Запалення придатків матки (сальпінгоофорит): лікування

Лікування гострих запалень придатків матки повинно проводитися тільки в умовах стаціонару. Це правило поширюється і на хворих з гострим перебігом процесу без яскравих клінічних проявів. Чим раніше госпіталізувати хвору, тим своєчасно буде розпочато адекватна терапія і тим більше шансів для зменшення числа можливих несприятливих наслідків, характерних для даного виду захворювань. Спроби лікування хворих в амбулаторних умовах, за нашими спостереженнями, майже в 3 рази збільшують відсоток таких найближчих і віддалених ускладнень, як поширення запального процесу і утворення гнійних вогнищ в малому тазі, хронізація захворювання, порушення менструальної і репродуктивної функцій, розвиток ектопічної вагітності.

Хворі потребують фізичному і психічному спокої. Залежно від особливостей перебігу захворювання на 3-5-7 днів призначають постільний режим. З дієти виключають гострі страви. Для жінок з гострими запальними захворюваннями внутрішніх статевих органів, особливо при рецидивуючому перебігу хронічного процесу, характерні різноманітні психоемоційні розлади (порушення сну, апетиту, підвищена дратівливість, швидка стомлюваність і т. Д.). Тому до участі в лікуванні хворих бажано залучати психотерапевта, призначати седативні препарати, снодійні засоби.

Провідним методом лікування гострих запалень придатків матки є антибактеріальна терапія. Вона проводиться як самостійно, так і в поєднанні з хірургічними способами лікування. Антибактеріальну терапію слід починати якомога раніше, т. З. Відразу після взяття матеріалу для бактеріоскопічного, цитологічного і культурального досліджень. Визначення характеру флори і чутливості її до антибіотиків вимагає певного часу, а призначення антибактеріальної терапії, як уже зазначалося, відноситься до розряду екстрених заходів, тому лікарські препарати доводиться вибирати емпірично, керуючись такими правилами:

1. Враховувати клінічну картину захворювання, яка має свої особливості при різних збудників.
2. Пам'ятати про те, що в сучасних умовах запальний процес нерідко обумовлений змішаною інфекцією.
3. Не забувати про можливу двухфазности перебігу захворювання внаслідок приєднання анаеробної інфекції.
4. Міняти схему антибіотиків, якщо після 3 діб лікування клінічний ефект відсутній.

Наприклад, для гострого запалення придатків гонорейної етіології характерні такі ознаки: зв'язок початку захворювання з менструацією; множинні вогнища ураження; залучення до процесу придатків з обох сторін; часте поширення інфекції на тазову очеревину; кров'яні або гнійні виділення зі статевих шляхів. Гонококи нерідко співіснують з трихомонадами і хламідіями. Препаратом вибору в даній ситуації є пеніцилін в поєднанні з метронідазолом або тинідазолом в стандартних дозуваннях. Після підтвердження наявності хламідійної інфекції додають антибіотики тетрациклінового ряду або макроліди.

Гострий хламідійний сальпінгіт відрізняється відносно нетяжким, але затяжним перебігом. Основними скаргами хворих є болі в нижніх відділах живота ниючого характеру, иррадиирующие в поперек, крижі і пахові області. При розвитку перигепатити приєднуються болі в правому підребер'ї. Виділення зі статевих шляхів рясні, серозно-гнійні або гнійно-сукровичні. Як правило, всі симптоми наростають поступово. У половини хворих при об'єктивно важкому процесі температура тіла залишається нормальною або субфебрильною. Хламідійна інфекція нечасто призводить до формування тубооваріальіих утворень, однак через схильність до розвитку адгезивного процесу служить причиною трубного безпліддя. Тільки рано розпочате етіотропне лікування може зберегти здоров'я і репродуктивну функцію жінки. Найбільш активна дія проти хламідій надають тетрациклін і макроліди, які необхідно призначати в досить високих дозах протягом тривалого часу.

Тетрациклін і окситетрацикліну дигідрат призначають всередину по 0,5 г (500 000 ОД) кожні 6 годин протягом 2-3 тижнів, тетрацикліну гідрохлорид - внутрішньом'язово по 0,05-0,1 г 2-3 рази на добу протягом 10 днів. Доксицикліну гідрохлорид (вибрамицин) можна застосовувати, дотримуючись такої схеми: 3 дня по 2 капсули (0,2 г) 3 рази на добу і (0 днів по 1 капсулі (0,1 г) 3 рази на добу.

