Перитоніт: лікування

Що стосується розлитого перитоніту, то, як тільки цей діагноз поставлений, слід негайно почати підготовку до операції. Необхідна термінова форсована підготовка , яка повинна проводитися протягом 1,5-2 ч. Підготовка включає пункцію і катетеризацію підключичної вени, а також трансфузійної терапії в повному обсязі під контролем ЦВД і діурезу.

Початкову терапію по відновленню ОЦК проводять колоїдами (в основному розчинами оксіетілкрахмала - плазмастеріла, 6 і 10% HAES-стерилу, а також розчинами плазми і альбуміну), вводити кристалоїди недоцільно, так як для збільшення ОЦК їх потрібно за обсягом в 3 рази більше, ніж колоїдів.

В цілому в процесі підготовки до операції хвора з перитонітом повинна отримати як мінімум 1200 мл рідини, включаючи 400 мл колоїдів, 400 мл свіжозамороженої плазми або альбуміну і 400 мл складного сольового розчину. Трансфузійна терапія повинна тривати під час анестезії та інтенсивної терапії в післяопераційному періоді.

Технічні особливості виконання операцій у хворих на перитоніт.

1. Методом вибору є ніжнесредінная лапаротомія, що забезпечує не тільки адекватний доступ для ревізії і оперативного втручання, але і можливість вільно продовжити розріз при необхідності.
2. Аспірація патологічного випоту з черевної порожнини.
3. Відновлення нормальних анатомічних взаємовідносин між органами черевної порожнини і малого таза з поділом зрощень гострим шляхом.
4. Обов'язкова ревізія органів черевної порожнини, в тому числі апендикса, петель кишечника, подпеченочного і поддіафрагмальних просторів, навіть при явному «гінекологічному» (матка, придатки) вогнищі для виявлення і усунення вторинних змін. При відсутності гнійно-деструктивного вогнища в черевній порожнині для виключення деструктивного панкреатиту показано розтин сальникової сумки і ревізія підшлункової залози.
5. Виконання «гінекологічного» етапу або обсягу - викорінення матки або видалення придатків. Основним є принцип обов'язкового повного видалення вогнища деструкції.
6. Виконання «кишкового» етапу:
   • Поділ зрощень між петлями тонкої кишки (гострим шляхом), ретельна ревізія стінок порожнини абсцесу, тобто визначення ступеня деструктивних змін стінки кишки і її брижі і їх усунення (невеликі дефекти серозного і м'язового шару кишки ліквідують, накладаючи зближують сіро-серозні або серозно-м'язові шви в поперечному напрямку вікрілом № 000 на атравматичного кишкової голці). Для профілактики кишкової непрохідності, поліпшення умов евакуації і репарації, а також при великому спаечном процесі між петлями тонкого кишечника в кінці операції слід здійснити трансназальное интубацию тонкого кишечника зондом.
   • Проведення апендектомії при наявності вторинних гнійно-інфільтративних змін апендикса.
7. Ретельна санація черевної порожнини фізіологічним розчином (5 л) з додаванням розчину диоксидина (10 мл 10% розчину на 400 мл фізіологічного розчину). В останні роки для цієї мети широко використовуються озоновані розчини: після закінчення промивання черевної порожнини в останню на 10-15 хв вводиться 3 л озонованого ізотонічного розчину (концентрація озону 6 мг / л), охолодженого до температури 10-12 ° С. Після санації показано повне видалення (аспірація) будь-якого сануючих розчину. Якщо в силу якихось причин не застосовується або не планується застосування тривалої епідуральної анестезії, в брижі тонкого кишечника доцільно ввести 0,5% розчин новокаїну (200 мл).
8. Дренування черевної порожнини має бути адекватним, щоб забезпечувати повне видалення патологічного субстрату з черевної порожнини протягом усього часу дозволу запального процесу. При перитоніті доцільно використання тільки активного аспіраційно-промивного дренування. Середня тривалість дренування у хворих на перитоніт - 4 доби. Критеріями припинення дренування служать поліпшення стану хворої, відновлення функції кишечника, купірування запального процесу в черевній порожнині. Правильно проведене аспіраційно-промивний дренування (розташування трубок, ретельний контроль за їх функціонрованіем), тобто повне видалення патологічного ексудату з усіх відділів черевної порожнини протягом 4 діб, звільняє нас від використання програмних лапаротомий в післяопераційному періоді. Часто використовують такі способи введення дренажних трубок:
   • основні дренажі завжди вводяться трансвагинально (через відкритий купол піхви після екстирпації матки або за допомогою задньої кольпотомію при збереженій матці) - доцільне використання двох дренажів діаметром 11 мм;
   • додатково до трансвагінальним, трансабдоминально через контрапертури вмезогастральной і епігастральній областях до місць найбільшої деструкції проводять 2-3 додаткових дренажу діаметром 8 мм (оптимальним режимом розрядження в апараті при дренуванні черевної порожнини є 30-40 см водн. Ст).
9. Для надійної профілактики післяопераційної евентрації і післяопераційних гриж доцільно зашивати передню черевну стінку окремими швами з капрону або капроага через всі шари в два поверхи (очеревина - апоневроз і підшкірна клітковина - шкіра).
10. Для профілактики бактеріально-токсичного шоку під час операції і післяопераційних гнійно-септичних ускладнень (ранова інфекція, септичний тромбофлебіт, сепсис) всім хворим в момент проведення шкірного розрізу показано одномоментне введення антибіотиків, що діють на основні збудники, з продовженням антибактеріальної терапії в післяопераційному періоді. Ми застосовуємо такі антибіотики:

