Симптоми вегето-судинної дистонії у дітей

Виразність суб'єктивних і об'єктивних симптомів вегето-судинної дистонії коливається в широких межах: від моносімптомного, нерідко спостерігається при гіпертензивною типі вегето-судинної дистонії (підвищення артеріальногодавленія при відсутності скарг), до розгорнутої картини з великою кількістю скарг, які свідчать про дисфункції серцево-судинної системи.

У клінічній картині вегето-судинної дистонії виділяють гіпотензивний і гіпертензивний варіанти, провідним проявом яких є зміни артеріального тиску, а також кардіологічний варіант з переважанням болю в області серця.

Тяжкість перебігу вегето-судинної дистонії визначають комплексом різних параметрів: виразністю тахікардії, частотою вегетативно-судинних кризів, больовим синдромом, толерантністю до фізичного навантаження.

Гіпотензивний тип вегето-судинної дистонії встановлюють у випадках, коли величина систолічного артеріального тиску коливається в межах 110-80 мм рт.ст., а діастолічного - 45-60 мм рт.ст. І є клінічні ознаки хронічної судинної недостатності.

Скарги хворих, найбільш значущі для діагнозу, - мерзлякуватість кистей, стоп і схильність до ортостатичних розладів (запаморочення при зміні положення тіла, різкому повороті голови, тулуба), непереносимість транспорту. Спостерігають прояви астеновегетативного синдрому: швидке виснаження розумової і фізичної активності, зниження пам'яті, концентрації уваги, слабкість, підвищена стомлюваність. Дітям з гіпотензивну типом вегето-судинної дистонії властиві лабільність настрою, висока тривожність, конфліктність, схильність до іпохондрії.

При огляді визначають астенічний статура, блідість шкірних покривів, мармуровість, пастозність тканин, зниження температури шкіри кінцівок, вологість долонь і стоп, тахікардія. Перерахована сукупність симптомів характерна для зниження серцевого викиду (так званий гипокинетический тип гемодинаміки), що виявляється більш ніж у 60% хворих з гіпотензивним типом вегето-судинної дистонії. Причому в більшості випадків патогенетична основа гемодинамічних порушень - системна гіпотензія вен, яку визначають за допомогою плетизмографии і побічно - по динаміці артеріального тиску і частотою серцевих скорочень в процесі ортостатичної проби. Характерно зниження систолічного і пульсового артеріального тиску і значне підвищення частоти серцевих скорочень (іноді поява екстрасистол). Зазвичай в цих випадках тонус дрібних артерій шкіри і м'язів значно підвищений (компенсаторна «централізація» кровообігу). Якщо компенсаторна судинна реакція і приріст частоти серцебиття при ортостатичної навантаженні недостатні (у хворих з асімпатікотоніей), то в процесі ортостатичної проби, особливо у варіанті з пасивним ортостаз, у хворих з'являються раптова слабкість, відчуття запаморочення. Якщо пробу своєчасно не припинити, настає непритомність, якому зазвичай передує різке збліднення шкіри обличчя, поява на ній дрібних крапель поту. Більш рідкісний, патогенетичний варіант гіпотензії пов'язаний зі зниженням загального периферичного опору кровотоку при зазвичай нормальному або навіть підвищеному серцевому викиді. Циркуляторні розлади при цьому варіанті мінімальні, і скарги хворих частіше відбивають неврозоподібний стан або відповідають переважно регіонарним циркуляторних розладів (найчастіше у формі гемикрании або іншого типу судинної головного болю). При ортостатичної пробі у цих хворих відзначається переважно збільшення частоти серцевих скорочень без істотного додаткового зниження артеріального тиску, а на початку проби можливо навіть його деяке підвищення.

Нерідко у дітей з гіпотензивну типом вегето-судинної дистонії виявляють зниження апетиту, нудоту, не пов'язану з прийомом їжі, періодичні болі в животі і запори спастичного характеру, цефалгії мігренеподобнимі характеру з локалізацією в скроневих і лобно-скроневих областях.

Гіпертензивний тип вегето-судинної дистонії встановлюють при виявленні у дітей старшого віку, підлітків і осіб молодого віку транзиторного підвищення артеріального тиску, якщо виключені інші симптоматичні форми артеріальної гіпертензії та недостатньо підстав для діагнозу артеріальної гіпертензії.