Еритроміцин використовується всередину по 0,5 г (500 000 ОД) 4 рази на добу протягом 10-14 днів. Еритроміцину фосфат призначають внутрішньовенно в дозі 0,2 г (200 000 ОД) кожні 8 годин протягом 7-10 днів; препарат розводять в 20 мл ізотонічного розчину натрію хлориду і вводять повільно протягом 3-5. Хв.

У необхідності антибактеріальної терапії, спрямованої на ліквідацію анаеробної інфекції, вказують такі особливості клінічного перебігу запального процесу в придатках: гострий початок захворювання після пологів, абортів, інших внутрішньоматкових втручань або на тлі ВМК, що характеризується високою температурою, ознобами, вираженим больовим синдромом. Про контамінації анаеробами може свідчити повторне погіршення стану хворої, незважаючи на проведену стандартну антибактеріальну терапію ( «двоступенева» процесу). При об'єктивному обстеженні при анаеробному інфікуванні виявляють виражену інфільтрацію тканин, утворення абсцесів, неприємний гнильний запах ексудату. Відносно невисокий лейкоцитоз супроводжується деяким зниженням рівня гемоглобіну і значним підвищенням ШОЕ. У випадках припущення наявності анаеробної інфекції препаратами вибору є метронідазол (прапори, клион, трихопол) і Тинідазол (фазижин, тріканікс). Метронідазол і його аналоги призначають всередину по 0,5 г 3-5 рази на добу; тііідазол - по 0,5 г 2 рази на добу; курс лікування - 7-10 днів. При тяжкому перебігу - двічі на добу внутрішньовенно вводять по 100 мл метрагола (500 мг).

Досить ефективним властивістю проти анаеробів має кліндамііін (далацін С), дещо меншим - лінкоміцин і левоміцетин. Кліндамііін можна вводити внутрішньовенно по 0,6-0,9 г з інтервалом 6-8 ч або всередину по 0,45 г 3-4 рази на добу. Лінкоміцііа гідрохлорид призначають внутрішньом'язово по 0,6 г через 8 год або перорально - по 0,5 г 3 рази на день. Левоміцетин приймають всередину по 0,5 г 3-4 рази на добу; левоміцетину сукцинат вводять внутрішньом'язово або внутрішньовенно по 0,5-1 г з інтервалом 8-12 год.

Якщо відсутні чіткі клінічні ознаки, характерні для того чи іншого роду інфекції, то до отримання результатів лабораторного дослідження доцільно призначати комбінацію антибіотиків, що перекривають найбільш поширений спектр збудників: гонокок, хламидою, грампозитивні і грамнегативні аероби і анаероби. Крім того, при виборі препарату необхідно враховувати швидкість проникнення антибіотиків в уражений орган і величину напіврозпаду їх у вогнищі запалення. Подібним вимогам відповідають такі поєднання:

• - пеніциліни з аміноглікозидами;
• - цефалоспорини з аміноглікозидами;
• - tsefalosporinи з tetratsikliiami;
• - лінкоміцин або кліндаміцин з аміноглікозидами.

Не слід забувати, що напівсинтетичні пеніциліни, цефалоспорини і аміноглікозиди мають широкий спектр дії на грампозитивні і грамнегативні аеробні мікроорганізми, але недостатньо активні проти неклостридіальних анаеробів, мотлох йди й і мікоплазм. Однак новітні пеніциліни (піперацилін, аелоціллін) і цефалоспорини (цефотаксим, цефокситин) ефективні проти багатьох форм анаеробів. Антибіотики тетрациклінового ряду мають досить широкий діапазон антимікробної дії, в тому числі проти хламідій і мікоплазм. Але не впливають на анаеробну інфекцію. Лінкоміцин і кліндаміцин активні щодо більшості грампозитивних коків, деяких грампозитивних бактерій, багатьох неспороутворюючих анаеробів, мікоплазм. Аміноглікозиди є антибіотиками широкого спектра дії; вони ефективні проти грампозитивних і особливо грамнегативнихбактерій, але не впливають на хламідій і анаероби. Тому у хворих з підозрою на можливу анаеробну інфекцію комбінацію антибіотиків доцільно доповнювати призначенням метронідазолу або тинідазолу.

