Симптоми ураження сідничного нерва

Сідничний нерв (n. Ischiadicus) є довгою гілкою крижового сплетення, містить нервові волокна нейронів, розташованих в сегментах спинного мозку LIV - SIII. Формується сідничний нерв в порожнині малого тазу біля великого сідничного отвору і залишає її через подгрушевідное отвір. У цьому отворі нерв розташовується більш латерально; вище і досередини від нього йдуть нижня сідничний артерія з супроводжуючими її венами і нижній сідничні нерв. Медиально проходить задній шкірний нерв стегна, а також судинно-нервовий пучок, що складається з внутрішньої Попової артерії, вен і статевого нерва. Сідничний нерв може виходити через надгрушевідное отвір або безпосередньо через товщу грушоподібної м'язи (у 10% осіб), а при наявності двох стволів - через обидва отвори. Внаслідок такого анатомічного розташування між грушоподібної м'язом і щільною крижово-остистий зв'язкою сідничний нерв нерідко може піддаватися здавлення на цьому рівні.

Після виходу через щілину під грушоподібної м'язом (подгрушевідное отвір) сідничний нерв розташовується зовнішнє всіх нервів і судин, що проходять через цей отвір. Нерв тут знаходиться майже на середині лінії, проведеної між сідничного бугром і великим рожном стегна. Виходячи з-під нижнього краю великого сідничного м'яза, сідничний нерв лежить в області сідничної складки поблизу широкої фасції стегна. Нижче нерв прикритий довгою головкою двоголового м'яза і розташовується між нею і великий привідним м'язом. На середині стегна довга головка двоголового м'яза стегна розташовується поперек сідничного нерва, також він знаходиться між двоголового м'язом стегна і полуперепончатой м'язом. Розподіл сідничного нерва на великогомілкової і загальний малогомілкової нерви частіше відбувається на рівні верхнього кута підколінної ямки. Однак нерідко нерв ділиться більш високо - у верхній третині стегна. Іноді нерв розділяється навіть поблизу крижового сплетення. У цьому випадку обидві порції сідничного нерва проходять окремими стовбурами, з них великогомілкової - через нижній відділ великого сідничного отвору (подгрушевідное отвір), а загальний малогомілкової нерв - через надгрушевідное отвір, або він прободает грушоподібної м'яз. Іноді не від крижового сплетення, а від сідничного нерва відходять гілки до квадратної м'язі стегна, блізнецовим і внутрішньої запирательной м'язам. Ці гілки відходять або в місці проходження сідничного нерва через подгрушевідное отвір, або вище. В області стегна від малогомілкової частини сідничного нерва відходять гілки до короткої голівці двоголового м'яза стегна, від великогомілкової частини - до великої приводить, полусухожильной і полуперепончатой м'язам, а також до довгої головки двоголового м'яза стегна. Гілки до трьох останніх м'язам відокремлюються від основного стовбура нерва високо в сідничної області. Тому навіть при досить високих пошкодженнях сідничного нерва не порушується сгібаіне кінцівки в колінному суглобі.

Напівперетинчастий і напівсухожильний м'язи згинають нижню кінцівку в колінному суглобі, кілька ротіруя її всередину.

Тест для визначення сили полуперепончатой і полусухожильной м'язів: обстежуваному, що знаходиться в положенні лежачи на животі, пропонують зігнути нижню кінцівку під кутом 15 ° - 160 ° в колінному суглобі, ротіруя гомілку всередину; обследующий чинить опір цьому руху і пальпує напружене сухожилля м'язів.

Двоголовий м'яз стегна згинає нижню кінцівку в колінному суглобі, ротіруя гомілку назовні.

Тести для визначення сили двоголового м'яза стегна:

1. обстежуваному, що знаходиться в положенні лежачи на спині з зігнутою в колінному і тазостегновому суглобах нижньою кінцівкою, пропонують зігнути кінцівку в колінному суглобі під більш гострим кутом; обследующий чинить опір цьому руху;
2. обстежуваному, що знаходиться в положенні лежачи на животі, пропонують зігнути нижню кінцівку в колінному суглобі, кілька ротіруя її назовні; обследующий чинить опір цьому руху і пальпує скорочену м'яз і напружене сухожилля.

