Як лікується нейробластома?

В даний час програмне лікування нейробластоми проводять відповідно до групи ризику. До незалежним факторів ризику відносять вік пацієнта старше одного року і наявність ампліфікації N МКС гена. Багато дослідницькі групи вводять різні додаткові фактори ризику.

Ефективність лікування оцінюють за критеріями відповіді на лікування:

• повна ремісія (CR) - пухлина не визначається;
• дуже хороша часткова ремісія (VGPR) - зменшення обсягу пухлини на 90-99%;
• часткова ремісія (PR) - зменшення обсягу пухлини більш ніж на 50%;
• змішана ремісія (MR) - немає нових вогнищ, зменшення старих вогнищ більш ніж на 50%, збільшення деяких осередків не більше ніж на 25%;
• немає ремісії (NR) - зменшення вогнищ менш ніж на 50%, збільшення деяких осередків не більше ніж на 25%;
• прогресія (PROG) - нові вогнища або збільшення старих більш ніж на 25% або ураження кісткового мозку de novo.

Лікування нейробластоми має бути комплексним. Хірургічне видалення пухлини засноване на принципі можливо більш повного видалення в межах здорових тканин. Перешкодою для дотримання цього принципу може бути розташування пухлини в важкодоступних областях. Результати більшості досліджень показують, що повне видалення первинної пухлини покращує виживаність.

Тактика лікування залежить від стадії процесу і групи ризику.

При I-II стадії виділяють групу «спостереження», для якої не передбачено проведення хіміотерапії. У цю групу входять пацієнти молодше року без ампліфікації N МКС-гена і без жизнеугрожающих симптомів (важкий загальний стан, виражена дихальна, ниркова недостатність і ін.). Деякі дослідники включають в цю групу також дітей старше року з нейробластомою 1-IIа стадії без ампліфікації N MYC-гена і без жизнеугрожающих симптомів.

Частота лікування пацієнтів групи низького ризику перевищує 90%. До цієї групи більшість дослідників відносять I-II стадію захворювання при відсутності ампліфікації N МКС і стадію IVS при наявності сприятливих біологічних факторів (сприятливий гістологічний тип, гіперплоідность і відсутність ампліфікації N МКС-гена ). У I стадії лікування обмежується хірургічним видаленням пухлини і наглядом. При збереженні залишкової пухлини проводять хіміотерапію. Наявність важких жизнеугрожающих ускладнень - показання до проведення хіміотерапії. Найбільш широко використовують карбоплатин, циклофосфамід, доксорубіцин і етопозид. При відсутності ефекту можливе застосування променевої терапії. Ведення IVS стадії в ряді випадків (відсутність важких ускладнень і професії пухлини) обмежується тільки спостереженням. У дослідженні, що включало 80 дітей з IVS стадією нейробластоми. Виживаність при використанні даної тактики склала 100%; при розвитку симптомів проведення нізкодозних хіміотерапії дозволило домогтися виживання в 81% випадків. За даними ряду досліджень, резекція пухлини в цих випадках не призводить до підвищення виживаності.

До середньої групи ризику відносять пацієнтів молодше року з нейробластомою III-IV стадії і відсутністю NMyC-ампліфікації, а також пацієнтів старше року з нейробластомою стадії III, відсутністю N МКС-ампліфікації і сприятливим гістологічнимваріантом пухлини. Лікування пацієнтів середньої групи ризику можливо в 70% випадків. При цьому найбільш високі показники лікування спостерігають у дітей молодше року. Хіміотерапія включає ті ж препарати, що і для групи низького ризику, але її тривалість і кумулятивні дози цитостатиків збільшуються.

Найбільш складне завдання - лікування пацієнтів групи високого ризику, до якої відносять випадки з NМ УС-ампліфікацією і / або несприятливих гістологічним варіантом пухлини і IV стадією у дітей старше року. Виживання в цій групі низька і становить 10-40%. Навіть при агресивній тактиці лікування нерідко спостерігається розвиток рецидивів.

Стандартний підхід - використання високодозних режимів хіміотерапії з включенням циклофосфамида, іфосфаміду, цисплатину, карбоплатину, вінкристину, доксорубіцину, дакарбазіна і етопозиду. Місце розташування первинної пухлини підлягає подальшому опроміненню. 

Певну роль в поліпшенні результатів лікування грає аутологічної трансплантація гемопоетичних стовбурових клітин. У великому рандомізованому дослідженні в групі дітей, які отримали високодозової хіміотерапію з аутологічної пересадкою очищених гемопоетичних стовбурових клітин, 3-річна безподієвості виживаність склала 34% (у групі дітей, які отримували тільки консолідуючу хіміотерапію, - лише 18%). В цьому ж дослідженні було показано перевагу застосування изотретиноина (13-цис-ретиноєва кислота) протягом 6 місяців після закінчення хіміотерапії. Безподієвості виживання протягом 3 років при використанні диференціює терапії даним препаратом виявилася значно вище.

В даний час досліджуються нові терапевтичні підходи до лікування нейробластоми високого ризику. Певні успіхи досягнуті при використанні моноклональних антитіл до антигенів нейробластомних клітин. Накопичено досвід використання химерних імуноглобулінів до гангліозид 2, експрессіруемим на клітинах нейробластоми. Після зв'язування антитіла на пухлинної клітці в результаті активації комплементу або антителозависимой цитотоксичности відбувається її лізис. Метод використовують у пацієнтів групи високого ризику в якості ад'ювантної терапії при наявності пухлини мінімального обсягу. Спрямована радіотерапія йобенгуаном (I ¹³¹ ) виявилася успішною у ряду пацієнтів із залишковою пухлиною. На стадії клінічних випробувань знаходяться нові методи трансплантації гемопоетичних стовбурових клітин (мієлоаблативну режими з йобенгуаном-1 ¹³¹, тандемна трансплантація і ін.).

Променева терапія

Результати проведених досліджень не показали переваг щодо виживання пацієнтів з нейробластомою, які отримували радіотерапію. В даний час опромінення застосовують при наявності залишкової пухлини після проведення хіміотерапії або з паліативної метою. Доза опромінення становить 36-40 Гр. У дітей молодшого віку слід ретельно розраховувати максимально допустиму променеве навантаження на різні органи і тканини і можливі негативні наслідки на зростаючий організм.

Нейробластома - одна з найбільш своєрідних пухлин людини, здатна і до самостійної регресії, і до бурхливого зростання. Прогноз при цьому захворюванні залежить від віку пацієнта і ряду біологічних ознак. Найбільш актуальні в даний час відносно нейробластоми наступні проблеми:

• доцільність проведення масового скринінгу;
• визначення групи дітей, котрі мають потреби в терапії (група спостереження);
• лікування рецидивів і рефрактерних форм пухлини;
• пошук лікарських засобів цілеспрямованого впливу на клітини нейробластоми;
• можливість протипухлинної вакцинації.

Вирішення цих питань може докорінно змінити прогноз одного з найбільш частих злоякісних захворювань у дітей.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]