Патогенез гострої ниркової недостатності

Гостра ниркова недостатність розвивається за період від кількох годин до кількох днів у відповідь на різні пошкодження проявляється азотемией, олігоануріей, порушенням кислотно-лужної рівноваги та електролітного балансу. Виникає при раптовому, потенційно оборотне зниження СКФ.

Нормальні показники швидкості клубочкової фільтрації і показники максимальної осмоляльности сечі

Показники	Новонароджені	1-2 тижні життя	6-12 міс життя	1-3 роки	Дорослі
СКФ, мл / хв на 1,73 м 2	2б, 2 ± 2	54,8 ± 8	77 ± 14	96 ± 22	118 ± 18
Максимальна осмоляльность сечі, мосмоль / кг Н 2 0	543 + 50	619 ± 81	864 ± 148	750 ± 1330	825 ± +1285

Залишається спірним, з якого рівня зниження СКФ на 50% і більше, що зберігається принаймні протягом 24 год, свідчить про виникнення гострої ниркової недостатності. Це супроводжується підвищенням концентрації креатиніну в плазмі крові більш 0,11 ммоль / л у новонароджених і пропорційно вище у дітей більш старшого віку. Додатковий діагностична ознака - олігурія. Провідні патофізіологічні ланки в розвитку симптомів гострої ниркової недостатності - водно-електролітні порушення, метаболічний ацидоз, накопичення вуглекислоти, посилення вентиляції, ураження легень і патологічне дихання.

Синдром гострої ниркової недостатності рідко буває ізольованим, частіше він розвивається в складі поліорганної недостатності. Особливість перебігу даного синдрому - його циклічність з можливістю повного відновлення порушених ниркових функцій. Проте летальність при гострій нирковій недостатності становить 10-75%. Широкий розкид виживання пов'язаний з різним характером захворювань, що обумовлюють розвиток гострої ниркової недостатності.

У неонатальному періоді ризик розвитку гострої ниркової недостатності підвищений через незрілість нирок. Головна відмінна риса у доношеної новонародженого - низька СКФ і мінімальний нирковий кровообіг. У новонароджених також вельми обмежена фізіологічна здатність нирок як до концентрування, так і до розведення сечі, отже, можливості регуляції порушень гемостазу мінімальні. При цьому функціонують нефрони у них знаходяться в юкстамедуллярной шарі і відносно добре захищені від гіпоксії. Саме тому минуща ішемія нирок у новонароджених виникає досить часто (при несприятливому перебігу пологів, розвитку асфіксії), але рідко призводить до істинного кортикальному некрозу. Фактично нирки реагують на зміну гемодинаміки і гіпоксію тільки зниженням швидкості фільтрації. Після нормалізації гемодинаміки і ліквідації пошкоджуючого агента зникають і порушення функцій нирок.

При зниженні ниркової перфузії або судинного об'єму підвищується реабсорбція розчинених речовин, в тому числі і сечовини. У фізіологічних умовах 30% профільтрованої в клубочках сечовини реабсорбується. Цей відсоток зростає при зниженні ниркової перфузії. Оскільки креатинін НЕ реабсорбируется, підвищення зворотного всмоктування сечовини призводить до збільшення співвідношення «сечовина / креатинін» в крові. Даний стан часто визначають як преренальную азотемию.

У ряді випадків прогресування порушень загальної гемодинаміки і циркуляції крові, різке збіднення ниркового кровотоку викликають ниркову аферентних вазоконстрикцію з перерозподілом ренального кровотоку. При важкій ішемії коркового шару нирки СКФ падає до критичних величин, практично до нуля, з подальшим ішемічним некрозом епітелію звивистих канальців нирок. Основний клінічний ознака гострого тубулярного некрозу - розвиток олигоанурии.

Синдром гострої ниркової недостатності може бути обумовлений запаленням в паренхімі і інтерстиції нирок (гломерулонефрит або тубулоінтерстіціальний нефрит). Поряд з ішемією паренхіматозних ураження нирок сприяє ендогенна інтоксикація (мікробні токсини, прозапальні медіатори, біологічно активні речовини, вільні радикали кисню та ін.), Які впливають на систему згортання крові.