Дози препаратів залежать від стадії і поширеності запального процесу. При гострому катаральному сальпингите і сальпингоофорите без ознак запалення тазової очеревини досить призначити внутрішньом'язове введення середніх доз антибіотиків протягом 7-10 днів:

• 1-2 млн ОД пеніциліну натрієвої або калієвої солі кожні 6 год;
• 1 г метициллина натрієвої солі також кожні 3 год;
• 0,5 г оксациллина або ампіциліну натрієвої солі 4-6 разів на добу;
• 1 г ампиокса 3-4 рази на добу;
• 0,5 г цефалоридина (цепорин) або цефазоліну (кефзол) кожні 6 год;
• 0,6 г лінкоміцину гідрохлориду через 8 ч, кліндаміцину фосфату (далацін С) в тому ж дозуванні;
• 0,5 г канаміцину сульфату 2-3 рази на добу;
• 0,04 г гентаміцііа сульфату 3 рази на добу.

Більшість препаратів тетрациклінового ряду застосовують всередину в таблетках або капсулах: тетрацикліну гідрохлорид по 0,2 г 4 рази на день, метацикліну гідрохлорид по 0,3 г 2 рази на день, доксицикліну гідрохлорид по 0,1 г також 2 рази на день.

Гострі аднексити, патогенетично пов'язані з внутрішньоматковими маніпуляціями, штучними абортами (особливо позалікарняними), ВМК, операціями на внутрішніх статевих органах, підозрілі на можливість розвитку анаеробної інфекції, тому комплекс антибактеріальних засобів в подібних випадках рекомендується доповнювати препаратами тинидазола або метронідазолу. Метронідазол (прапори, трихопол, клион) призначають всередину по 0,5 г 3 рази на день, тинидазол (фазижин, тріканікс) - по 0,5 г 2 рази на день.

При гострому гнійному сальпингите або аднекситі інтенсивність антибактеріальної терапії повинна бути посилена, для чого, збільшивши дози антибіотиків, один з них доцільно вводити внутрішньовенно. Найбільш раціональної комбінацією, яка забезпечує широкий діапазон антибактеріальної дії, швидкість та глибину проникнення в осередок ураження, вважається внутрішньом'язове застосування аміноглікозидів з внутрішньовенним вливанням клиндамицина. Досить ефективно поєднання внутрішньом'язового введення аміноглікозидів з внутрішньовенним вливанням пеніцилінів або цефалоспоринів. При цьому гентаміцину сульфат вводять по 80 мг через 8-12 год, канаміцину сульфат по 0,5 г через 6 год. Краплинні внутрішньовенні інфузії клйндаміціна фосфату здійснюють по 600 мг через 6-8 год; пеніциліну натрієву сіль вводять по 5-10 млн ОД через 12 год, карбенициллина динатрієву сіль по 2 г через 4-6 год, ампіциліну натрієву сіль по 1 г через 4-6 год, цефалоридин або цефазолін - по 1 г через 6-8 год. Комбінацію антибіотиків цілком резонно доповнювати внутрішньовенним введенням метронідазолу (Метрогілу) по 500 мг 2-3 рази на добу, а при позитивних реакціях на хламідії - док сіцікліном (100 мг через 12 год також внутрішньовенно).

При сприятливому клінічному ефекті внутрішньовенне застосування антибіотиків необхідно проводити не менше 4 днів, а потім можна переходити на внутрішньом'язове і ентеральне введення антибіотиків. Антібіотікотерамію припиняють через 2 доби після нормалізації температури тіла, але не раніше 10-го дня від початку лікування. У разі відсутності позитивної, динаміки потрібно своєчасно, т. Е. Не пізніше 48 год, переглянути план лікування хворої. Контроль за ефективністю проведеної терапії здійснюється на підставі оцінки клінічних та лабораторних проявів: температури тіла, больового симптому, перитонеальних ознак, клінічних та біохімічних аналізів крові, що відображають гостру фазу запалення. У разі необхідності звертаються до лапароскопії.

Для підвищення ефективності антибактеріальної терапії в останні роки ми стали з успіхом застосовувати внутрішньоматкові ін'єкції антибіотиків за методикою Б. І. Медведєва і співавт. (1986). Використовуємо різні препарати широкого спектра дії, але частіше за все - аміноглікозиди: канаміцину сульфат, гентаміцину сульфат, тобраміцин, амікацин. Трансцервікально без розширення шийного каналу довга голка в провіднику підводиться до області трубного кута; кінчик голки висувається на 1,5-2 мм; під слизову оболонку і частково в м'язовий шар при цьому вводиться 2-3 мл розчину, що містить добову або разову дозу антибіотика. До ін'єкції разової дози вдавалися тільки в тих випадках, коли перебіг захворювання вимагало застосування максимальних кількостей препарату. Через неможливість розчинення антибіотиків в обмеженому об'ємі рідини (2-3 мл) внутриматочно вводили лише частина добової дози, заповнюючи решту звичайними внутрім'язовими ін'єкціями. Курс лікування - 6-8 внутрішньоматкових уколів 1 раз на добу по черзі в праву і ліву сторони.

