Діагностика головного болю

Згідно МКГБ-2 при первинних формах головного болю анамнез, фізикальний та неврологічний огляди, а також додаткові методи дослідження не виявляють органічної причини болю, тобто виключають вторинний характер цефалгії. Для вторинних головних болів характерні наявність тісного тимчасової зв'язку між початком цефалгии і дебютом захворювання, посилення клінічних проявів головного болю при загостреннях захворювання і полегшення перебігу цефалгии при зменшенні симптомів або лікуванні захворювання. Причину головного болю можна встановити за допомогою збору анамнезу, фізикального та неврологічного оглядів, а також додаткових методів дослідження.

Діагностика первинних форм головного болю базується виключно на основі скарг і даних анамнезу.

Питання, адресовані пацієнту з головним болем

Скільки різновидів головного болю Ви відчуваєте? (Слід докладно розпитати про кожну з них)

Час виникнення і тривалість	Чому Ви звернулися до лікаря саме зараз? Як давно почалися у Вас головні болі? Як часто вони виникають? Який буває біль: епізодичній або хронічної (постійна або майже постійна)? Як довго вона триває?
Характер	Інтенсивність. Характер (якість) болю. Локалізація і розповсюдження. Передвісники (продром). Супутні симптоми. Стан після нападу головного болю (постдром)
Причини	Сприятливі фактори (провокатори болю). Фактори, що збільшують і полегшують головний біль. Історія схожих головних болів в сім'ї
Вплив головного болю на пацієнта і вжиті заходи	Поведінка пацієнта під час нападу головного болю. Ступінь порушення повсякденної активності і працездатності під час нападу. Що Ви приймаєте від головного болю і наскільки це ефективно?
Стан між нападами	Чи зберігаються будь-які симптоми або самопочуття нормальне? Інші супутні (коморбідні) порушення. Емоційний стан

Фізикальне обстеження

У переважної більшості пацієнтів з первинними цефалгіями при огляді не виявляють жодних неврологічних симптомів. Лише напад пучкової головного болю супроводжується яскравими вегетативними проявами: сльозотечею, ринорея, пітливість. Тривожні симптоми у пацієнта під час нападу головного болю - гіпертермія та наявність локальних неврологічних знаків. Однак в тих випадках, коли у лікаря є найменші сумніви в доброякісної природі нападів цефалгій, а також при наявності симптомів необхідно провести ретельне обстеження (КТ, МРТ, ЕЕГ, УЗДГ, люмбальна пункція, нейроофтальмологічної обстеження та ін.), Щоб виключити органічну причину цефалгій .

Сигнали небезпеки при головному болю

Сигнал	Можлива причина
Раптова поява сильної «громоподібними» головного болю	субарахноїдальний крововилив
Головний біль з атипової аурою (тривалістю понад 1 год або з симптомами слабкості в кінцівках)	Транзиторна ішемічна атака або інсульт
Аура без цефалгій у пацієнта без попереднього анамнезу мігрені	Транзиторна ішемічна атака або інсульт
Аура, вперше виникла на тлі прийому гормональних контрацептивів	Ризик інсульту
Вперше виникла головний біль у пацієнта старше 50 років	Скроневий артеріїт
Вперше виникла головний біль у дитини	Внутрішньочерепна пухлина
Цефалгия, прогресивно наростаюча протягом декількох тижнів, місяців	Прогресуючий об'ємний процес
Посилення головного болю при зміні положення голови або навантаженнях, пов'язаних з підвищенням внутрішньочерепного тиску (фізичне напруження, кашель, напруженні, чхання)	Внутрішньочерепна пухлина

Вперше виникла головний біль у пацієнта з онкологічним процесом, ВІЛ-інфекцією або імунодефіцитний стан в анамнезі

Інші сигнали небезпеки: зміна в сфері свідомості (оглушення, сплутаність або втрата пам'яті), присутність фокальних неврологічних знаків або симптомів системного захворювання (лихоманка, артралгії, міалгії)

Лабораторні та інструментальні методи діагностики головного болю

При первинних цефалгіях більшість традиційних методів дослідження (ЕЕГ, РЕГ, рентгенографія черепа, методи нейровізуалізації - КТ і МРТ) виявляються малоінформативними, тобто не виявляється патології, що пояснює причину головного болю. При ТКДГ і дуплексному скануванні судин головного мозку у багатьох пацієнтів виявляють неспецифічні зміни: ознаки порушення венозного відтоку, зниження швидкості кровотоку в басейнах деяких артерій, спондилогенной вплив на кровотік в хребетних артеріях. На рентгенограмах шийного відділу хребта нерідко виявляють дистрофічні і деформаційні зміни. Додаткові обстеження, включаючи нейровізуалізації і консультації фахівців (нейроофтальмологів, вертеброневролога, нейрохірурга, психіатра), показані при підозрі на симптоматичні форми головного болю.

Необхідно відзначити, що у пацієнта може бути одночасно кілька типів головного болю, отже, одному пацієнту можна поставити кілька діагнозів (при встановленні декількох діагнозів їх слід розташовувати в порядку значимості для пацієнта).

При наявності декількох типів головного болю для уточнення їх природи можна запропонувати пацієнтові ведення щоденника цефалгій, який допоможе йому навчитися відрізняти один тип головного болю від іншого. Лікарю такий щоденник полегшить постановку діагнозу і об'єктивну оцінку кількості знеболюючих препаратів, які використовуються пацієнтом. До первинних форм головного болю відносять такі:

• мігрень;
• головний біль напруги;
• пучковую (кластерну) головний біль та інші тригемінальні вегетативні цефалгії;
• інші первинні головні болі.