• комбінації пеніцилінів з інгібіторами бета-лактамаз, наприклад, тикарциллин / клавуланова кислота (Тиментин) 3,1 г;

Або

• цефалоспорини III генерації, наприклад, цефотаксим (клафоран) 2 г або цефтазидим (фортум) 2 г в поєднанні з нітроімідазолами (клион, метрогил) 0,5 г;

Або

• меропенемом (Мерон) в дозі 1 г або тиенам в дозі 1 г. Особливості післяопераційного ведення хворих на перитоніт.

1. Застосування адекватного знеболення в післяопераційному періоді. Часто використовують тривалу епідуральну анестезію у всіх хворих, які не мають абсолютних протипоказань до даного методу знеболення. Відомо, що епідуральна блокада є не тільки способом анестезії, а й терапевтичним методом. Епідуральна блокада дозволяє зберегти самостійне дихання в післяопераційному періоді в повному обсязі. Зважаючи на відсутність болю в рані і черевної порожнини хворі активно повертаються в ліжку, рано сідають, глибоко дихають, активно відкашлюють мокроту, в той час як введення наркотичних анальгетиків, особливо з інтервалом в 3-4 ч, у ослаблених хворих може викликати пригнічення дихання і ускладнення у вигляді гіпостатіческой або аспіраційної пневмонії:
   • проводиться з мінімальним лікарським впливом;
   • зменшує спазм периферичних судин;
   • покращує кровотік в нирках, стимулює діурез;
   • значно покращує моторно-евакуаторну функцію шлунково-кишкового тракту;
   • виявляє антиаритмічну дію;
   • покращує психоемоційний стан;
   • вибірково впливаючи на кровообіг, тривала епідуральна анестезія в разі використання її протягом декількох днів після важких операцій є заходом профілактики тромбозів судин таза і нижніх кінцівок і тромбоемболічних ускладнень в післяопераційному періоді;
   • економічно вигідна, що важливо в сучасних умовах.

При наявності протипоказань до використання методу тривалої епідуральної анестезії знеболювання слід проводити наркотичними анальгетиками протягом перших трьох діб, вводячи їх через різні інтервали (4-6-8-12 годин). Для потенціювання дії і зменшення потреби в наркотиках їх слід поєднувати з антигістамінними та седативними препаратами. Слід мати на увазі, що спільне призначення наркотичних і ненаркотичних анальгетиків недоцільно. Є встановленим фактом те, що аналгетичний ефект наркотиків на тлі використання анальгіну і його похідних різко знижується за рахунок протилежних механізмів дії.

2. Провідну роль в результаті захворювання грає антибактеріальна терапія. Якщо відомий збудник захворювання, то проводять спрямовану терапію. Проте в переважній більшості випадків емпірично використовуються антибіотики широкого спектру дії, які діють на основні патогени (анаероби, грамнегативні ентеробактерії і грампозитивнімікроорганізми). Лікування проводять максимальними разовими і добовими дозами, тривалість лікування - 7-8 днів.

У клінічній практиці для лікування перитоніту успішно застосовують такі препарати або їх комбінації:

• монотерапія бета-лактамними антибіотиками з інгібіторами бета-лактамаз - ТВК / КК (Тиментин) в разовій дозі 3,1, добової дозі - 12,4 г;
• цефалоспорини III генерації в комбінації з нітроімідазолами, наприклад, цефотаксим (клафоран) + метронідазол або цефтазидим (фортум) + метронідазол (цефотаксим в разовій дозі 2 г, добової - 6 г, курсової - 48 г; цефтазидим в разовій дозі 2 г, добової - 6 г, курсової - 48 г; метронідазол в разовій дозі 0,5 г, добової - 1,5 г, курсової - 4,5 г);
• комбінації лінкозамінів і аміноглікозидів, наприклад, лінкоміцин + гентаміцин (нетроміцін) або кліндаміцин + гентаміцин (нетроміцін) (лінкоміцин в разовій дозі 0,9 г, добової - 2,7 г, курсової - 18,9 г; кліндаміцин в разової дозі 0,9 г, добової - 2,7 г, курсової - 18,9 г; гентаміцин у добовій дозі 0, 24 г, курсової - 1,68 г; нетроміцін в добовій дозі 0,4 г, курсової - 2 г внутрішньовенно) ;
• монотерапія мсропенемамі, наприклад: меронем в разовій дозі 1 г, добової - 3 г, курсової - 21 г; тиенам в разовій дозі 1 г, добової - 3 г, курсової - 21 м

3. Інфузійна терапія.