Сульфаніламідні препарати і похідні нітрофурану в даний час не займають провідного місця в терапії гострих запалень придатків матки, вони використовуються в тих випадках, коли лабораторні дослідження підтверджують резистентність збудників захворювання до антибіотиків. Зазвичай призначають сульфаніламіди пролонгованої дії, застосування яких дає менше побічних явищ. Сульфапиридазин приймають всередину 1 раз на добу: 2 г в перший день прийому, 1 г - у наступні. Курс лікування 7 днів. Сульфамонометоксин і сульфадиметоксин у випадках тяжкого перебігу захворювання вживають в таких же дозах; при легкому і середньотяжкому перебігу хвороби дози препаратів зменшують удвічі: 1 г в перший день прийому, 0,5 г - у наступні. Знаходить застосування комбінований препарат бактрим (бісептол), в 1 таблетці або в 1 ампулі (5 мл) якого міститься 400 мг сульфаметоксазолу та 80 мг триметоприму. При легкому і середньотяжкому перебігу запального процесу хворі отримують по 2 таблетки 2 рази на добу; при тяжкому перебігу - 2 ампули бисептола (10 мл) розводять в 250 мл ізотонічного розчину натрію хлориду або 5% розчину глюкози і вводять внутрішньовенно крапельно кожні 12 год. Курс лікування 5-7 днів. Препарати нітрофуранового ряду (фурагін, фурадонін, фуразолідон) призначають по 0,1 г 4 рази на добу. Фурагіну калиевую сіль (солафур) можна вводити внутрішньовенно крапельним способом у вигляді 0,1% розчину по 300-500 мл на добу. Курс лікування нитрофуранами триває 7-10 днів.

Тривалість терапії антибіотиками, особливо в ослаблених хворих, вимагає профілактичного застосування антимикотических засобів. З цією метою призначають всередину 3-4 рази на день таблетки ністатину по 1 млн ОД і леворина по 500 тис. ОД.

У комплекс лікувальних засобів раціонально включати похідні піразолону, що володіють болезаспокійливу, жарознижувальну і протизапальну дію. До них відносяться антипірин і амідопірин, які призначають у таблетках по 0,25 г 2-3 рази на добу, бутадіон - 0,05 г 4 рази на добу, анальгін - в таблетках по 0,5 г або в ін'єкціях по 1-2 мл 50% розчину.

Патогенетично обгрунтовано використання антигістамінних препаратів, які виробляють протизапальний ефект. 2-3 рази на добу хворі отримують димедрол в таблетках по 0,05 г або внутрішньом'язово по 1-2 мл 1% розчину, дипразин (піпольфен) в таблетках по 0,025 г або внутрішньом'язово по 1 мл 2,5% розчину, супрастин по 0,025 г в таблетках або по 1 мл 2% розчину внутрішньом'язово, тавегіл в таблетках (0,001 г) або в ін'єкціях (2 мл. Містять 0,002 г речовини). Підсилюють дію антигістамінних препаратів кальцію хлорид і глюконат, 5-10 мл 10% розчину яких вводять внутрішньовенно. Г. М. Савельєва і Л. В. Антонова (1987) настійно рекомендують застосовувати гистаглобулин, що є комбінацією гістаміну хлориду і у-глобуліну, який збільшує здатність організму інактивувати вільний гніту хв і підвищує захисні властивості крові. Гистаглобулин вводять підшкірно через 2-4 дня по I-2-3 мл, курс лікування - 3-6 ін'єкцій.

У комплекс лікувальних засобів бажано включати седативні препарати, що регулюють функції центральної нервової системи, підсилюють дію анальгетиків, що володіють спазмолітичними властивостями. Широке поширення знаходять настій і настоянка кореня валеріани, настої і настоянка трави пустирника, настоянка півонії.