Наявність і характер скарг, а також інших, крім підвищення артеріального тиску, проявів хвороби мають значення в основному для диференціальної діагностики і патогенетичного аналізу артеріальної гіпертензії. Більшість підлітків з гіпертензивним варіантом вегето-судинної дистонії тривалий час скарг не пред'являють. І тільки при підвищенні артеріального тиску можуть з'явитися цефалгии, больові відчуття в області серця, запаморочення, серцебиття, миготіння мушок перед очима, відчуття жару, припливів до голови і шиї. Головний біль виникає переважно при психоемоційних або фізичних перевантаженнях, носить ниючий, іноді пульсуючий характер з переважною локалізацією в потиличній області, рідше охоплює всю голову. Діти з гіпертензивним типом вегето-судинної дистонії нерідко скаржаться на болі в області серця ниючого характеру, які з'являються частіше після фізичного навантаження. У пацієнтів відзначають емоційну лабільність, підвищену стомлюваність, дратівливість, порушення сну, іпохондрію, метеозалежність.

У більшості хворих інструментально визначають підвищення серцевого викиду (так званий гіперкінетичний тип гемодинаміки) при відсутності фізіологічно адекватного йому зниження загального периферичного опору кровотоку, хоча тонус артеріол шкіри і скелетних м'язів часто несуттєво відхиляється від норми. У таких випадках підвищується в основному систолічний і пульсовий артеріальний тиск, а гемодинамическая реакція в кліноортостатіческой пробі, яку ці хворі зазвичай переносять добре, відповідає гіперсімпатікотоніческой типу. У рідкісних випадках гіпертензивний тип вегето-судинної дистонії характеризується переважним підвищенням діастолічного артеріального тиску внаслідок системної гіпертензії артеріол при нормальному або зниженому серцевому викиді. В останньому випадку можливі скарги на стомлюваність, мерзлякуватість, іноді задишку, запаморочення при тривалому стоянні (в транспорті, чергах, на посту охорони і т.п.). У таких хворих в ортостатичної пробі приріст систолічного артеріального тиску зазвичай невеликий і нетривалий, через 2-3 хв стояння воно може знижуватися, а діастолічний підвищується і падає пульсовое артеріальний тиск при паралельному зростанні частоти серцевих скорочень (сімпатоастеніческій тип).

Кардіалгіческій тип вегето-судинної дистонії встановлюють, якщо відсутні суттєві коливання артеріального тиску, є скарги на серцебиття або перебої в серці, болі в області серця, задишку (без ураження міокарда).

Об'єктивно виявляють відхилення в роботі серця - тахікардія, виражена синусова аритмія (у пацієнтів старше 12 років), або суправентрикулярна екстрасистолія або пароксизми тахікардії, наявність яких підтверджують за допомогою ЕКГ.

Досліджують серцевий викид і виконують фазовий аналіз серцевого циклу, що допомагають виявити так звані гіпергіпокінетіческіе типи гемодинаміки, що важливо для патогенетичного діагнозу. Нерідко основний прояв кардіалгіческіх варіанти вегето-судинної дистонії - біль в грудній клітці. Виділяють три ступені тяжкості кардіалгіческіх варіанту.

• I ступінь - болі в області серця, як правило, колехарактеру виникають рідко і переважно після психоемоційного напруження. Проходять самостійно або після психотерапії.
• II ступінь - болі частіше ниючого характеру тривалістю 20-40 хв з'являються кілька разів в тиждень і іррадіюють в ліве плече, лопатку, ліву половину шиї. Проходять після психотерапевтичних заходів, іноді після седативних засобів.
• III ступінь - тупі ниючі болі тривалістю до 1 год і більше з'являються щодня і навіть багато разів упродовж доби. Проходять після медикаментозного лікування.

Розлади функції серцево-судинної системи у вигляді різноманітних клінічних проявів суб'єктивного і об'єктивно-функціонального характеру без наявності органічних змін з боку кардіоваскулярної системи, згідно з останньою класифікацією вегетативних розладів [Вейн AM, 1988], слід відносити до вторинних церебральним (надсегментарних) вегетативних порушень.

При аналізі клінічних симптомів у хворих на нейроциркуляторну дистонію (термін, найчастіше вживаний в терапевтичній практиці і позначає приватний кардіоваскулярний варіант ширшого поняття - синдрому вегетативної дистонії) болю в області серця спостерігалися у 98% хворих.