Крім того, сідничний нерв забезпечує іннервацію всіх м'язів гомілки і стопи гілками, які відходять від стовбурів великогомілкової і малогомілкової нервів. Від сідничного нерва і його гілок відходять гілки до сумок всіх суглобів нижніх кінцівок, включаючи тазостегновий. Від великогомілкової і малогомілкової нервів відходять гілки, що забезпечують чутливість шкіри стопи і більшої частини гомілки, крім внутрішньої її поверхні. Іноді задній шкірний нерв стегна спускається до нижньої третини гомілки, і тоді він перекриває зону іннервації большеберцового нерва на задній поверхні цієї гомілки.

Загальний стовбур сідничного нерва може дивуватися при пораненнях, травмі з переломом кісток тазу, запальних процесах в області тазового дна і сідниці. Однак найбільш часто цей нерв страждає за механізмом тунельного синдрому при залученні в патологічний процес грушоподібної м'язи.

Механізми виникнення синдрому грушоподібної м'язи складні. Змінена грушоподібна м'яз може здавлювати не тільки сідничний нерв, але також інші гілки SII-IV. Слід також враховувати, що між грушоподібної м'язом і стволом сідничного нерва розташовується судинне сплетення, що відноситься до системи нижніх сідничних судин. При його стисненні виникають венозний застій і пасивна гіперемія піхви стовбура сідничного нерва.

Синдром грушоподібної м'язи буває первинним, викликаним патологічними змінами в самому м'язі, і вторинним, обумовленим її спазмом або зовнішнім сдавленней. Нерідко цей синдром виникає після травми крижово-клубової або сідничної області з подальшим утворенням спайок між грушоподібної м'язом і сідничного нерва, а також при осифікуючий міозиті. Вторинний синдром грушоподібної м'язи може виникати при захворюваннях крижово-клубового зчленування. Ця м'яз рефлекторно спазмується при спондилогенной ураженні корінців спинномозкових нервів. Саме рефлекторні впливу на м'язовий тонус можуть виникати при віддаленому від м'язи вогнищі роздратування нервових волокон.

Наявність спазму грушоподібної м'язи при дискогенних радикулітах підтверджується ефектом при новокаінових блокадах цього м'яза. Після ін'єкції 0,5% розчину новокаїну (20-30 мл) болю припиняються або значно слабшають на кілька годин. Це пов'язано з тимчасовим зменшенням спастичності грушоподібної м'язи і її тиску на сідничний нерв. Грушовидна м'яз бере участь в зовнішній ротації стегна при розігнути в тазостегновому суглобі нижньої кінцівки, а при її згинанні - у відведенні стегна.

При ходьбі цей м'яз напружується при кожному кроці. Сідничний нерв, рухливість якої обмежена, під час ходьби отримує часті поштовхи при скороченні грушоподібної м'язи. При кожному такому поштовху дратуються нервові волокна, підвищується їх збудливість. Такі хворі нерідко перебувають у вимушеному положенні із зігнутими в тазостегновому суглобі нижніми кінцівками. При цьому виникає компенсаторний поперековий лордоз і нерв натягується над сідничної вирізкою. Щоб компенсувати недостатню стабілізацію поперекового відділу хребта, клубово-поперекові і грушоподібні м'язи переходять в стан підвищеної тонічного напруги. Це також може бути основою для виникнення синдрому грушоподібної м'язи. Сідничний нерв в місці виходу з малого таза через відносно вузьке подгрушевідное отвір піддається досить сильним механічним впливам.

Клінічна картина синдрому грушоподібної м'язи складається з симптомів ураження самої грушоподібної м'язи і сідничного нерва. До першої групи симптомів можна віднести:

1. болючість при пальпації верхневнутреннего частини великого вертіла стегна (місця прикріплення м'яза);
2. палипаторную хворобливість в нижній частині крижово-клубового зчленування (проекція місця прикріплення грушоподібної м'язи до капсулі цього зчленування);
3. пасивне приведення стегна з ротацією його всередину, викликає болі в ділянці сідниць, рідше - в зоні іннервації сідничного нерва на нозі (симптом Бонні);
4. болючість при пальпації сідниць в точці виходу сідничного нерва з-під грушоподібної м'язи. Останній симптом більшою мірою обумовлений пальпацией зміненої грушоподібної м'язи, ніж сідничного нерва.

До другої групи належать симптоми здавлення сідничного нерва і судин. Хворобливі відчуття при компресії сідничного нерва грушоподібної м'язом мають свої особливості. Хворі скаржаться на відчуття тяжкості в нижньої кінцівки або тупу, мозжащую біль. У той же час для компресії спинномозкових корінців характерний колючий, стріляючий характер болю з поширенням їх в зоні певного дерматома. Болі посилюються при кашлі, чханні.