Запальні захворювання придатків матки чаші розвиваються у жінок з вираженим зниженням специфічної імунної реактивності і ослабленням неспецифічних захисних сил організму. Етіотропна аітібіотікотерапія призводить до подальшого порушення процесів, що забезпечують толерантність макроорганізму до впливу інфекції. Отже, підвищення резистентності хворий до інфекції є важливою складовою частиною комплексного лікування. З цією метою можна застосовувати досить широкий арсенал препаратів:

• імуноглобулін антистафілококовий: по 5 мл внутрішньом'язово через 1-2 дня, на курс 3-5 ін'єкцій;
• імуноглобулін людини нормальний, або поліглобулін: по 3 мл внутрішньом'язово через 1-2 дня, на курс 3-5 ін'єкцій;
• адсорбований стафілококовий анатоксин по 0,5-I мл підшкірно в область нижнього кута лопатки через 3-4 дня, на курс 3 ін'єкції; Рекомендують також схему введення концентрованого очищеного стафилококкового анатоксину: під шкіру пахової складки стегна 1 раз в 3 дня в зростаючих дозах (0,1, 0,3, 0,5, 0,7, 0,9, і 1,2 мл), препарат застосовують після стихання гострих явищ аднексита;
• при підтвердженні стафилококкового генезузахворювання прекрасний ефект дають внутрішньовенні краплинні введення 200 мл гіперімунною антистафілококовий плазми, які, в залежності від тяжкості перебігу захворювання, повторюють через 1-2-3 дні;
• піримідинові і пуринові похідні, що підвищують ефективність дії антибіотиків, стимулюють фагоцитоз і вироблення антитіл, які мають виражену протизапальну та анаболічний властивості: з піримідинових похідних найбільшого поширення знаходять пентоксил в таблетках по 0,4 г 3 рази на день і метилурацил в таблетках по 0,5 г 3 рази на день, а серед пуринових - калію оротат по 0,5 г 2 рази на день;
• фермент білкової природи лізоцим, який, разом із здатністю стимулювати неспецифічну реактивність організму, має антибактеріальну та протизапальну дію, вводиться внутрішньом'язово по 100 мг 2-3 рази на добу, курс 7-10 днів;
• вітаміни В12, С і фолієва кислота, що підсилюють дію ад'ювант, тобто. Е. Коштів, що підвищують неспецифічні захисні сили організму;
• ліпополісахариди бактеріального походження, з яких найбільш вивченим є продигиозан, що активує клітинний імунітет, підвищує рівень вмісту у-глобулінів, який надає ад'ювантне дію в синтезі антитіл: 0,005% розчин продигиозана в кількості 0,5-1 мл вводять внутрішньом'язово з інтервалами в 4 дні, курс лікування - 3-4 ін'єкції;
• інші препарати, що стимулюють імунологічні процеси, зокрема левамизол (декаріс), тималін, тактовно.

Левамізол діє головним чином на клітинні чинники імунітету, нормалізує функції Т-лімфоцитів і фагоцитів. Існує безліч схем введення препарату. Використовує такі схеми:

• по 50 мг 1 раз на добу 3 дні підряд з перервою 4 дня, на курс 450 мг;
• по 150 мг I раз в тиждень, на курс також 450 мг.

Левамізол протипоказаний при несприятливому алергологічному анамнезі, важких захворюваннях печінки і нирок, зміст лейкоцитів в периферичної крові нижче 4 • 10 ⁹ / л.

Тималин регулює кількість і співвідношення Т- і В-лімфоцитів, стимулює реакції клітинного імунітету, посилює фагоцитоз, а також прискорює процеси регенерації. Призначають його внутрішньом'язово по 10 мг 2-3 рази на добу протягом 7-10 днів.

Тактивин нормалізує кількісні і функціональні показники Т-системи імунітету. Його застосовують підшкірно по 1 мл 1 раз на добу протягом 7-14 днів.

Стимуляція факторів неспецифічного захисту н імунітету може бути здійснена за допомогою аутотрансфузії облученной ультрафіолетовими променями крові (АУФОК). Поряд з активацією комплементу і фагоцитарної активності нейтрофілів, нормалізацією лізоциму, підвищенням кількісних і функціональних характеристик Т-і В-лімфоцитів АУФОК надає багатоаспектний вплив на організм хворий. Сильний бактерицидний і оксигенируется ефект, стимулюючу дію на процеси гемопоезу. І регенерації, сприятливий вплив на реологічні властивості крові і мікроциркуляцію є підставою для широкого використання АУФО.К з метою купірування гострих запальних захворювань жіночих статевих органів. Обсяг опромінюється крові визначається з розрахунку 1-2 мл на 1 кг маси тіла хворий. Швидкість ексфузіі і інфузії - 20 мл / хв. Курс лікування - 5-10 сеансів.

