Як лікується алергічний риніт?

Цілі лікування алергічного риніту

Основна мета - полегшення симптомів хвороби. Комплекс терапевтичних заходів включає елімінацію алергенів, лікарське лікування, специфічну імунотерапію і навчання пацієнтів.

Показання до госпіталізації

Лікування алергічного риніту проводять в амбулаторних умовах.

Елімінація алергенів

Лікування алергічного риніту починають з виявлення можливих причинно-значущих алергенів, після елімінації яких в більшості випадків симптоми риніту зменшуються.

Основні групи алергенів, що викликають алергічний риніт

• Пилкові алергени (пилок дерев, злакових і бур'янів). У сезон цвітіння для елімінації алергенів рекомендують тримати зачиненими вікна та двері в приміщенні і автомобілі, використовувати системи кондиціонування повітря в приміщенні, обмежити час перебування на вулиці. Після прогулянки бажано прийняти душ або ванну для видалення пилку з тіла і попередження забруднення білизни.
• Спори цвілевих грибів. При алергії на суперечки цвілевих грибів рекомендують часто прибирати приміщення, в яких можливе зростання цвілі, ретельно очищати зволожувачі повітря, витяжки для видалення пара, застосовувати фунгіциди, підтримувати відносну вологість в приміщенні менше 40%.
• Кліщі домашнього пилу, комахи (таргани, міль і блохи). У найбільшої концентрації алергени кліщів домашнього пилу виявляють в килимах, матрацах, подушках, м'яких меблів, одягу (переважно в дитячій), м'яких іграшках. Екскременти кліщів - основний алерген в складі домашнього пилу. Елімінаційних заходи:
  • килимові покриття замінюють на легко миються, перевагу віддають дерев'яної і шкіряних меблів;
  • постіль перуть у гарячій воді (не менше 60 ° С) не рідше 1 разу на тиждень;
  • використовують спеціальні протівоклещевие постіль, чохли на матрацах, що не пропускають алерген (це сприяє зменшенню концентрації кліщів домашнього пилу, але не призводить до значного зниження симптомів алергічного риніту);
  • відносну вологість в квартирі підтримують на рівні не вище 40%;
  • використовують пилосос зі вбудованим НЕРА-фільтром і мішками з товстими стінками (використання очищувачів повітря неефективно для видалення кліщових алергенів);
  • для знищення кліщів застосовують спеціальні хімічні препарати - акарициди (наприклад, для килимових покриттів - розчин, що містить Бензилбензоат, для м'яких меблів - 3% розчин танніновой кислоти; акарициди ефективні при регулярному застосуванні);
  • для видалення тарганів рекомендують обробку інсектицидами спеціально навченим персоналом.
• Алергени тварин. Елімінаційних заходи:
  • позбавлення від домашніх тварин;
  • виняток знаходження тварини в спальні дитини (при неможливості видалення);
  • щотижневе купання тваринного (сприяє зменшенню кількості алергенів, але користь від цього заходу сумнівна);
  • використання НЕРА-фільтрів (зменшує кількість алергенів в приміщенні. Але менш ефективно, ніж видалення тваринного).

Звичайно, специфічна десенсибілізація - це прекрасно, але потрібно не менше 30 ін'єкцій, а що робити, якщо є поліаллергія. Курс триває 4 міс. На відміну від бронхіальної астми при алергічного риніту у дітей навіть прискорена специфічна імунотерапія по Зізельсону (36 днів) теж навряд чи виправдана. Останнім часом отримує популярність місцева імунотерапія, яка проводиться стандартизованими алергенами домашнього пилу, зернових культур, трав і починається перед піком сезону з періодичністю 3 рази на тиждень протягом трьох місяців шляхом внутріносових инсуфляций.

Клінічного поліпшення слід очікувати через тривалий час (тижні) після елімінації алергенів.

Харчові алергени можуть викликати ринорею у дітей раннього віку.

Медикаментозне лікування алергічного риніту

Якщо елімінація алергенів не приводить до зменшення вираженості симптоматики, починають лікарське лікування.

