Діагностика інфекцій сечовивідних шляхів

При обстеженні дітей з передбачуваною інфекцією сечовивідних шляхів перевагу віддають малоінвазивним методам, що володіє високою чутливістю. Складність постановки діагнозу інфекції сечовивідних шляхів, перш за все, відзначають у дітей раннього віку (новонароджених і перших 2 років життя) і на це існує кілька причин.

• Ознаки інфекції сечовивідних шляхів у дітей раннього віку неспецифічні, інфекція сечовивідних шляхів без лихоманки може бути пропущена або виявлена випадково; у новонароджених інфекція сечовивідних шляхів може асоціюватися з бактеріємією, менінгітом.
• Ідеально чиста сеча у новонароджених і дітей раннього віку може бути отримана тільки інвазивними методами: трансуретральной катетеризацією сечового міхура або надлобковій пункції сечового міхура з подальшою аспірацією зразка сечі.

Діагностична цінність симптомів і методів обстеження

Лихоманка

Численними дослідженнями показано, що серед причин гострої лихоманки у дітей від 3 років до 20% займають пневмонія, бактеріємія, менінгіт і інфекція сечовивідних шляхів. Особливу увагу слід приділяти дітям з лихоманкою до 39 ° С і вище. R. Bachur і М.В. Harper (2001), обстежуючи 37 450 дітей перших 2 років життя з лихоманкою, виявили бактериурию у 30% пацієнтів, при цьому частота хибнопозитивних результатів не перевищувала 1: 250. Лихоманка - клінічний ознака залучення паренхіми нирки, тобто розвитку пієлонефриту.

Необхідно припускати інфекцію сечовивідних шляхів у кожної дитини з незрозумілих нездужанням і досліджувати сечу у всіх дітей з лихоманкою.

Бактериурия

Діагностика інфекції сечовивідних шляхів повинна бути заснована на виділенні культури з спеціально зібраній сечі. Ідеальний метод - аспіраційна пункція сечового міхура. Виявлення бактеріального росту з сечі, отриманої шляхом пункції, в 100% випадків підтверджує інфекцію сечовивідних шляхів (даний метод володіє 100% чутливістю і специфічністю). Однак аспирационная пункція вимагає добре навченого персоналу, досить неприємна для дитини і не може використовуватися багаторазово.

Доведено, що для виділення бактерій сеча повинна бути зібрана при вільному сечовипусканні в чисту ємність після ретельного туалету промежини. Відсутність зростання культури з сечі, отриманої при вільному сечовипусканні, однозначно виключає діагноз інфекції сечовивідних шляхів. Ramage et al. (1999) показали, що при ретельному очищенні промежини дитини чутливість дослідження проб сечі, отриманої при вільному сечовипусканні, досягає 88,9%, специфічність - 95%. Недолік методу вільного сечовипускання - високий ризик контамінації, особливо у дітей перших місяців життя. Необхідно пам'ятати, що типові контаминанти - незолотістий стафілокок, зеленящий стрептокок, мікрококи, коринебактерії і лактобацили.

Діагностичні критерії бактеріурії при пієлонефриті

Діагностично значимої слід вважати бактериурию:

• 100 000 і більше мікробних тіл / мл (колонієутворюючих одиниць / мл) в сечі, зібраної в стерильну ємність при вільному сечовипусканні;
• 10 000 і більше мікробних тіл / мл сечі, зібраної за допомогою катетера; Heldrich F. Et al. (2001) вважають діагностично значущим щонайменше 1000 колонієутворюючих одиниць / мл сечі, отриманої при катетеризації сечового міхура;
• будь-яке число колоній в 1 мл сечі, отриманої при надлобковій пункції сечового міхура;
• для дітей першого року життя, які не отримували антибіотики, при дослідженні сечі, зібраної при вільному сечовипусканні, діагностично значима бактеріурія: 50 000 мікробних тіл / мл сечі Е. Coli 10 000 мікробних тіл Proteus vulgaris, Pseudomonas aeruginosae.

Аналіз сечі

Діагностика бактеріального запалення в органах сечостатевої системи у дітей може бути проведена за допомогою скринінг-тестів (тест-смужок), що визначають в сечі естерази лейкоцитів і нітрит. Відсутність естерази і нітриту одночасно дозволяє виключити бактеріальну інфекцію сечостатевої системи.

