Дисфункціональні маткові кровотечі: лікування

При лікуванні дисфункціональних маткових кровотеч ставляться 2 завдання:

1. зупинити кровотечу;
2. попередити його рецидив.

Вирішуючи ці завдання, не можна діяти за стандартом, стереотипно. Підхід до лікування має бути суто індивідуальним з урахуванням характеру кровотечі, віку хворої, стану її здоров'я (ступінь анемізації, наявність супутніх соматичних захворювань).

Арсенал лікувальних заходів, на які може розраховувати практичний лікар, досить різноманітний. Він включає як хірургічні, так і консервативні методи лікування. До хірургічних способів зупинки кровотечі відносяться вишкрібання слизової оболонки матки, вакуум-аспірація ендометрію, кріодеструкція, лазерна фотокоагуляція слизової оболонки і, нарешті, викорінення матки. Діапазон консервативних методів лікування також досить широкий. Він включає в себе негормональні (медикаментозні, преформовані фізичні фактори, різні види рефлексотерапії) і гормональні способи впливу.

Швидка зупинка кровотечі може бути забезпечена тільки вискоблюванням слизової оболонки матки. Крім терапевтичного ефекту, ця маніпуляція, як зазначалося вище, має велике діагностичне значення. Тому вперше виникли дисфункціональні маткові кровотечі у хворих репродуктивного та пременопаузального періодів раціонально зупиняти, вдаючись до цього методу. При рецидивах кровотеч до вискоблювання вдаються тільки в разі відсутності ефекту від консервативної терапії.

Ювенільні кровотечі вимагають іншого лікувального підходу. Вишкрібання слизової оболонки тіла матки у дівчаток проводять тільки за життєвими показаннями: при рясних кровотечах на тлі різкої анемізацні хворих. У дівчаток доцільно вдаватися до вискоблювання ендометрію не тільки за життєвими показаннями. Онкологічна настороженість диктує необхідність діагностично-лікувального кюретажа матки, якщо кровотечі, навіть помірні, часто рецидивують протягом 2 років і більше.

У жінок пізнього репродуктивного та пременопаузального періоду при наполегливих дисфункціональних маткових кровотечах успішно застосовується метод кріодеструкції слизової оболонки тіла матки. J. Lomano (1986) повідомляє про успішну зупинці кровотеч у жінок репродуктивного віку шляхом фотокоагуляции ендометрія за допомогою гелій-неонового лазера.

Хірургічне видалення матки з приводу дисфункціональних маткових кровотеч проводиться рідко. Л. Г. Тумилович (1987) вважає, - що відносним показанням для оперативного лікування є рецидивуюча железисто-кістозна гіперплазія ендометрію у жінок з ожирінням, діабетом, гіпертензією, т. Е. У хворих з групи «ризику» по раку ендометрія. Безумовному хірургічного лікування підлягають жінки з атипові гіперплазію ендометрія в поєднанні з міомою або аденоміоми матки, а також при збільшенні розмірів яєчників, що може свідчити про текаматозе їх.

Зупинити кровотечу можна консервативним шляхом, впливаючи на рефлексогенні зону шийки матки або заднього склепіння піхви. Електростимуляція зазначених областей шляхом складного нейрогуморального рефлексу призводить до збільшення нейросекреції Гн-РГ в гіпофізотропной зоні гіпоталамуса, кінцевим результатом якого є секреторні перетворення ендометрію і зупинка кровотечі. Посиленню ефекту електростимуляції шийки матки сприяють фізіотерапевтичні процедури, які нормалізують функцію гіпоталамо-гіпофізарної області: непряма електростимуляція імпульсними струмами низької частоти, поздовжня нндуктотермія головного мозку, гальванічний комір по Щербаку, шийно-лицева. Гальванізація по Келлату.

Домогтися гемостазу можна, використовуючи різні методи рефлексотерапії, в тому числі традиційну голкотерапію, або впливом на точки акупунктури гелій-неоновим лазерним випромінюванням.