Протизапальні препарати

Місцеві (інтраназальні) глюкокортикоїди - препарати вибору в лікуванні алергічного риніту; вони ефективно зменшують вираженість таких симптомів, як свербіж, чхання, ринорея і закладеність носа. Дані засоби завдяки протизапальній ефекту більш ефективні, ніж інтраназальні кромони і системні антигістамінні препарати. Клінічне початок дії інтраназальних кортикостероїдів доводиться на 2-3-ю добу лікування, максимальний ефект виникає до 2-3-му тижні і зберігається протягом усього курсу лікування. Для досягнення контролю захворювання рекомендують їх регулярне і тривале застосування. Сучасні інтраназальні глюкокортикостероїди, такі, як мометазон і флутиказон, переважні для застосування в педіатричній практиці. Вони адекватно контролюють симптоми алергічного риніту і мають добру переносимість. До переваг цих препаратів відносять можливість їх застосування 1 раз на добу і мінімальну системну абсорбцію (<0,1 і 2% відповідно). Побічні ефекти виникають в 5-10% випадків, серед місцевих ефектів найбільш поширені чхання, печіння, подразнення слизової оболонки носової порожнини, які зазвичай виражені мінімально і не вимагають відміни препарату. У рідкісних випадках при неправильному застосуванні інтраназальних кортикостероїдів (розпиленні на область перегородки носа) можлива перфорація носової перегородки. У численних дослідженнях у дітей показано, що застосування сучасних інтраназальних кортикостероїдів (мометазон, флутиказон) в терапевтичних дозах не впливає на зростання і гіпоталамо-гіпофізарно-наднирковозалозної систему. Доведено, що мометазон не робить побічних системних ефектів навіть при тривалому (1 рік) застосуванні. З огляду на результати окремих клінічних досліджень, які свідчать про затримку росту дітей 3-9 років при застосуванні беклометазону і затримки росту нижніх кінцівок у дітей при використанні будесоніду, дані глюкокортикостероїди небажано застосовувати в педіатричній практиці.

Доведено профілактичну дію мометазону на перебіг сезонного алергічного риніту. При застосуванні препарату в терапевтичній дозі за 1 міс до передбачуваного цвітіння кількість днів, вільних від алергічних проявів, значно збільшується.

Для підвищення ефективності інтраназальних кортикостероїдів рекомендують очищення носової порожнини від слизу перед введенням препаратів, а також використання зволожуючих засобів.

• Мометазон застосовують у дітей з 2-річного віку, призначають по 1 інсуфля-ції (50 мкг) в кожну половину носа 1 раз на добу.
• Флутиказон дозволений до використання у дітей з 4 років, призначають по 1 дозі (50 мкг) в кожну половину носа.
• Беклометазон застосовують з 6 років, призначають по 1-2 інгаляції (50-100 мкг) 2-4 рази на добу в залежності від віку.
• Будесонід використовують у дітей з 6 років, призначають по 1 дозі (50 мкг) в кожну половину носа 1 раз на добу, максимальна добова доза 200 мкг.

Мометазон (назонекс) має оптимальний профіль ефективність / безпека в класі інтраназальних глюкокортикоїдів. Завдяки своїм фармакологічним властивостям, найбільш високій ліпофільності і кінцевої в'язкості мометазона фуроат швидко проникає в слизову оболонку порожнини носа, практично не стікає по задній стінці глотки і чинить максимальний дію у вогнищі запалення. Це обумовлює високу місцеву протизапальну активність і системну безпеку препарату.

Системні глюкокортикостероїди (всередину або парентерально) зменшують вираженість симптомів алергічного риніту, але, з огляду на можливість розвитку системних побічних ефектів, їх застосування в лікування алергічного риніту у дітей дуже обмежений.

Антигістамінні препарати другого покоління є основою лікування алергічного риніту незалежно від ступеня його тяжкості. Це пов'язано з тим, що алергічний риніт - системне захворювання, яке часто асоційоване з іншими проявами алергії (бронхіальна астма / гиперреактивностью бронхів, кропив'янку, атопічний дерматит). Крім того, в клінічних дослідженнях показано, що при середньотяжкій та тяжкій формах захворювання монотерапія інтраназальними глюкокортикостероидами не завжди достато ефективна (в додатковому призначенні антигістамінних препаратів потребують понад 50% пацієнтів).