Коронароангіографія, що вважається останнім досягненням науки в дослідженні кардиалгии, проводиться щорічно у 500000 хворих в США, при цьому у 10-20% з них це дослідження показує наявність нормальних, незмінених коронарних артерій. Спеціальні дослідження, проведені у хворих з болем в області серця з незміненими коронарними артеріями, виявили у 37-43% з них ознаки панічних розладів. Наведені цифри говорять про частоту розладів серцево-судинної системи, пов'язаних з порушенням вегетативної, точніше - психовегетативного, сфери. Аналіз феноменологічних проявів нейрогенних кардіоваскулярних розладів дозволяє виявити різні їх варіанти: діестезіческій, дісдінаміческій, дізрітміческій в рамках психовегетативних порушень.

Кардіалгіческій синдром

Як відомо, поняття «біль» є одним з найпопулярніших в свідомості людей з усіх існуючих у людини тілесних відчуттів (при цьому серце в давнину уявлялося «центральним органом почуттів»). Поняття «серце» - одне з головних уявлень, які символізують основний орган, що забезпечує життя людини. Ці два подання з'єднуються в скаргах хворих у вигляді одного з провідних проявів вегетативної дисфункції - «болю в серці». Часто при ретельному феноменологическом аналізі з'ясовується, що різні відчуття (наприклад, парестезії, почуття тиску, стиснення і т. Д.) Узагальнено позначаються хворими як «біль», а територія лівої половини грудної клітини, грудини, а іноді навіть права половина грудної клітки узагальнено позначаються хворими як «серце».

Для визначення зазначених феноменів існують кілька термінів: «болю в серці» (кардіалгії), «болю в області серця» і «грудини болю» (chest pain). Останній термін найбільш часто зустрічається в англомовних публікаціях.

Різні поняття зазвичай відображають певні патогенетичні подання відповідних дослідників.

Болі в області серця можуть мати різний генез. В рамках психовегетативних синдрому болю можуть бути відображенням «чисто» психічних порушень (наприклад, депресії) з проекцією на дану область або відображати вегетативну дисрегуляцию функції серця. Болі також можуть бути м'язового походження (в зв'язку з посиленням дихання, гіпервентиляцією). Крім того, поза психовегетативних і м'язових механізмів мають місце ситуації, які також викликають болі в серці. Так, наприклад, патологія стравоходу і інших органів шлунково-кишкового тракту, корінцеві синдроми спондилогенной характеру, ураження міжреберних нервів можуть бути джерелом болю в серці або фоном розгортання алгических проявів, що реалізуються через психовегетативні механізми.

З позиції вегетологіческого аналізу болю в області серця (саме цей термін нам представляється найбільш адекватним, хоча для стислості цей же сенс ми вкладаємо в поняття «кардиалгия») слід розділити на два класи: кардиалгии в структурі синдрому вегетативної дистонії, клінічно проявляються психовегетативними порушеннями, і кардіалгіческій синдром з мінімальними супутніми вегетативними розладами.

Кардіалгії в структурі виражених проявів вегетативної дистонії

Йдеться про найбільш часто зустрічається варіанті болів в серці, що полягає в тому, що сам феномен болю, будучи на якийсь період часу провідним у клінічній картині, знаходиться одночасно в структурі різних афективних і вегетативних порушень (психовегетативний синдром), патогенетично пов'язаних з болями в серце. Уміння лікаря «побачити», крім феномена кардиалгии, ще й закономірно супроводжує її психовегетативний синдром, а також уміння провести структурний аналіз цих проявів дозволяє проникнути вже на клінічному етапі в патогенетичну сутність зазначених розладів для їх адекватної оцінки і терапії.

Аналіз феномена болю в області серця дозволяє визначити у хворих різні їх варіанти з великим феноменологическим розмахом по аналізованих критеріям.

Локалізація болю найбільш часто пов'язана з зоною проекції на шкіру верхівки серця, з областю лівого соска і прекордіальной області; в ряді випадків хворий вказує одним пальцем на місце болю. Болі можуть розташовуватися також за грудиною. У одних хворих спостерігається феномен «міграції» болів, у інших болю мають стійку локалізацію.

Характер больових відчуттів також може коливатися у великих межах і виражається наявністю болів ниючого, коле, поколює, що давить, пекучого, який стискає, пульсуючого типу. Хворі також вказують на пронизують тупі, Щиплющие, ріжучі болі або на дифузні, погано окреслені відчуття, що знаходяться, за їх реальною оцінкою, досить далеко від оцінки власне больовий. Так, наприклад, ряд хворих відчувають дискомфорт і неприємне відчуття «почуття серця». Флуктуація широти діапазону відчуттів може бути виражена в різному ступені, в ряді випадків болю досить стереотипні.

