження лабораторної активності, поліпшення функціональної здатності, досягнуті в результаті використання лікарських засобів. Ефект від використання НПЗП, кортикостероїдів (пероральних і внутрішньосуглобових), а також біологічних агентів настає в короткі терміни - як правило, протягом перших кількох діб. Навпаки, хвороба-модифікуючий вплив базисних лікарських засобів є правомочним очікувати не раніше ніж через 2-3 міс прийому з поступовим наростанням ефективності в міру накопичення лікарського засобу в процесі тривалого застосування.

У наукових дослідженнях і клінічних випробуваннях використовують спеціальні методики оцінки ефективності лікування. При АС у дорослих застосовують комбінований індекс BASDAI (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index), що оцінює на підставі анкетування хворого з використанням 100-міліметрової візуальної аналогової шкали BASDAI п'ять клінічних показників: біль у хребті, біль в суглобах, тривалість і вираженість болю в хребті, стомлюваність, ступінь неприємних відчуттів, що виникають при пальпації будь-яких областей. Індекс BASDAI не використовують в оцінці ефективності лікування у дітей через відсутність валідації, а також спеціальних версій опитувальників. У педіатричній практиці при ЮІА для цього можна застосовувати методику, розроблену в останні роки для ЮРА / ЮІА. Згідно з цією методикою оцінюють шість показників:

• число «активних» суглобів (враховують 75 суглобів);
• кількість суглобів з обмеженням функції (враховують 75 суглобів);
• ШОЕ і / або С-реактивний білок;
• загальна оцінка активності хвороби на думку лікаря (ВАШ);
• оцінка загального самопочуття на думку пацієнта або його батьків (ВАШ);
• оцінка функціональної здатності за допомогою Опитувальника Childhood Health Assesment Quesionnare (CHAQ).

Динаміка перерахованих показників в процесі лікування дає підставу судити про ступінь ефективності: 30% поліпшення показників дозволяє вважати ефект помірно позитивним, 50% - хорошим; 70% - дуже хорошим.

Ускладнення і побічні ефекти лікування ювенільного анкілозуючого спондилоартриту

Спеюр побічних ефектів медикаментозного лікування різний і залежить від фармакологічної групи, а також конкретного використовуваного лікарського засобу.

До спектру побічних ефектів НПЗП відносять такі, розташовані в порядку пріоритетності:

• гастропатии у вигляді диспепсії і / або розвитку НПЗП-індукованого пошкодження слизової оболонки верхніх відділів шлунково-кишкового тракту, найбільш характерні для індометацину, ацетилсаліцилової кислоти, піроксикаму, диклофенаку;
• гепатотоксичность, яка можлива при використанні будь-яких НПЗП, частіше диклофенаку;
• нефротоксичність, зустрічається при використанні будь-яких НПЗП, в тому числі селективних інгібіторів ЦОГ-2;
• мієлотоксичність, характерна для фенилбутазона, індометацину;
• несприятливі реакції з боку центральної нервової системи, що спостерігаються при використанні асцетілсаліціловой кислоти, індометацину, іноді - ібупрофену;
• посилення хондродеструкціі, характерне для індометацину.

Найбільш важливі побічні ефекти сульфасалазину і метотрексату - потенційна гепатотоксичность, а також характерні для всієї групи антиметаболітів Ідіосінкразіческім побічні ефекти, які залежать від індивідуальних особливостей конкретного пацієнта. При використанні метотрексату виникають диспепсичні реакції, частота яких зростає в міру збільшення тривалості прийому препарату.

Застосування біологічних агентів, особливо сучасних блокаторів TNF-a пов'язане з високим ризиком розвитку опортуністичних інфекцій, а також гіпотетичним ризиком збільшення частоти новоутворень.

Попередити розвиток ускладнень і значної частини несприятливих реакцій допомагає суворе дотримання рекомендацій за показаннями і дозам лікарських засобів, а також моніторування побічних ефектів.

Помилки і необгрунтовані призначення

Найбільш поширені помилки лікування ювенільного анкілозуючого спондилоартриту стосуються необґрунтованого призначення глюкокортикостероїдів з розвитком екзогенного гіперкортицизму (найчастіше в тих ситуаціях, коли діагноз помилково трактують як ювенільний ревматоїдний артрит). Іноді необгрунтовано застосовують базисні препарати в разі гіпердіагностики спондилоартрита у пацієнтів з периферичним артритом і патологією хребта неревматической природи. Ізольоване ураження осьового скелета при достовірному ювенильном анкилозирующем спондилоартрите теж не є достатньою підставою для базисного лікування, оскільки основною точкою докладання патогенетичного дії цих лікарських засобів служить периферичний артрит і ентезіт. Серйозні наслідки може викликати застосування активної фізіотерапії та бальнеолікування у пацієнтів з «активним» периферичних суглобовим синдромом і ентезітамі. Недооцінка супутніх основному захворюванню інфекцій до призначення імуносупресивної лікування метотрексатом і біологічних агентів чревата потенційно небезпечними ускладненнями.

Хірургічні методи лікування ювенільного анкілозуючого спондилоартриту

За загальноприйнятою думкою ювенільне початок спондилоартрита обумовлює несприятливий прогноз щодо деструктивного ураження суглобів, особливо тазостегнових. У зв'язку з цим у 20-25% хворих на ювенільний анкілозивний спондилоартрит в дорослому віці виникає необхідність у виконанні ендопротезування великих суглобів.

У пацієнтів дитячого віку, що мають фіксовані контрактури кульшових суглобів, можуть бути з успіхом застосовані малотравматичні хірургічні методи лікування - міоаддуктофасціотомія, використання дистракційної системи, що дозволяє поліпшити функцію і відсунути терміни виконань ендопротезування.

Прогноз

Прогноз для життя і тривалого збереження функціональної здатності в цілому сприятливий. При великий давності ювенільного анкілозуючого спондилоартриту, як правило, вже в дорослому віці причиною розвитку інвалідизації може бути деструкція тазостегнових суглобів, що вимагає ендопротезування, або анкилозирование міжхребцевих суглобів шийного відділу хребта. Ураження очей рідко має несприятливий перебіг; аортит погіршує прогноз і може бути причиною летального результату, що виникає вкрай рідко. На летальність при ювенільному анкілозуючому спондилоартриті впливає амілоїдоз, в зв'язку з цим особливої важливості набуває своєчасне і адекватне лікування активного запального процесу.

Можливі шляхи еволюції ювенільного анкілозуючого спондилоартриту і його прогноз необхідно враховувати педіатра-ревматолога при професійної орієнтації та соціальної реабілітації підлітків. З пацієнтами старшого віку і їх батьками доцільно обговорити проблему генетичної основи захворювання, як фактора ризику для майбутнього потомства. За літературними даними ризик, що НLА-В27-гетерозиготний батько передасть захворювання синові, становить не більше 5%, а дочки - ще менше. Систематичне тривалий медичний нагляд з контролем лабораторних показників і своєчасної корекцією лікування дозволяє значно зменшити ризик ускладнень ювенільного анкілозуючого спондилоартриту і поліпшити прогноз.

[1], [2], [3]