Антигістамінні препарати

Антигістамінні препарати системної дії запобігають і зменшують такі симптоми алергічного риніту, як свербіж, чхання, ринорея, але менш ефективні щодо назальной обструкції. Можливість розвитку тахіфілаксії при прийомі антигістамінних препаратів другого покоління відсутня.

Антигістамінні препарати першого покоління (хлоропирамин, мебгідролін, клемастин) в лікуванні алергічного риніту застосовують рідко через вираженого седативного і антихолінергічної побічних ефектів. Дані препарати порушують когнітивні функції: концентрацію уваги, пам'ять і здатність до навчання.

Антигістамінні препарати другого покоління, такі, як дезлоратадин, лоратадин і фексофенадин, не проникають через гематоенцефалічний бар'єр і в терапевтичних дозах не мають седативний ефект, не впливають на концентрацію уваги, пам'ять і здатність до навчання.

Цетиризин і левоцетиризин проходять через гематоенцефалічний бар'єр в меншій мірі, ніж антигістамінні препарати першого покоління, в терапевтичних дозах можуть викликати седацию (в 15% і 5-6% випадків відповідно).

• Дезлоратадин застосовують у дітей 1-5 років по 1,25 мг (2,5 мл), з 6 до 11 років - по 2,5 мг (5 мл) 1 раз на добу в формі сиропу, старше 12 років - 5 мг ( 1 таблетка або 10 мл сиропу) 1 раз на добу.
• Лоратадин застосовують у дітей старше 2 років. Дітям з масою тіла менше 30 кг препарат призначають по 5 мг 1 раз на добу, дітям з масою тіла понад 30 кг - по 10 мг 1 раз на добу.
• Цетиризин дітям від 1 року до 6 років призначають по 2,5 мг 2 рази на добу або 5 мг 1 раз на добу у вигляді крапель, дітям старше 6 років - по 10 мг одноразово або по 5 мг 2 рази на добу.
• Фексофенадин застосовують у дітей 6-12 років по 30 мг 1 раз на добу, старше 12 років - 120-180 мг 1 раз на добу.

Дезлоратадин - найбільш вивчений антигістамінний препарат у пацієнтів з алергічним ринітом. У численних клінічних дослідженнях дезлоратадин продемонстрував високу ефективність по відношенню до всіх симптомів алергічного риніту, в тому числі закладеності носа, а також супутніх очних і бронхіальних симптомів (у хворих з супутнім алергічним кон'юнктивітом і астмою).

Відносно послаблення симптомів алергічного риніту антигістамінні препарати менш ефективні, ніж інтраназальні глюкокортикоїди, і можна порівняти з кромонами або навіть перевершують їх. При легкому алергічний риніт антигістамінні препарати другого покоління можна використовувати в якості монотерапії. При середньотяжкому і тяжкому алергічний риніт виправдано додавання до лікування інтраназальними глюкокортикостероидами антигістамінних препаратів другого покоління.

Інтраназальні антигістамінні препарати (азеластин) ефективні при лікуванні сезонного і цілорічного алергічного риніту. При їх застосуванні можливо печіння в носі, гіркий і металевий присмак у роті. Азеластин використовують у дітей старше 5 років в формі назального спрею по 1 инсуфляции 2 рази в день.

Кремони

Кромогліціевая кислота менш ефективна, ніж інтраназальні глюкокортикостероїди, але більш - ніж плацебо, в лікуванні алергічного риніту. Препарат застосовують у дітей з алергічним ринітом легкого перебігу у формі назальних спреїв по 1-2 инсуфляции в кожну ніздрю 4 рази на добу. Кромогліціевая кислота - препарат першого вибору у дітей до 3 років, другого вибору - у дітей старше 3 років. Найбільш ефективно профілактичне застосування препарату (перед контактом з алергенами). Побічні ефекти виражені мінімально.