Досить популярний у практичних лікарів гормональний гемостаз , його можна використовувати у хворих різного віку. Однак слід пам'ятати, що масштаби застосування гормонотерапії в підлітковому віці повинні бути максимально обмежені, так як введення екзогенних статевих стероїдів може зумовити виключення функцій власних ендокринних залоз і центрів гіпоталамуса. Тільки при відсутності ефекту від негормональних методів лікування у дівчаток і дівчат періоду статевого дозрівання доцільно використовувати синтетичні молочних залоз і позаматкової препарати (нон-овлон, овидон, ригевидон, ановлар). Ці засоби швидко призводять до секреторних перетворень про ендометрії, а потім до розвитку так званого феномена гландулярного регресії, завдяки якому відміна препарату не супроводжується значною крововтратою. На відміну від дорослих жінок їм для гемостазу призначають не більше 3 таблеток будь-якого із зазначених .препаратов на добу. Кровотеча зупиняється протягом 1-2-3 днів. До зупинки кровотечі дозу препарату не зменшують, а потім поступово знижують до I таблетки на добу. Тривалість прийому гормонів зазвичай становить 21 день. Через 2-4 дні після відміни препарату настає кровотеча.

Швидкого гемостазу можна домогтися введенням естрогенних препаратів: 0,5-1 мл 10% розчину сінестрол, або 5000-10 000 ОД фолликулина, вводять внутрішньом'язово кожні 2 год до зупинки кровотечі, яка зазвичай настає в першу добу лікування за рахунок проліферації ендометрія. У наступні дні поступово (не більше ніж на третину) знижують добову дозу препарату до 1 мл сінестрол при 10 000 ОД фолликулина, вводячи його спочатку в 2, потім в 1 прийом. Естрогенні препарати застосовують протягом 2-3 тижнів, одночасно домагаючись ліквідації анемії, потім переходять на гестагени. Щодня протягом 6-8 днів внутрішньом'язово вводять по 1 мл 1% розчину прогестерону або через день - 3-4 ін'єкції I мл 2,5% розчину прогестерону, або одноразово 1 мл 12,5% розчину 17а-оксипрогестерона капроната. Через 2-4 дні після останнього введення прогестерону або через 8-10 днів після ін'єкції 17а-ОПК настає кровотеча. Як гестагенного препарату зручно використовувати таблетований норколут (по 10 мг на добу), туринал (в такому ж дозуванні) або Ацетомепрегенол (по 0,5 мг на добу) протягом 8-10 днів.

У жінок репродуктивного віку при сприятливих результатах гістологічного дослідження ендометрію, проведеного 1-3 міс назад, при повторних кровотечах може виникати необхідність в гормональному гемостазі, якщо хвора не отримувала відповідної протирецидивної терапії. З цією метою можна застосовувати синтетичні естроген-гестагенні препарати (нон-овлон, ригевидон, овидон, ановлар і т. П.). Гемостатичний ефект зазвичай настає на великих дозах препарату (6 і навіть 8 таблеток на добу). Поступово знижуючи добову дозу до 1 таблетки. Продовжують прийом в цілому до 21 дня. Вибираючи подібний метод гемостазу, не можна забувати про можливі протипоказання: захворювання печінки і жовчних шляхів, тромбофлебіти, гіпертонічна хвороба, цукровий діабет, міома матки, залозисто-кістозна мастопатія.

Якщо рецидив кровотечі настає на високому естрогенів тлі і тривалість його невелика, то для гормонального гемостазу можна використовувати чисті гестагени: введення по 1 мл 1% розчину прогестерону внутрішньом'язово протягом 6-8 днів. 1 % розчин прогестерону можна замінити 2,5% його розчином і робити ін'єкції через день або використовувати препарат пролонгованої дії - 12,5% розчин 17а-ОПК одноразово в кількості 1-2 мл, можливий також і ентеральний прийом Норколуту по 10 мг або Ацетомепрегенол а по 0,5 мг протягом 10 днів. При виборі подібних методів зупинки кровотечі необхідно виключити можливу анемизацию хворий, бо при відміні препарату настає значно виражене кровотеча.

