Раневая інфекція: лікування

Тактика ведення хворих з ранової інфекцією. Існують різні погляди на ведення хворих з ранової інфекцією. Розбіжності в основному стосуються ступеня хірургічного втручання в рановий процес.

Принципи активного хірургічного лікування гнійних ран:

• хірургічна обробка рани або гнійного вогнища;
• дренування рани за допомогою перфорованого поліхлорвінілового дренажу і тривале промивання її антисептиками;
• якомога більш раннє закриття рани за допомогою первинних, первинних відстрочених, ранніх вторинних швів або шкірної пластики;
• загальна і місцева антибактеріальна терапія;
• підвищення специфічної та неспецифічної реактивності організму.

Консервативне лікування, що включає спрямовану антибактеріальну терапію, застосування імуномодуляторів та препаратів, що поліпшують трофіку тканин, проводиться паралельно з основним лікуванням.

Хірургічна обробка рани. Первинні гнійні рани - рани, що утворилися після операцій з приводу гострих гнійних процесів (розтину абсцесів, флегмон), а також після розведення країв післяопераційної рани в зв'язку з нагноєнням. Це можуть бути рани на передній черевній стінці, промежини.

Хірургічна обробка рани з резекцією некротичних тканин запобігає евентрація і утворення великих дефектів апоневроза.

Принципи обробки гнійної рани:

• адекватне знеболювання;
• найсуворіше дотримання асептики;
• широке розкриття рани і ревізія кишень і затекло не тільки в підшкірно-жирової клітковини, а й в Підапоневротична просторі;
• видалення гною, гематом, лігатур, санація рани антисептичними розчинами;
• видалення всіх нежиттєздатних гнійно-некротичних тканин - тканин з гнійним розплавленням (макро- і мікроабсцесів); обов'язковому видаленню підлягають некротичні тканини (ділянки «чорного» кольору);
• поява в процесі обробки кровоточивості (некротичні тканини не кровоснабжаются) служить вірним показником правильності визначення кордону життєздатності тканини;
• проведення ретельного гемостазу;
• зміна інструментів, білизни;
• повторна санація рани;
• пошарове зашивання рани нечастими окремими швами;
• принциповим положенням є відмова від всіх видів пасивного дренування при ранової інфекції (ту-Рунда, гумки, трубки, «пучки» трубок, тампони); ще на початку століття експериментально доведено (Петров В.І., 1912), що вже через 6 годин марлеві тампони перетворюються в просочені гноєм пробки, не тільки не володіють якими-небудь САНУЮЧИХ властивостями, але і перешкоджають природному відтоку ексудату, накопичення і всмоктування якого призводить до появи симптомів гнійно-резорбтивна лихоманки;
• при неможливості проведення аспіраційно-промивного дренування (відсутність апарату) рекомендують хворий знаходитися в природному положенні - на протилежному боці або на животі, а також здійснювати періодичне зондування і розведення шкірних країв рани;
• «Сухе» ведення шкірної рани - обробка шкіри розчином зеленки або марганцевокислого калію;
• обов'язкове носіння бандажа;
• зняття вторинних швів на 10-12-ту добу.

Якщо накласти шви на рану після її хірургічної обробки відразу не представляється можливим, то доцільно проведення відкритої санації рани. З цією метою ми промиваємо рану антисептичними розчинами, а в подальшому накладаємо на ранові поверхні прокладки з ферментами (трипсин, хімотрипсин), змочені фізіологічним розчином, спочатку 2 рази на добу, потім один раз, що сприяє ранньому відторгнення гнійно-некротичних тканин, ферментативному очищенню рани і появи свіжих грануляцій.

А по його очищенні рани (як правило, це відбувається протягом 5-7 днів) виробляють накладення швів і закривають рану, накладаючи так звані ранні вторинні шви. Шви накладають за описаною раніше методикою, з тією лише різницею, що, як правило, вже не потрібно проведення широкої ревізії рани і некректомії. Хороше знеболення, дотримання правил асептики, санація рани диоксидином, накладення рідкісних швів з ретельним зіставленням країв рани, подальше її зондування і «суха» обробка швів - ось що зазвичай потрібно для отримання хорошого хірургічного та косметичного результату, коли рану важко відрізнити від зажівшей первинним натягом .

Те ж саме відноситься і до інфікованим ран на промежини у акушерських хворих або гінекологічних хворих з ускладненнями пластичних операцій.

Шви знімаємо на 10-12-е добу часто вже амбулаторно.

При наявності гематом передньої черевної стінки великих розмірів їх спорожнення проводять в умовах операційної під наркозом. Розводять краю шкірної рани, знімають шви з апоневроза. Як правило, в імбібована тканинах знайти судину, що кровоточить не вдається, до того ж він до цього часу тромбируются або механічно стискається гематомою. Адекватним посібником в даному випадку є видалення крові і згустків, фрагментів шовного матеріалу, санація розчином диоксидина і пошарове зашивання передньої черевної стінки нечастими швами. При дифузійної кровоточивості тканин, а також у разі нагноєння гематоми в подапоневротіческос простір вводять трубку для аспіраційно-промивного дренування, в інших - обмежуються традиційним накладенням холоду і вантажу.

Аналогічно робимо і в випадках гематом (нагноившихся гематом) промежини і піхви. В післяопераційному періоді проводимо ранню активізацію хворих, призначення доповнюються спринцюваннями (два рази на день).

Принциповим є також наш відмова від пасивного ведення хворих з ранової інфекцією - виписки хворих з незагоєними ранами і рекомендаціями різних варіантів паліативних втручань, наприклад, зближення країв рани пластиром і т.д. І т.п., а також перев'язок за місцем проживання.