При виражених явищах інтоксикації, які супроводжують розвиток гострих запальних процесів, показана інфузійна терапія із суворим контролем співвідношення кількості що вводяться в організм розчинів і виділюваної рідини (сеча, піт, виділення парів рідини легкими). Якщо видільна функція нирок не порушена, то максимальна кількість розчинів вводиться з розрахунку 30 мл / (кг • добу). При підвищенні температури тіла на 1 С кількість вливаємо рідини збільшується на 5 мл / (кг • добу). При середній масі тіла хворий 60-70 кг протягом доби внутрішньовенно вводиться близько 2000 мл рідини.

Слід зауважити, що детоксикаційної ефекту можна досягти, використовуючи 3 принципу:

• розведення крові, при якому відбувається зниження концентрації токсинів; для цієї мети можна використовувати будь-які плазмозаменители, в тому числі сольові розчини і глюкозу;
• залучення токсинів з крові і інтерстиціального простору і зв'язування їх за рахунок утворення комплексів (гемодез, неогемодез, полідез, неокомпенсан) або адсорбції на поверхні молекул (реололіглюкін, желатиноль, альбумін);
• виведення токсинів з сечею за рахунок посилення діурезу (манітол, лазикс).

Для того щоб комплексна терапія гострих аднекситів виявилася успішною, необхідно дотримуватися правила індивідуального підходу в кожному конкретному випадку захворювання. Це стосується не тільки раціональної антибіотикотерапії, про що говорилося вище. Індивідуалізуватися повинні всі компоненти лікування.

У 60% випадків, наприклад, загострення хронічного запалення придатків не пов'язане з активацією інфекційного агента або з реинфекцией. Воно провокується неспецифічними факторами: перевтомою, переохолодженням, стресовими ситуаціями і екстрагенітальні захворювання на тлі зниження імунологічної реактивності організму жінки. У патогенезі рецидиву хронічного аднекситу значну роль відіграють процеси аутосенсибилизации і аутоаллергизации, порушення функцій нервової системи; розлад гемодинаміки в судинному басейні малого таза, порушення синтезу стероїдних гормонів яєчниками. Все це обумовлює індивідуальний вибір комплексної терапії. У подібних випадках немає необхідності в тривалій і масивної антибіотикотерапії. Акцент робиться на використання десенсибилизирующих, реологічно активних, неспецифічних протизапальних засобів з одночасним проведенням імунокорекції та прийому адаптогенів. Раціональні призначення мінімальних доз статевих гормонів, вітамінів і раннє приєднання фізіотерапії з урахуванням фази менструального циклу.

При гострому катаральному сальпингите або сальпингоофорите, що протікає з легкими клінічними проявами, крім відповідної антибактеріальної терапії, досить призначити седативні і антигістамінні засоби, препарати піримідинових або пуринових похідних, вітаміни. Якщо запальний процес має клінічний перебіг середнього ступеня тяжкості, то на тлі адекватної антибіотикотерапії необхідно вдатися до парентерального введення антигістамінних препаратів, посилення імунокорекції. Чи виправдане проведення сеансів АУФОК і детоксикаційних інфузій.

Об'єктивно важкий перебіг гострого або загострення хронічного запального процесу в придатках матки вимагає максимального використання всіх терапевтичних засобів. Інтенсивна антибактеріальна, детоксикаційна, десенсибілізуюча, иммунокорригирующая терапія проводиться при ретельному клінічному спостереженні під контролем лабораторних досліджень. Вибір подальшого лікування залежить від того, за яким з трьох варіантів піде розвиток патологічного процесу:

1. позитивна динаміка клінічних та лабораторних проявів;
2. подальше прогресування захворювання;
3. відсутність істотних змін у стані хворий протягом 48 год.

У 1-му випадку слід продовжувати розпочату терапію, бо вона виявилася адекватною.

У 2-му випадку погіршення стану хворої свідчить про загрозу або про вже відбулася перфорації піосальпінксу, піовара або тубооваріального утворення. Доказом цього ускладнення служать: різке посилення болю в нижніх відділах живота, що супроводжується блювотою; гектическая температура тіла з ознобами; поява перитонеальних симптомів; прогресуюче збільшення придатків з втратою чіткості кордонів; різке погіршення лейкоцитарної формули периферичної крові; збільшення ШОЕ. У подібній ситуації показано термінове хірургічне втручання.