Чутливість і специфічність скринінг-тестів при інфекціях сечової системи (Stephen M. Downs, 1999)

Скрініга-тест	Чутливість	Специфічність
Естераза лейкоцитів	+++ (до 94%)	++ (63-92%)
Нітрит	+ (16-82%)	+++ (90-100%)
Визначення бактеріурії (dipslide)	++ (до 87%)	+++ (до 98%)
Протеїнурія	+++	-
Гематурія	+++	-

Мікроскопія сечі

Правильний збір сечі і ретельне проведення мікроскопії (підрахунок лейкоцитів) може мати чутливість до 100% і специфічність - до 97%. Показники залежать від кваліфікації персоналу, часу дослідження зразка сечі. Встановлено, що тригодинна затримка дослідження сечі після її збору знижує якість результатів більш ніж на 35%. Якщо неможливо досліджувати сечу протягом найближчої години, зразки сечі повинні зберігатися в холодильнику!

Більшість педіатрів-нефрологів вважають, що для виявлення лейкоцитурії досить проведення загального аналізу сечі з підрахунком кількості лейкоцитів в полі зору.

Критерії лейкоцитурии: в загальному аналізі сечі лейкоцитів не менше 5 в поле зору. У сумнівних випадках доцільно дослідження сечі по Нечипоренко (в нормі кількість лейкоцитів становить 2000 / мл сечі або 2х10 ⁶ / л сечі).

Інструментальні методи діагностики

Ультразвукове дослідження органів сечової системи

УЗА відносять до неінвазивним і безпечним методам інструментального обстеження у дітей з інфекцією сечовивідних шляхів. Проведення УЗД можливо в будь-який зручний для хворого і лікаря час. Використання кольорової металургії та імпульсної доплерографії розширило діагностичну значимість ультразвукового методу дослідження, який дозволяє виявити гідронефроз, дилатацію мисок і дистального відділу сечоводів, гіпертрофію стінок сечового міхура, сечокам'яну хворобу, ознаки гострого ренального запалення і зморщування нирки.

Cistureteography

Проведення цістоуретерографіі показано всім дітям молодше 2 років з інфекцією сечовивідних шляхів. Необхідність такого жорсткого підходу обумовлена високою частотою міхурово-сечовідного рефлюксу (ПМР), який виявляють у 50% дітей першого року життя з інфекцією сечовивідних шляхів. Діти з високим ступенем рефлюксу (IV і V) в 4-6 разів частіше мають сморщивание нирки, ніж діти з низьким ступенем ПМР (I, II, III), і в 8-10 разів частіше, ніж діти без ПМР. Чим раніше виявлено ПМР, тим більша ймовірність правильного вибору лікування і профілактики рецидивів інфекції сечовивідних шляхів. Оптимально проведення цистографії не тільки при тугому наповненні сечового міхура, а й під час мікціі.

Сцинтиграфія (реологія)

Статична нефросцінтіграфія з Technetium-99m-dimercaptosuccinic acid (DMSA) дозволяє виявити ступінь і поширеність порушень в нирковій паренхімі при пієлонефриті, ступінь сморщивания нирки. В даний час реносцинтиграфія вважають найбільш точним методом виявлення сморщивания нирки у дітей.

Частота змін в паренхімі при DMSA у дітей з інфекцією сечовивідних шляхів і рефлюксом

Умови проведення дослідження	Результати дослідження з DMSA,%
	Нормальні	Сумнівні	Патологічні
ІМС (Ajdinovic В. Et al., 2006)	51	11	38
ІМС (Clarke SE et al., 1996)	50	13,7	36,5
ІМС без ПМР (Ajdinovic B. Et al., 2006)	72	13	15
ІМС + ПМР (Ajdinovic B. Et al., 2006)	37	10	53

Чутливість реносцинтіграфія досягає 84%, специфічність - 92%. На особливу увагу заслуговують діти молодше 4 років з маніфестним перебігом інфекції сечовивідних шляхів, лихоманкою і симптомами інтоксикації (блювотою, зниженням апетиту або анорексією). Серед пацієнтів з сморщиванием нирки понад 50% мають множинні ділянки ушкодження паренхіми.

Статична реносцинтіграфія обмежується визначенням дефектів паренхіми. Динамічна реносцинтіграфія з технецием дає можливість визначити характер ниркової гемодинаміки, порушення секреторної і екскреторної функцій нирок, виключити обструкцію сечовивідних шляхів.

Екскреторна урографія

Протягом тривалого часу екскреторна (в) урографія була єдиним методом діагностики аномалій сечостатевої системи. Однак УЗД дозволило виявити багато аномалії більш безпечно і менш инвазивно. Внаслідок цього свідчення для проведення екскреторної урографії обмежені. В даний час для екскреторної урографії використовують іогексолу або Йодиксанол, які не мають шкідливого впливу на функції нирок.

Цистоскопія

Цистоскопію відносять до методів інструментального обстеження дітей з інфекцією сечовивідних шляхів для діагностики циститу, уретриту, аномалій сечового міхура і сечовипускального каналу.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]