Кардіологи виділяють п'ять типів кардиалгии у хворих на нейроциркуляторну дистонію: проста кардиалгия (ниючі, щемливі, проколюють болю), що зустрічаються у 95% хворих; ангионевротические (стискають, що тиснуть) болю, генез яких постулюється як пов'язані з розладами тонусу коронарних артерій (25%); кардиалгия вегетативного кризу (приступообразні, що тиснуть, ниючі, затяжні болі) (32%); сімпаталгіческіе кардиалгия (19%); псевдостенокардія напруги (20%).

Подібна рубрификация характеру болів орієнтована на лікарів-інтерністів та побудована за принципом феноменологічної ідентичності з відомими кардіологічними (органічними) захворюваннями. З неврологічних позицій виділена «симпатична кардиалгия» представляється досить спірною в зв'язку з тим, що, відповідно до сучасних поглядів, роль «симпаталгії», пов'язаних з реальним залученням периферичної вегетативної нервової системи, незначна. Клінічне значення має ступінь яскравості гіпервентиляційних розладів, які часто є безпосередньою детермінантою в появі болю. Перебіг болів найчастіше носить хвилеподібний характер. Для болів в рамках синдрому вегетативної дисфункції менш характерно їх зменшення під впливом нітрогліцерину і зникнення при припиненні фізичного навантаження (зупинка при ходьбі і т. Д.). Подібні явища характерні для болів при стенокардії. Кардіалгії дистонічного генезу, як правило, редукуються успішно прийомом валідолу і седативних засобів.

Тривалість болю в області серця найчастіше досить тривала, хоча швидкоплинні, короткочасні болі також можуть зустрічатися досить часто. Найбільш «тривожними» для лікаря є болі приступообразного типу тривалістю 3-5 хв, особливо розташовані за грудиною: вони вимагають виключення стенокардії. Кардіологічної оцінки вимагають також затяжні болі, вперше виникають у осіб старше 40-50 років: необхідно виключення інфаркту міокарда.

Іррадіація болю в ліву руку, ліве плече, ліве підребер'я, під лопатку, пахвову область - досить закономірна ситуація в разі розглянутих кардиалгии. При цьому болі можуть поширюватися і в поперекову область, а також в праву половину грудної клітки. Нехарактерна іррадіація болів в зуби і нижню щелепу. Останній варіант іррадіації частіше спостерігається при болях стенокардического генезу. Давність кардиалгии, безсумнівно, грає важливу роль в діагностиці їх генезу. Наявність болів протягом багатьох років, найчастіше з юнацького віку, у жінок підвищує ймовірність того, що болі в області серця не пов'язані з органічними хворобами.

Важливим і принциповим питанням є оцінка вегетативного, а вірніше, психовегетативного фону, на якому розігрується феномен в області серця. Аналіз наявного синдромального «оточення» кардиалгии дозволяє, як було відзначено, вже на клінічному рівні будувати реалістичні діагностичні гіпотези, що має велике значення з точки зору і психології, і деонтології. Діагностична орієнтація виключно на той чи інший параклинический метод дослідження не є коректним підходом в цьому питанні.

Психічні (емоційні, афективні) порушення у хворих виявляються по-різному. Найбільш часто - це прояви тривожно-іпохондричного і фобического плану. Необхідно підкреслити, що наявність тривожних, панічних проявів у хворих з болями в області серця, встановлення особливостей їх особистості (найчастіше це невротичні розлади) - один з критеріїв діагностики психогенного генезу наявних у хворих проявів.

Позитивні критерії діагностики больових феноменів в області серця принципово подібні до критеріїв, виділеними для діагностики феномена болю в області живота, тому вони можуть бути застосовані і в разі кардиалгии.

Порушення ипохондрического характеру часом посилюються до стану вираженої тривоги, паніки. У цих ситуаціях різке посилення зазначених проявів виражається у виникненні страху смерті - складової частини вегетативного кризу.

Важливою рисою емоційної напруги в цих ситуаціях вважають тісний зв'язок з больовими і вегетативними проявами. Як правило, хворі в своїх скаргах не виділяють той чи інший з наявних у них трьох феноменів: біль, афективні і вегетативні прояви. Найчастіше вони будують свій ряд скарг, де в одній і тій же вербальної і смисловий площині розташовуються відчуття різного типу. Тому вміння відчути «питома вага» цих трьох різних за своєю феноменології суб'єктивних проявів, але об'єднаних єдиними патогенетичними механізмами психовегетативного характеру, - важливий момент в клінічному аналізі кардиалгии. Правда, сприйняття своїх симптомів як більш-менш небезпечних для здоров'я може істотно змінитися навіть після першої бесіди з лікарем, який може «націлити» хворого на феномен болю. Крім того, з безлічі симптомів хворий самостійно виділяє феномен болю в області серця як відповідний поданням про важливість серця як «центрального» органу.