Комбіноване лікування алергічного риніту

Для пацієнтів із середньотяжким і важким перебігом захворювання або при неефективності початкового лікування можливе призначення комбінованої терапії, яка включає інтраназальні глюкокортикоїди та антигістамінні препарати другого покоління або кромогліціевой кислоту. Комбіноване лікування антигістамінними препаратами другого покоління і інтраназальними глюкокортикоїдами сприяє досягненню ефекту при використанні більш низьких доз останніх.

Препарати для полегшення симптомів

Деконгестантів. Інтраназальні судинозвужувальні препарати (нафазолин, оксиметазолин, ксилометазолин) для лікування алергічного риніту у дітей не рекомендують застосовувати більше 3-7 діб у зв'язку з ризиком розвитку системних побічних ефектів і тахифилаксии, яка проявляється рикошетні набряком слизової оболонки носа. При тривалому застосуванні препаратів цієї групи виникає медикаментозний риніт. Можливе використання судинозвужувальних препаратів у хворих з вираженою закладеністю носа перед призначенням інтраназальних кортикостероїдів протягом не більше 1 тижня.

Зволожуючі засоби. Дана група препаратів сприяє зволоженню і очищенню слизової оболонки носа.

Ефект різних груп лікарських засобів на окремі симптоми алергічного риніту

Лікарські засоби	Чихань	Виділення з носа	Сверблячка в носі	Закладеність носа
Антигістамінні препарати	+++	++	+++	?
Інтраназальні ГКС	+++	+++	+++	++
Кремони	+	+	+	+/-
Деконгестантів				+++

Аллергенспеціфіческая імунотерапія

Цей метод лікування полягає у введенні зростаючих доз алергену, до якого у хворого виявлена підвищена чутливість. Застосовують для лікування алергічного риніту, пов'язаного з гіперчутливістю до пилку рослин і до кліщів домашнього пилу, а також (з меншим ефектом) при сенсибілізації до алергенів тварин і цвілі. Аллергенспеціфіческіх імунотерапію проводять при неефективності елімінаційних заходів та медикаментозного лікування або при небажані побічні ефекти від використовуваних препаратів. Застосовують у дітей старше 5 років. Тривалість лікування становить 3-5 років. Аллергенспеціфіческіх імунотерапію проводять по індивідуально складеною схемою під контролем лікаря-алерголога. Пацієнти, які отримують алерген парентерально, повинні перебувати під наглядом лікаря протягом 30-60 хв після ін'єкції (можливий час розвитку побічних реакцій).

Інші види лікування алергічного риніту

Хірургічне лікування

Показання:

• незворотні форми гіпертрофії носових раковин, що виникли на тлі алергічного риніту;
• справжня гіперплазія глоткової мигдалини, істотно порушує носове дихання і / або супроводжувана порушенням слуху;
• аномалії внутріносовой анатомії;
• патологія придаткових пазух носа, яка не може бути усунена іншим шляхом.

Навчання пацієнта

• Надання докладної інформації про елімінаційних заходи.
• Ознайомлення з сучасними методами лікування і можливими побічними ефектами.
• Ознайомлення з різними заходами профілактики загострень алергічного риніту (передсезонна профілактика перед передбачуваним контактом з алергеном).
• Проведення аллергошкол, надання методичних матеріалів і посібників.

Хірургічні методи лікування алергічного риніту

Хронічний тонзиліт: доведено, що тонзилектомія не приводить до поліпшення в клінічній картині алергічного риніту.

Викривлення носової перегородки: безперечно, показано видалення шипів. До резекції ставлення обережне, вона показана тільки при поєднанні з бронхо-пульмональним синдромом і в більш старшому віці.

Гіпертрофічний риніт: хірургічне лікування показано, проте бажано використовувати підслизисті способи конхотомії за допомогою лазера.

Аномалії в області середнього носового ходу: вкрай бажано усунення ендоскопічно або за допомогою лазера.

Гіпертрофія в області сошника: обов'язкове лазерне або криовоздействие.

Поліпоз носа: до 3 років - консервативне лікування, імунотерапія дає ефект. Після 3 років - обережне видалення поліпів без розтину гратчастого лабіринту з подальшою консервативною протирецидивної терапією.