При підтвердженої гіпоестрогенії, а також пріперсістенціі жовтого тіла для зупинки кровотечі можна використовувати естрогени з подальшим переходом на гестагени за схемою, наведеною для лікування ювенільних кровотеч.

Якщо хвора після вискоблювання слизової оболонки тіла матки отримувала адекватну терапію, то рецидив кровотечі вимагає уточнення діагнозу, а не гормонального гемостазу.

У пременопаузальном періоді не слід використовувати естрогенні і комбіновані препарати. Чисті гестагени рекомендують застосовувати за наведеними вище схемами або відразу починають терапію в безперервному режимі: по 250 мг 17а-ОПК (2 мл 12,5% розчину) 2 рази на тиждень протягом 3 міс.

Будь-який метод зупинки кровотечі повинен бути комплексним і спрямованим на зняття негативних емоцій, фізичної і розумової перевтоми, иа ліквідацію інфекції і / або інтоксикації, терапію супутніх захворювань. Складовою частиною комплексного лікування є психотерапія, прийом седативних препаратів, вітамінів (С, В1, Вб, В12, К, Е, фолієва кислота), що скорочують матку засобів. Обов'язково включення гемостимулюючі (гемостимулин, феррум Лек, ферроплекс) і кровоспинних препаратів (дицинон, етамзілат натрію, вікасол).

Зупинка кровотечі завершує перший етап лікування. Завдання другого етапу полягає в попередженні повторних кровотеч. У жінок до 48 років це досягається нормалізацією менструального циклу, у хворих більш старшого віку - придушенням менструальної функції.

Дівчаткам в період статевого дозрівання при помірному або підвищеному рівні естрогенної насиченості організму. Визначеному тестами функціональної діагностики, призначають гестагени (туринал або норколут по 5-10 мг з 16-го по 25-й день циклу, Ацетомепрегенол 0,5 мг в ті ж дні) протягом трьох циклів з 3-місячною перервою і повторним курсом з трьох циклів. В такому ж режимі можна призначати молочних залоз і позаматкової препарати. Дівчатам зі зниженим рівнем естрогену доцільно призначати статеві гормони в циклічному режимі. Наприклад, етинілестрадіол (мікрофодлін) по 0,05 мг з 3-го по 15-й день циклу, потім чисті гестагени в зазначеному раніше режимі. Паралельно з гормонотерапією рекомендується прийом вітамінів по циклу (в I фазу - вітаміни B1 і B6, фолієва і глутамінова кислоти, в II фазу - вітаміни С, Е, А), десенсибілізуючі і гепатотропні препарати.

У дівчаток і підлітків гормональна терапія не є основним методом запобігання рецидиву кровотеч. Слід віддавати перевагу рефлекторні способи впливу, наприклад електростимуляцію слизової оболонки заднього склепіння піхви на 10-й, 11-й, 12-й, 14-й, 16-й, 18-й дні циклу або різноманітні методи акупунктури.

У жінок репродуктивного періоду життя можна проводити гормональне лікування за схемами, запропонованими для дівчат, які страждають ювенільними кровотечами. Як гестагенного компонента деякі автори пропонують призначати внутрішньом'язово на 18-й день циклу 2 мл 12.5% розчину 17а-оксипрогестерона капроната. Жінкам з групи «ризику» по раку ендометрія цей препарат протягом 3 міс вводять безперервно по 2 мл 2 рази на тиждень, а потім переходять на циклічний режим. Молочних залоз і позаматкової препарати можна застосовувати в режимі контрацепції. Е. М. Вихляева і співавт. (1987) пропонують хворим пізнього репродуктивного періоду життя, які мають поєднання гіперпластичних змін ендометрія з міомою або внутрішнім ендометріозом, призначати тестостерон (по 25 мг на 7-й, 14-й. 21-й дні циклу) і норколут (по 10 мг з 16 -го по 25-й день циклу).

Відновлення менструального циклу.