Необхідно провести також аналіз уявлень хворого про своє захворювання (внутрішня картина хвороби). У ряді випадків визначення ступеня «розробленості» внутрішньої картини хвороби, ступеня її фантастичності, міфологізмі, співвідношення уявлень про своє страждання і ступеня їх реалізації в своїй поведінці дозволяють встановити причину тих чи інших відчуттів у хворих, ступінь вираженості ендогенних механізмів в структурі аферентних порушень, а також намітити проблеми і точки психологічної корекційної терапії.

Вегетативні розлади є облігатними в структурі аналізованого страждання. Вони також повинні бути предметом спеціального цілеспрямованого аналізу. Важливо відзначити, що ядром вегетативних порушень у хворих з болями в області серця вважають прояв гипервентиляционного синдрому. Практично у всіх публікаціях, присвячених болів в області серця, пов'язаних з вегетативною дисфункцією, підкреслюється наявність дихальних відчуттів: нестача повітря, незадоволеність вдиху, клубок у горлі, непроходження повітря в легені і т. Д.

Дихальні відчуття, будучи тонким індикатором тривожних порушень, довгий час помилково розцінювалися лікарями як пов'язані зі змінами з боку серця, що вказують на певну ступінь серцевої недостатності. Більшість хворих (і, на жаль, деякі лікарі) до сих пір глибоко в цьому переконані; природно, це різко посилює тривожно-фобічні прояви, підтримуючи, таким чином, високий рівень психовегетативного напруженості - необхідна умова для персистенції болю в області серця. Зважаючи на таку трактування дихальні відчуття, задишка завжди мислилися в контексті кардіальних проблем, починаючи від історичної роботи J. D'Acosta в; 1871 року і до наших днів.

Крім розладів дихання, у хворих з болями в області серця зустрічаються і інші прояви, тісно пов'язані з гіпервентиляцією: парестезії (оніміння, поколювання, відчуття повзання мурашок) в області дистальних відділів кінцівок, в області обличчя (кінчик носа, пероральна область, язик), зміни свідомості (липотимии, непритомність), м'язові відомості в руках і ногах, дисфункція шлунково-кишкового тракту. Всі зазначені та інші вегетативні порушення можуть носити перманентний і пароксизмальної характер. Останні зустрічаються найбільш часто.

Кардіалгіческій синдром у хворих з невираженими вегетативними розладами

Болі в серці відрізняються в цьому випадку деяким своєрідністю. Найчастіше вони локалізовані в області серця у вигляді «п'ятачка», носять постійний, монотонний характер. Детальний аналіз феномена болю найчастіше свідчить про те, що термін «біль» досить умовний по відношенню до тих відчуттів, які відчуває хворий. Мова скоріше йде про сінестопатіческій проявах в рамках ипохондрической фіксації на область серця. Виявлення у хворого його уявлень про хворобу (внутрішньої картини хвороби) виявляє, як правило, наявність розробленої концепції хвороби, насилу або зовсім не піддається психотерапевтичної корекції. Незважаючи на те що найчастіше біль незначна, пацієнт охоплений і стурбований своїми відчуттями настільки, що грубо змінюються його поведінку, спосіб життя, втрачається працездатність.

У літературі подібні явища отримали назву кардіофобіческой і кардіосінестопатіческого синдромів. Найчастіше в нашій практиці подібні прояви зустрічалися у молодих чоловіків. Спеціальний аналіз, як правило, дозволяє встановити провідні психічні ендогенні механізми симптомообразования. Вегетативні порушення мало представлені в клінічних симптомах, за винятком тих випадків, коли фобические порушення різко загострюються, набуваючи характеру паніки, і проявляються у вигляді панічної атаки.

Таким чином, болі в області серця при вегетативної дистонії можуть мати досить широкий спектр клінічних проявів. При цьому важливим є аналіз не тільки феномена болю, а й того афективного і вегетативного оточення і супроводу, які при цьому спостерігаються.

Найчастіше мова йде про двох типах кардиалгии, що поєднуються в одного і того ж хворого, проте виділення провідного типу має певне клінічне значення.