У 3-му випадку виникає необхідність в уточненні стану придатків для корекції подальшої терапії. В сучасних умовах в подібній ситуації методом вибору є лікувально-діагностична лапароскопія. При підтвердженні гострого катарального або гнійного сальпінгіту проводиться дренування області придатків з подальшим підбиттям антибіотиків протягом 3-5 діб.

Якщо під час лапароскопії виявляють формується пиосальпинкс. Пиовар або тубооваріальний абсцес, то для вибору тактики терапії слід взяти до уваги вік хворого, її бажання зберегти репродуктивну функцію, необхідно врахувати супутню патологію жіночих статевих органів (міома матки, ендометріоз придатків, кісти яєчників і т. Д.). У жінок старше 35 років, а також у хворих будь-якого віку при наявності супутньої патології статевих органів можна обмежитися підведенням дренажу до вогнища запалення для подальшої антибіотикотерапії. Чи не знижуючи інтенсивності загального протизапального лікування, необхідно ретельно стежити за динамікою процесу. При погіршенні стану хворий може постати питання про термінове хірургічне втручання. Якщо активний запальний процес вдасться ліквідувати, але прідаткових утворення збережеться, то хвора стає кандидатом на планове оперативне втручання. У молодих жінок, які не мають супутньої патології статевих органів і бажають зберегти репродуктивну функцію, доцільно під час лапароскопії зробити пункцію гнійного утворення, евакуювати ексудат, промити і дренувати порожнину, тим самим забезпечивши можливість протягом 3-5 днів підводити антибактеріальні препарати безпосередньо в осередок ураження . Оптимальним варіантом подібної терапії є здійснення її під контролем динамічної лапароскопії.

Пункцію запальних утворень можна реалізувати через заднє склепіння піхви під контролем ультразвукового (краще трансвагинального) дослідження або комп'ютерної томографії. Після аспірації гнійного ексудату або виробляють дренування порожнини спеціальним катетером, або обмежуються введенням антибіотиків. В останньому випадку пункцію гнійного утворення можна виробляти 2-3 рази з інтервалом 2-3 дня. Деякі автори наполягають на недоцільності подібного методу лікування, посилаючись на широту деструктивних змін в придатках матки при їх гнійному ураженні. Нам видається, що ця думка є резонним тільки у випадках рецидивуючого перебігу хронічного запального процесу з формуванням двосторонніх Піосальпінкс або тубооваріальні абсцесів: Однак якщо гостре запалення придатків з утворенням одностороннього гнійника в матковій трубі або яєчнику виникло вперше, якщо воно не є наслідком ендоміометріта і не поєднується з пельвиоперитонитом, то на позитивний ефект розраховувати можна. Сучасні діагностичні методи (лапароскопія, трансвагннальная ехографія, комп'ютерна томографія) забезпечують точну діагностику і дбайливу пункцію, а новітні антибактеріальні засоби успішно ліквідовують інфекцію. Деякі автори повідомляють про збереження прохідності маткових труб у 41,8% жінок, які зазнали комплексної терапії з використанням динамічної лікувально-діагностичної лапароскопії, трансабдоминального або трансвагинального дренування.

Гострий запальний процес в придатках матки в переважній більшості випадків вдається ліквідувати консервативними методами лікування: за нашими даними, в 96,5%. Показання до череворозтину можна сформулювати наступним чином:

• підозра на перфорацію гнійного утворення придатків;
• наявність піосальпінксу, піовара або тубооваріального абсцесу на тлі ВМК;
• ускладнення гострого запалення придатків матки гнійним параметритом;
• неефективність комплексного лікування з використанням лапароскопічного дренування, проведеного протягом 2-3 діб.

Операції, що здійснюються з приводу запалення придатків матки, не є стандартними ні за обсягом, ні за технікою виконання. Характер оперативного втручання залежить від:

• поширеності. Процесу в придатках (пиосальпинкс, пиовар, тубооваріальне утворення; одностороннє, двостороннє ураження; залучення параметральной клітковини);
• вираженості спайкового процесу в черевній порожнині;
• зв'язку захворювання з пологами, абортами, ВМК;
• наявності супутніх захворювань статевого апарату;
• віку хворий.