У хворих з чисто нефротичним синдромом гострої ниркової недостатності може бути пов'язана з набряком інтерстиціальної тканини, підвищенням гідростатичного тиску в проксимальних канальцях і боуменовой капсулі і, відповідно, зі зниженням фільтраційного тиску і величини СКФ. Гемодіаліз з масивної ультрафильтрацией або введення альбуміну, що скасовує інтерстиціальний набряк, здатні відновити функції нирок.

У ряді випадків анурія при гломерулярном ураженні нирок може бути наслідком обтурації канальців білковими масами або кров'яними згустками, наприклад, у хворих IgA-нефропатія з епізодами макрогематурії.

Зниження СКФ може бути обумовлено процесами економікою, що швидко проліферації в клубочках із здавленням капілярних петель і / або тубулоінтерстіціальний змінами, а також вивільненням вазоактивних речовин і цитокінів з моноцитів та інших клітин, що служить прямим показанням для проведення плазмаферезу.

При септичних станах патогенетичне ланка - важкий анаеробний бактеріальний шок і пов'язаний з ним гемоліз.

Незважаючи на різноманіття етіологічних факторів органічної гострої ниркової недостатності, її патогенез складається з наступних основних патологічних процесів:

• ниркової вазоконстрикції, що викликає тканинну ішемію;
• зниження проникності гломерулярних капілярів, що приводить до падіння СКФ;
• обструкції канальців клітинним детритом;
• трансепітеліальном зворотного потоку фільтрату в околоканальцевой простір.

Гемодинамический фактор відіграє домінуючу роль в патогенезі синдрому. Його описує відомий феномен (тубулогломерулярная зворотний зв'язок), суть якого - пошкодження епітеліальних клітин проксимальних канальців внаслідок впливу будь-яких чинників, що приводить до зниження реабсорбції солей і води в початковій частині нефрона. Підвищене надходження іонів Na ⁺ і води в дистальні відділи нефрона служить стимулом для звільнення юкстагломерулярним апаратом вазоактивних речовин (реніну). Ренін викликає і підтримує спазм призводять артеріол з перерозподілом ниркового кровотоку, запустеванием артеріол і зменшенням СКФ. Все це призводить до зменшення екскреції солей і води. Сигнал зворотного зв'язку, що подається канальцами для зниження потоку крові і СКФ в умовах надлишкової екскреції розчинів, називають тубулогломерулярной зворотним зв'язком. У фізіологічних умовах він забезпечує механізм безпеки для обмеження СКФ при перевантаженні функціональної здатності канальців. Однак при гострому нирковому пошкодженні активація цього механізму ще більше знижує нирковий кровообіг, обмежуючи доставку поживних речовин, посилюючи ушкодження канальців.

У олігоануріческой стадію гострої ниркової недостатності гемодинамический фактор не грає домінуючу роль. Коли нирковий пошкодження вже відбулося, спроби підвищити ренальний кровотік не дають істотного підвищення СКФ і не покращують перебіг гострої ниркової недостатності.

Внаслідок значного пошкодження реабсорбційну здатності нефронів, зміни нормального кортікомедуллярного осмотичного градієнта в умовах зниження швидкості фільтрації відбувається збільшення фракційної або абсолютної екскреції води. Всі вищевикладені механізми і пояснюють розвиток поліуріческой стадії гострої ниркової недостатності.

У стадію відновлення роль гемодинамического фактора знову виступає на перший план. Підвищення ниркового кровотоку паралельно підвищує СКФ і підсилює діурез. Тривалість відновлювальної стадії визначається залишковою масою діючих нефронів. Швидкість відновлення нирок знаходиться в прямій залежності від ниркового кровотоку у фазі відновлення.

Патологічні зміни при гострій нирковій недостатності в більшості випадків обмежені різним ступенем дистрофічних змін нефрона. Своєчасне використання на сучасному етапі консервативних методів детоксикації, замісної ниркової терапії дозволяє трактувати синдром гострої ниркової недостатності як оборотний стан.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9],