Хронічний гайморит: Ендоназальні розтин, відновлення аерації. Видалення окремих невеликих поліпів і кіст. Радикальна операція - лише при інфекційно-алергічних формах в старшому віці.

Аденоїди: при алергічного риніту глоткових мигдалин також стає шоковим органом, де затримуються інгаляційні алергени. Даний факт підтверджений імунологічними і гістологічними методами. Гіпертрофія II і III ступеня - явне свідчення до аденотомии, але ставлення до цієї операції при алергічного риніту повинно бути акуратним. Показана передопераційнапідготовка, операцію слід виконувати поза загостренням риніту, при полінозу - поза сезоном цвітіння. Обов'язкова післяопераційна терапія, оскільки саме в цій групі спостерігають великий відсоток рецидивів.

Відмінність в підході до хірургічної корекції в порожнині носа і його придаткових пазухах

Ми вважаємо, що в останньому випадку доцільна окрема класифікація. Це пов'язано з деякими чинниками. Алергічний риніт має суттєві особливості в різних вікових групах, тому основним критерієм тут має бути вікової підхід. Перебіг алергічного риніту і його етіологія (алергени) відмінні від таких у дорослих. Велике значення має спадковість, імунологічний статус, анатомо-фізіологічні умови (наприклад, відсутність лобних пазух), вікові варіанти будови, що створюють умови для надлишкової концентрації алергенів і формування вогнищевих зон алергічного запалення. Існують інші супутні захворювання ЛОР-органів (наприклад, аденоїди), інший підхід до хірургії (наприклад, підслизової резекції перегородки носа), інші поєднання з інфекціями (наприклад, з дитячими), переважають функціональні порушення, в меншій мірі характерні органічні (наприклад, виражений поліпоз носа). Відображено можливості лікування через побічні дій препаратів, небезпеки системних захворювань і методичних труднощів при проведенні місцевого лікування. Все це свідчить про доцільність окремої класифікації алергічного риніту в дитячому віці.

Вікова класифікація алергічних ринітів в дитячому віці

Вік, років	0-3	3-7	7-14
Етіологія алергії	Харчові Медикаментозні	Інгаляційні	Інгаляційні
Течія	Постійні форми	Сезонні Постійні	Сезонні Постійні
Супутні ЛОР-хвороби	Аномалії розвитку носа Етмоідіт Гайморит	Аденоїди Ексудативні отити гаймороетмоідіта	Поліпоз носа поліпозні синусити Гіпертрофія носових раковин фронтитах Сфентідіти іскревленія перегородки
Супутні Алергічні Хвороби	Ексудативний діатез Атопічний дерматит Кон'юнктивіт	Астматичний бронхіт	Бронхіальна астма Атопічний дерматит
Хірургічне лікування	Усунення аномалій розвитку носа Пункції гайморових пазух	Аденоманія Етмоідектомія Пункція гайморових пазух Крістотомія Ендоназальна гайморотомія	Резекція носової перегородки Лазерні операції на носових раковинах (підслизової) Трепанопункція лобних пазух Радикальна операція на гайморових пазухах

Тактика подальшого ведення

Кратність спостереження хворого з алергічним ринітом:

• педіатр - при загостренні за клінічними показаннями, в основному 1 раз в 5-7 днів; поза загостренням 1 раз на 6 місяців;
• алерголог - поза загостренням 1 раз в 3-6 міс.

Показання до консультації інших фахівців

Пацієнта слід направити до спеціаліста (алерголог, оториноларинголог) в наступних випадках:

• неефективність перорального / интраназального лікарського лікування;
• середньотяжкі і важкі персистирующие симптоми;
• необхідність проведення шкірного тестування / радіоаллергосорбентний тесту для ідентифікації причинно-значущих алергенів з метою виконання елімінаційних заходів та вирішення питання про аллергенспеціфіческой імунотерапії.
• супутні захворювання (атопічний дерматит, бронхіальна астма, хронічний / рецидивний риносинусит);
• будь-які важкі алергічні реакції, що викликають занепокоєння дитини і батьків.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]