У молодих жінок необхідно використовувати найменшу можливість для збереження репродуктивної функції. Операція у них обмежується видаленням змінених органів: маткової труби або придатків з боку ураження. Однак якщо операція з приводу гнійного запалення придатків проводиться у молодих жінок з післяпологовим, післяабортний ендоміометріта або на тлі ВМК, то обсяг її повинен бути розширений до екстирпації матки з обома трубами. Яєчник віддаляється тільки при наявності патологічних змін в ньому. Різка інфільтрація тканин параметральной клітковини допускає, замість екстирпації матки, обмежитися її ампутацією, хоча це думка поділяється не всіма. Пухлинні ураження яєчників, тіла і шийки матки вимагають адекватного розширення операції.

Радикальність оперативного втручання зростає в міру збільшення віку жінки. У жінок старше 35 років при односторонньому ураженні придатків розумно видаляти і другу маткову трубу. У жінок старше 45 років при необхідності хурургіческого лікування гострих запальних захворювань придатків є сенс провести пангістеректомію.

Для профілактики післяопераційних ускладнень проводять обов'язкове дренування малого таза або черевної порожнини, при здійсненні якого залишається актуальним принцип індивідуального підходу. Якщо немає значного передаються статевим шляхом, якщо відсутня інфільтрація тканин сусідніх органів, якщо здійснено надійний гемостаз, то досить підвести в малий таз тонку дренажну трубку для антибіотиків, остання зазвичай витягується на 4-й день післяопераційного періоду.

При вираженому спаечном процесі, великої інфільтрації і підвищеної кровоточивості тканин необхідно адекватне дренування, що забезпечує відтік раневого секрету. Гарного ефекту можна домогтися шляхом дренування малого таза через заднє склепіння піхви (задня кольпотомія при надпіхвова ампутації матки) або через отвір в куполі піхви (при екстирпації матки). Одночасно через контрапертури в гіпогастральних областях підводяться тонкі трубки для введення антибіотиків, а в разі потреби і аналізує розчину.

Рекомендують використовувати метод постійного аспіраційно-промивного дренування, який полягає в тому, що в післяопераційному періоді здійснюють примусову евакуацію розрідженого раневого ексудату, гною і фібрину через двопросвітні силіконові трубки. Вузький просвіт трубки призначений для введення аналізує розчинів, широкий - для евакуації розрідженого ексудату. Аспірація здійснюється автоматично за допомогою апарату ОП-1 протягом 5-7 діб. Дренажні трубки можна підводити до ложу удалечного гнійника через вагінальний звід або через черевну стінку.

При наявності великої інфільтрації тканин, що оточували гнійне утворення придатків матки, з успіхом проводиться дренування за допомогою марлевих поносок, поміщених в рукавичок гуму. У звичайній хірургічної рукавичці відрізаються пальці, майже у їх підстав, на долонній і тильній сторонах рукавички вирізаються кілька отворів діаметром близько 1 см. Всередину рукавички поміщають кілька марлевих смужок шириною 2-3 см і одну тонку силіконову трубку. Марлеві смужки підводять до кожного основи пальця, не виходячи за його межі; трубку виводять з рукавички на відстань 5-6 см. Підготовлений рукавиць-марлевий дренаж через контрапертуру в гіпогастралиюй. Області черевної стінки підводять до ложу гнійника і дбайливо розправляють по всій його площі. На поверхні черевної стінки залишаються манжетка рукавички, кінці марлевих смужок і силіконової трубки, призначеної для введення антибіотиків. Марлеві дренажі, укладені в гумову рукавичку, добре функціонують, чи не ослізняясь, протягом 7 днів і більше, не призводять до утворення пролежнів на стінці кишки і легко видаляються разом з рукавичкою. Трубка для введення антибіотиків зазвичай діє протягом 4 днів і потім витягується.

У післяопераційному періоді необхідно продовжувати інтенсивну терапію за такими основними напрямками:

• боротьба з інфекцією з урахуванням результатів бактеріологічних досліджень і антибіотикограмі;
• інфузійно-трансфузійна терапія, спрямована на детокснкацію, нормалізацію білкового і електролітного балансу, поліпшення реологічних властивостей крові;
• здійснення неспецифічної протизапальної терапії, застосування десенсибилизирующих засобів;
• вплив на імунний статус хворий;
• вітамінотерапія та використання засобів анаболічного дії;
• адекватне стимулювання функції кишечника.

[1], [2], [3], [4], [5],