Розрізнити ураження попереково-крижових спинномозкових корінців сідничного нерва допомагає виявлення характеру випадання чутливості. При сідничної нейропатії відбувається зниження чутливості на шкірі гомілки і стопи. При грижі міжхребцевого диска з залученням корінців LV - SI-II є лампасовідная гіпестезія. Справжні дерматоми LV - SI поширюються на всю нижню кінцівку і малого таза. При сідничної нейропатії зона зниженої чутливості не піднімається вище колінного суглоба. Розлади руху також можуть бути інформативними. Компресійна радикулопатия нерідко викликає атрофію сідничної мускулатури, чого зазвичай не буває при ураженні сідничного нерва.

При поєднанні дискогенного попереково-крижового радикуліту і синдрому грушоподібної м'язи спостерігаються і вегетативні порушення. У більшості випадків на стороні ураження виявляється зниження шкірної температури і осцілографіческого індексу, які підвищуються після ін'єкції новокаїну (0,5% розчину 20 мл) в область грушоподібної м'язи. Однак ці ангіоспастичні явища важко пояснити однією лише сідничної нейропатией. Констрікторние впливу на судини кінцівок можуть виходити не тільки з здавленого і ишемизированного стовбура сідничного нерва, але також з піддаються подібному ж подразнення нервових корінців. При введенні новокаїну в область нерва його блокада перериває йде з більш високих відділів нервової системи вазоконстрикторної імпульсацію.

При ураженні сідничного нерва на рівні стегна (нижче виходу з малого таза і до рівня поділу на мало- і великогомілкової нерви) порушується згинання нижньої кінцівки в колінному суглобі через парез полусухожильной, полуперепончатой і двоголового м'язів стегна. Нижня кінцівка розігнути в колінному суглобі внаслідок антагоністичної дії чотириголового м'яза стегна. Набуває особливої характерність хода таких хворих - випрямлена нижнякінцівку виноситься вперед на зразок ходулі. Активні рухи в стопі і пальцях відсутні. Стопа і пальці помірно відвисають. При грубому анатомічному ураженні нерва через 2-3 тижні приєднується атрофія паралізованих м'язів.

Постійною ознакою ураження сідничного нерва є порушення чутливості по задненаружной поверхні гомілки, тилу стопи, пальців і підошві. Втрачається м'язово-суглобовий почуття в гомілковостопному суглобі і міжфалангових суглобах пальців. Вібраційне почуття відсутній на зовнішньої щиколотки. Характерна хворобливість пальпації по ходу сідничного нерва (в точках Балі) - на сідниці посередині між сідничного бугром і великим рожном, в підколінної ямці і ін. Важливе діагностичне значення має симптом Ласега - хворобливість в першій фазі його обстеження. Зникають ахилові і підошовний рефлекси.

При неповному пошкодженні сідничного нерва болю носять каузалгіческіх характер, є різкі вазомоторні і трофічні розлади. Болі мають пекучим характером і посилюються при опусканні нижньої кінцівки. Легке тактильне роздратування (дотик ковдри до гомілки і стопі) може викликати напад посилення болісної болю. Стопа стає ціанотичний, холодною на дотик (на початку захворювання можливе підвищення температури шкіри на гомілці і стопі, проте в подальшому шкірна температура в порівнянні з температурою на здоровій стороні різко знижується). Це добре виявляється при дослідженні нижніх кінцівок. Часто на підошовної поверхні спостерігається гіперкератоз, ангидроз (або гіпергідроз), гіпотрихоз, зміна форми, кольору і зростання нігтів. Іноді можуть виникати трофічні виразки на п'яті, зовнішньому краї стопи, тильній поверхні пальців. На рентгенограмах виявляється остеопороз і декалькацінація кісток стопи. М'язи стопи атрофуються.

Такі хворі відчувають утруднення при спробі встати на шкарпетки і п'яти, відбити стопою в такт музиці, підняти п'яту, спираючись стопою на носок, і т. П.

Значно частіше в клінічній практиці спостерігається ураження не самого стовбура сідничного нерва, а його дистальних гілок - малогомілкового і великогомілкового нервів.

Сідничний нерв ділиться трохи вище підколінної ямки на великогомілкової і малогомілкової нерви.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]