Відомо, що епітелій наростає на поверхню грануляцій з малою швидкістю - 1 мм по периметру рани за 7-10 днів. При елементарному підрахунку диастаз між краями рани 1 см повністю епітелізіруется не раніше ніж через 2 місяці.

Всі ці місяці хворі «прив'язані» до поліклініки, відвідуючи хірурга мінімум 1 раз в три дні, вони обмежені в гігієнічних процедурах, іноді пацієнтки змушені самі (або зусиллями родичів) виробляти перев'язки. І це не кажучи вже про зниження хірургічного (можливість формування гриж) і косметичного (широкі деформують рубці) ефектів операції і моральних витратах. На відміну ж від хворих з пасивним веденням рани інфекції, пацієнтки з вторинними швами (якщо шви не зняли в стаціонарі) амбулаторно відвідують хірурга не більше 2-3 разів - для контролю за станом швів і їх зняття.

Медикаментозний компонент лікування хворих з ранової інфекцією.

Характер терапії індивідуальний і залежить від тяжкості ранової інфекції, наявності супутніх захворювань, фази раневого процесу.

В стадії інфільтрації і нагноєння показано призначення антибіотиків. При наявності антибіотикограми лікування проводять найбільш чутливими до збудника антибіотиками енергійним курсом (з дотриманням разових, добових і курсових доз тривалістю 5-7 доби). При відсутності бактеріологічних досліджень проводять емпіричну терапію, враховуючи клінічний перебіг ранової інфекції. Найбільш доцільне застосування лінкосаміди, що володіють широким спектром дії на грамположительную і анаеробну флору.

Наприклад: лінкоміцин в разовій дозі 0,6 г, добової дозі 2,4 г, курсової дозі 12 г, кліндаміцин в разовій дозі 0,15 г, добової дозі 0,6 г, курсової дозі 3 г.

У важких випадках їх призначають в комбінації з аміноглікозидами, що володіють високою виборчої чутливістю щодо грамотріцагельной флори, наприклад, лінкоміцин + гентаміцин або кліндаміцин + гентаміцин (лінкоміцин в разовій дозі 0,6 г, добової дозі 2,4 г, курсової дозі 12 г, клиндамицин в разовій дозі 0,3 г, добової дозі 0,9 г, курсової дозі 4,5 г, гентаміцин у разовій дозі 0,08 г, добової дозі 0,24 г, курсової дозі 1,2 г).

Високоефективно також призначення фторхінолонів, наприклад, ципрофлоксацину по 200 мг 2 рази внутрішньовенно, у важких випадках в поєднанні з Метрогілом по 0,5 г (100 мл) 3 рази на день.

У разі синьогнійної інфекції показано призначення препаратів з високою антипсевдомонадной активністю - цефалоспоринів III генерації, наприклад, цефотаксима (клафорана) в разовій дозі 1 г, добової дозі 3 г, курсової дозі 15 г або цефтазидиму (Фортум) в разовій дозі 1 г, добової дозі 3 г, курсової дозі 15 р

У більш легких випадках лінкосаміди або фторхінолони призначають перорально, наприклад, клйндафер по 0,6 г 3 рази на день або ципрофлоксацин (ціплокс) по 0,5 г 2 рази на сполучень з трихополом по 0,5 г 2 рази на добу протягом 5 днів.

Профілактика ранової інфекції

Основа профілактики ранової інфекції - периопераційне введення антибіотика.

Щоб уникнути ранової інфекції, необхідно чітко дотримуватися ряду принципів при хірургічному втручанні:

• проводити ретельний гемостаз;
• дбайливо поводитися з тканинами, мінімально їх травмувати;
• уникати надмірної коагуляції;
• уникати накладення частих (менше 0,6 см), перетягували швів;
• використовувати відсмоктування;
• зрошувати в кінці операції підшкірну клітковину антисептиком - розчином диоксидина.

Знання анатомії передньої черевної стінки допомагає уникнути дефектів гемостазу, що призводять до розвитку гематом. Небезпека формування гематом представляють:

• недостатній гемостаз vasa epigastrica superficialis при чревосечении по Пфанненштилю (розташовуються в підшкірній клітковині кутів рани), що може викликати кровотечу з рани і утворення підшкірних гематом (профілактика - ретельне дотування, при необхідності з прошиванням судин);
• численні судини різного калібру, що живлять прямі м'язи, перетинаються при чревосечении по Пфанненштилю, коли апоневроз відділяється від прямих м'язів живота, і утворюються підапоневротичні гематоми; профілактика - ретельне лігування судин біля основи (апоневроз) і м'язи з подальшим перетином між двома лігатурами; кукса судини повинна бути достатньої довжини для запобігання зісковзування лігатури, в сумнівних випадках краще додатково прошити судину;
• поранення vasa epigastrica inferiora - великих судин, розташованих по зовнішньому краю прямих м'язів живота, - при зміщенні від центру передньої черевної стінки (білої лінії живота) при ніжнесредінная (частіше повторному чревосечении), грубе додаткове розведення прямих м'язів живота руками або дзеркалами при будь-якому вигляді чревосечения ; результат - великі підапоневротичні гематоми (профілактика - розсічення тканин тільки гострим шляхом, виключення з практики «ручних» прийомів розширення рани).

При пораненні вищевказаних судин пацієнти потребують ретельного гемостазу з ревізією і ізольованим прошиванням судин до зашивання передньої черевної стінки.

Таким чином, значення ранової інфекції в клінічній практиці лікарів-гінекологів не можна недооцінювати, оскільки наслідками її можуть бути не тільки моральні (подовження періоду одужання після операції, необхідність перев'язок, неприємні суб'єктивні переживання), економічні, косметичні аспекти, а й наступні медичні проблеми, які потребують повторного оперативного втручання (формування гриж), не кажучи вже про можливість розвитку раневого сепсису.