Після виключення (клінічного, інструментального, гістологічного) запальної, анатомічної (пухлини матки і яєчників), онкологічної природи маткової кровотечі тактика при гормональному генезі ДМК визначається віком хворий і патогенетичниммеханізмом порушення.

У юнацькому і репродуктивному віці призначенням гормональної терапії має передувати обов'язкове визначення рівня в сироватці крові пролактину, а також (за показаннями) гормонів інших ендокринних залоз організму. Гормональне дослідження повинно проводитися в спеціалізованих центрах через 1-2 міс. Після скасування попередньої гормональної терапії. Забір крові на пролактин виробляється при збереженому циклі за 2-3 дня до очікуваних місячних, або при ановуляції на тлі їх затримки. Визначення рівня гормонів інших ендокринних залоз не пов'язане з циклом.

Проведення лікування власне статевими гормонами визначається рівнем естрогенів, що виробляються яєчниками.

При недостатньому рівні естрогенів: ендометрій відповідає ранньої фолликулиновой фазі - доцільне застосування оральних контрацептивів з підвищеним естрогенним компонентом (антеовін, нон-овлон, овидон, Демулен) по контрацептивної схемою; якщо ендометрій відповідає середній фолликулиновой фазі - призначають тільки гестагени (прогестерон, 17-ОПК, утерожестан, дюфастон, нор-колут) або оральні контрацептиви.

При підвищеному рівні естрогену (пролиферирующий ендометрій, особливо в поєднанні з гіперплазією його різного ступеня) звичайне відновлення менструального циклу (гестагени, КОК. Парлодел і ін.) Ефективно тільки на ранніх стадіях процесу. Сучасний підхід до лікування гіперпластичних процесів органів-мішеней статевої системи (гіперплазії ендометрія, ендометріозу і аденоміозу, міоми матки, фіброматозу молочних залоз) вимагає обов'язкового етапу виключення менструальної функції (ефект тимчасової менопаузи для зворотного розвитку гіперплазії) на термін 6 8 міс. З цією метою застосовують в безперервному режимі: гестагени (норколут, 17-ОПК, депо-провера), аналоги тестостерону (даназол) і люліберіна (золадекс). Відразу після етапу придушення цим хворим показано патогенетичне відновлення повноцінного менструального циклу з метою профілактики рецидиву гіперпластичного процесу.

У хворих репродуктивного віку з безпліддям при відсутності ефекту терапії статевими гормонами додатково застосовуються стимулятори овуляції.

1. У клімактеричний період (перименопауза) характер гормональної терапії визначається тривалістю останнього, рівнем продукції естрогенів яєчниками і наявністю супутніх гіперпластичних процесів.
2. У пізню пременопаузу і постменопаузу лікування проводиться спеціальними засобами ЗГТ клімактеричних і постменопаузальних розладів (клімонорм, ціклопрогінова, фемостон, Климов та ін.).

Крім гормонального лікування при дисфункціональних маткових кровотечах застосовуються загальнозміцнююча і антианемічні терапія, імуномодулююча і вітамінотерапія, седативні і нейролептичні препарати, які нормалізують взаємини коркових і підкіркових структур мозку, фізіотерапія (гальванічний комір по Щербаку). З метою зменшення впливу гормональних препаратів на функцію печінки використовуються гепатопротектори (есенціале-форте, вобензим, фестал, хофитол).

Підхід до профілактики дисфункціональних маткових кровотеч у жінок пременопаузального періоду життя двоякий: до 48 років проводиться відновлення менструального циклу, після 48 років - доцільно придушення менструальної функції. Приступаючи до регуляції циклу, слід пам'ятати, що в цьому віці небажаний прийом естрогенів і комбінованих препаратів, а призначення чистих гестагенів у II фазу циклу бажано здійснювати більш тривалими курсами - не менше 6 міс. Придушення менструальної функції у жінок молодше 50 років, а у більш - старших - при вираженій гіперплазії ендометрія доцільніше проводити гестагенами: по 250 мг 17а-ОПК 2 рази в тиждень протягом півроку.

[1], [2], [3], [4]