Крім того, в цьому розділі особливу увагу буде приділено одній з форм доброякісної вторинної головного болю - лікарсько індукованої, або абузусной, головного болю, нерідко супутньої мігрені і головного болю напруги. Частота абузусной головного болю в останні роки значно збільшилася.

Обстеження при інтенсивному головному болю

Оптимальне лікування пацієнта, доставленого у відділення невідкладної допомоги з інтенсивним головним болем, неможливо швидкої діагностики. При цьому в першу чергу необхідно вирішити, чи йде в даному випадку мова про важкому приступі первинної головного болю або біль має вторинний характер і пов'язана з потенційно небезпечним захворюванням. Деякі елементи анамнезу та фізикального огляду мають ключове значення в цій диференціальної діагностики.

Алергія, що вказують на зв'язок головного болю з «серйозним» захворюванням

1. Якщо хворий ніколи не відчував раніше подібної головного болю, ймовірність симптоматичної головного болю підвищується. Якщо подібні напади відзначалися раніше протягом багатьох місяців або років, то це скоріше вказує на доброякісний стан. У віці старше 40 років вірогідність першого нападу мігрені знижується, а ймовірність наявності пухлини або іншої внутрішньочерепної патології підвищується.
2. Якщо головний біль починається раптово, досягає максимальної інтенсивності протягом декількох хвилин і зберігається кілька годин, - це завжди привід для серйозного обстеження. Головний біль, що виникла при субарахноіцальном крововилив, хворі описують як відчуття, «ніби по голові вдарили бейсбольною битою». При первинних формах головного болю, наприклад мігрені або головного болю напруги, біль досягає максимуму не менше ніж за півгодини або годину. Хоча при кластерного головного болю відчуття швидко наростають, вони зазвичай зберігаються трохи довше 3 годин.
3. При зміні свідомості або психічного статусу в попередньому періоді або одночасно з головним болем необхідно додаткове обстеження. Хоча хворі на мігрень можуть виглядати втомленими, особливо після тривалої блювоти або в зв'язку з застосуванням великої дози анальгетиків, сплутаність або затьмарення свідомості при первинної головного болю спостерігаються вкрай рідко. Ці симптоми скоріше вказують на внутрішньочерепний крововилив або інфекцію центральної нервової системи, хоча можливі і при таких нечітко окреслених і важко діагностуються синдромах, як базилярная мігрень.
4. При недавньої або супутньої інфекції екстракраніальних локалізації (наприклад, в легенях, придаткових пазухах, соскоподібного відростка) ризик вторинної головного болю підвищується. Ці інфекційні осередки можуть служити джерелом для подальшого розвитку інфекції ЦНС, наприклад, менінгіту або абсцесу мозку.
5. Якщо головний біль виникає на тлі інтенсивного фізичного навантаження або фізичного зусилля або незабаром після травми голови і шиї, слід припускати субарахноїдальний крововилив або розшарування сонної артерії. Головний біль, що викликається фізичним зусиллям, і коітальной мігрень зустрічаються відносно рідко. Швидкий розвиток головного болю на тлі інтенсивного фізичного навантаження, особливо при наявності легкої травми голови і шиї, повинні викликати підозри про розшаруванні сонної артерії або внутрішньочерепному крововиливі.
6. Поширення болю нижче межі шиї в область спини нетипово для мігрені і може вказувати на роздратування мозкових оболонок в результаті інфекції або крововиливу.

Інші анамнестичні дані, які можуть допомогти при діагностиці інтенсивного головного болю

1. Сімейний анамнез. Мігрень нерідко має сімейний характер, тоді як вторинна головний біль зазвичай спорадична.
2. Вживання лікарських засобів. Деякі лікарські засоби здатні викликати головний біль, а антикоагулянти і призначаються всередину антибіотики вказують на можливість крововиливу або недолікованої інфекції ЦНС.
3. Анамнез неврологічних розладів. Були раніше резидуальних неврологічні симптоми можуть утруднити інтерпретацію даних огляду.
4. Локалізація головного болю. Доброякісна головний біль має тенденцію змінювати сторону і локалізацію, принаймні - іноді.

Діагностично важливі дані огляду

1. Ригідність шийних м'язів вказує на менінгіт або субарахноїдальний крововилив.
2. Отекдісков зорових нервів - ознака підвищеного внутрішньочерепного тиску, що свідчить про можливість пухлини або крововиливу і, отже, що сигналізує про необхідність додаткового обстеження.
3. Порушення свідомості або орієнтації будь-якого характеру вимагає екстреного додаткового обстеження.
4. Зовнішні ознаки інтоксикації. Лихоманка не характерна для первинної головного болю. Навіть легке підвищення температури тіла, а також стійка тахікардія або брадикардія повинні розцінюватися як ознаки можливого інфекційного захворювання.
5. Будь-які раніше не відзначався неврологічний симптом.

Нові симптоми, наприклад, легка асиметрія зіниць, опускання руки з її внутрішньою ротацією в пробі Барре, патологічний стопи знак підвищують ймовірність виявлення серйозного внутрішньочерепного захворювання. Важливе значення має огляд пацієнта в динаміці з короткими інтервалами, так як неврологічний статус може змінитися.

[1], [2], [3],