Обсяг інфузій індивідуальний і визначається характером ЦВД і величиною діурезу. Дані власних досліджень дозволяють вважати, що кількість рідини, що вводиться, за умови збереженої функції нирок, має становити 35-40 мл / кг маси тіла на добу. При підвищенні температури тіла на 1 градус кількість введеної в добу рідини слід збільшити на 5 мл / кг маси тіла. Таким чином, загальна кількість рідини, що вводиться в добу при нормальному сечовиділення не менше 50 мл / год в середньому становить 2,5-3 л.

Для корекції поліорганних порушень в післяопераційному періоді важливі як обсяг інфузій, так і якість інфузійних середовищ.

Показано введення колоїдів (400-1000 мл / добу.) - в основному розчинів оксіетілкрахмалаплазмастеріла, 6 і 10% HAES-стерилу, білкових препаратів (розчинів свіжозамороженої плазми і альбуміну) з розрахунку 1-1,5 г нативного білка на 1 кг маси тіла (при важкому перебігу процесу доза білка може бути збільшена до 150-200 г / сух.); інший обсяг заміщується кристаллоидами. Свіжу (не більше 2 діб зберігання) еритроцитарної масу застосовуємо при вираженій анемії (нь 80-70 г / л і нижче).

При тяжкому перебігу захворювання кількість рідини, що вводиться може бути збільшено до 4-6 л (режим гиперволемии) з регулюванням сечовиділення (форсований діурез). Останній проводиться за методикою В.К.Гостіщева з співавт. (1992): вводимо 1000 мол кристаллоидов, 500 мл 3% розчину бікарбонату натрію і 400 мл реополіглюкіну, потім 40-60-80 мг лазиксу, далі 1000-1500 мл білкових препаратів (альбумін, плазма, розчини амінокислот) з погодинним обліком діурезу.

Дані про основні інфузійних середовищах представлені в таблиці 9 даної монографії.

4. Стимуляція кишечника.

При відсутності достатнього ефекту показано застосування інших підсилюють моторику засобів (прозерина, калімін, Убретиду).

У лікуванні парезу кишечника важливу роль також відіграє корекція гіпокаліємії. Хотілося б звернути особливу увагу на дотримання наступних правил при призначенні препаратів калію:

• вводити препарати калію можна тільки під контролем його змісту в сироватці крові;
• не можна використовувати препарати калію нерозведеними в зв'язку з небезпекою розвитку мерехтіння шлуночків і зупинки серця (принцип розведення: до 500 мл основного розчину необхідно додати не більше 1,5-2 г калію, причому безпосередньо перед вживанням);
• вкрай обережно застосовувати препарати калію у хворих з порушенням функції нирок, оскільки пошкодженими нирками препарат не виводиться;
• враховувати вміст калію в інших калійвмісних препаратах (наприклад, свіжозамороженої плазми, гемодез і т.д.).

Зазвичай в першу годину ми вводимо 0,8-1 г калію, потім поступово в дозі 0,4 г / год. Середня добова доза препаратів калію у хворих на перитоніт, за нашими даними, становить 6-8 м

5. Використання інгібіторів протеаз, значно змінюють протеолітичну активність крові, усувають Гемокоагуляційні порушення, що потенціюють дію антибіотиків. Добові дози гордокса 300 000-500 000 ОД, контрикал - 800 000-1 500 000 ОД і трасилола 125 000-200 000 ОД.
6. Гепаринотерапія застосовується у всіх хворих при відсутності протипоказань. Середня добова доза гепарину складає 10 тис. Од. На добу (по 2,5 тис. Од.> 4 рази підшкірно) з поступовим зниженням і скасуванням препарату при поліпшенні стану хворої і показників коагулограми і агрегатограмми. Ефективніше призначення пролонгованих низькомолекулярних аналогів гепарину - фраксипарин по 0,4 мл 1 раз на добу або клексану в дозі 20 мг (0,2 мл) 1 раз на добу.
7. Лікування глюкокортикоїдами. В даний час є полярні думки про необхідність застосування гормонів. Клінічний досвід свідчить, що призначення преднізолону в добовій дозі 90-120 мг з поступовим зниженням і скасуванням препарату через 5-7 днів істотно покращує перебіг післяопераційного періоду.
8. Для нормалізації агрегації, мікроциркуляції і прискорення репаративних процесів всім хворим показано також застосування дезагреганти (антиагрегантів). До складу інфузійної терапії включають реополіглюкін, застосовують також курантил (трентал). Останній включають в інфузійні середовища в середньому по 100-200 мг / сут., А при необхідності (неможливість застосування прямих антикоагулянтів) доза може бути збільшена до 500 мг / сут. З поступовим введенням препарату.
9. Застосовуємо терапію печінкових (есенціале, карсил, спазмолітики) і серцевих (серцеві глікозиди; препарати, що покращують трофіку міокарда) порушень. Для поліпшення функції головного мозку використовується ноотропіл або церебролізин.
10. Симптоматична терапія включає призначення вітамінів, препаратів, що поліпшують метаболічні процеси в клітинах і тканинах і регулюючих окислювально-відновні процеси.
11. За свідченнями застосовуються екстракорпоральних методів детоксикації.

[1], [2], [3], [4],