Побічні ефекти контрастних речовин

Застосування рентгеноконтрастних препаратів становить найбільшу небезпеку для пацієнтів через високу частоти і тяжкості ускладнень. Шкідливий вплив водорозчинних рентгеноконтрастних засобів (РКС), що застосовуються для екскреторної урографії, КТ нирок, АГП і КТ-ангіографії, а також інших досліджень нирок і сечовивідних шляхів пов'язано з хемотаксичною впливом йоду, карбоксильних груп на клітини; з осмотической токсичністю і локальним іонним дисбалансом, що виникають в просвіті судини при болюсному іонних рентгеноконтрастних засобів. Феномен осмотической токсичності полягає в багаторазовому підвищенні осмотичного тиску в місці введення препарату, що викликає зневоднення і пошкодження ендотеліальних клітин і формених елементів крові. В результаті еритроцити втрачають свою еластичність і здатність змінювати форму при просуванні по капілярах, спостерігається дисбаланс між утворенням ендотеліну, ендотеліального релаксуючого фактора (NO), активується вироблення інших біологічно активних молекул, порушуються регуляція судинного тонусу і мікроциркуляція, виникають тромбози.

Токсичність РКС визначається будовою їх молекули і її здатністю диссоціюватися у водному розчині на іони. До недавнього часу використовувалися тільки іонні або диссоциирующие  рентгеноконтрастні засоби (урографін, верографін і ін.), Які складаються з солей, дисоціюють на катіони і аніони. Вони характеризуються високою осмолярністю (в 5 разів вище, ніж у плазми крові), тому також називаються високоосмолярнимі контрастними засобами і можуть викликати місцевий іонний дисбаланс. При їх використанні нерідко розвиваються побічні ефекти, аж до найважчих. Більш безпечними є неіонні або недіссоціірующіе, нізкоосмолярние  рентгеноконтрастні засоби (іогексолу, Йопромід, Йодиксанол). Вони не диссоциируются на іони, характеризуються більш високим співвідношенням кількості атомів йоду до кількості частинок препарату в одиниці об'єму розчину (тобто гарне контрастування забезпечується при меншому осмотичний тиск), атоми йоду захищені гідроксильних груп, що зменшує хемотоксічность. У той же час вартість нізкоосмолярних рентгеноконтрастних засобів в кілька разів вище високоосмолярних. Крім того, рентгеноконтрастні засоби поділяються за своєю будовою на мономерні і димерні, в залежності від числа бензольних кілець з вбудованими атомами йоду. При використанні димеризованих препаратів, що містять в одній молекулі шість замість трьох атомів йоду, потрібне введення меншої дози препарату, за рахунок чого зменшується осмотоксічность. За механізмом розвитку побічні ефекти ділять на:

• анафілактоїдні, або непередбачувані (анафілактичний шок, набряк Квінке, кропив'янка, бронхоспазм, гіпотензія);
• прямі токсичні (нефротоксичність, нейротоксичність, кардиотоксичность і ін.);
• місцеві (флебіт, некроз м'яких тканин в місці ін'єкції).

Анафілактоїдні, або непередбачувані, реакції на йодовмісні контрастні засоби носять таку назву, оскільки причина і точний механізм їх розвитку не відомі, хоча певні умови збільшують їх ризик. Чи не відзначається чіткою зв'язку між їх виразністю і дозою введеного препарату. Певну роль відіграє активація секреції серотоніну і гістаміну. Різниця між анафілактоїднихреакцій і істинної анафілаксією в практичній діяльності не суттєва, так як симптоми і лікувальні заходи при них не розрізняються.

По тяжкості побічні ефекти ділять на легкі (не потребують втручань), помірні (що вимагають лікування, але не становлять загрозу для життя) і важкі (небезпечні для життя або призводять до інвалідизації).

До легким побічних ефектів відносять появу відчуттів спека, сухості в роті, нудоти, нестачі повітря, головного болю, легкого запаморочення. Вони не потребують лікування, однак можуть бути провісниками більш важких ефектів. Якщо вони наступили до завершення введення контрастного засобу, необхідно його припинити. Не виймаючи голку з вени, продовжити спостереження за пацієнтом, підготувати медикаменти на випадок розвитку більш важких ускладнень.

При розвитку побічних ефектів середнього ступеня тяжкості (сильна нудота, блювота, рінокон'юнктівіт, озноб, свербіж, кропив'янка, набряк Квінке) вводять антидот - натрію тіосульфат (10-30 мл 30% розчину внутрішньовенно), адреналін (0,5-1,0 мл 0,1% розчину підшкірно), антигістамінні препарати - дифенгидрамин (1-5,0 мл 1% розчину внутрішньом'язово), хлоропирамин (1-2,0 мл 2% розчину внутрішньом'язово), преднізолон (30-90 мг внутрішньовенно в розчині глюкози) . У разі приєднання тахікардії, падіння артеріального тиску, появи блідості додатково вводять адреналін (0,5-1,0 мл внутрішньовенно), починають інгаляцію кисню в обсязі 2-6 л / хв. При появі ознак бронхоспазму призначають бронходилататори в вигляді інгаляцій.

При розвитку важкої анафилактоидной реакції або істинного анафілактичного шоку (блідість, різке падіння артеріального тиску, колапс, тахікардія, астматичний статус, судоми) необхідно викликати лікаря-реаніматолога, встановити систему для внутрішньовенних вливань і почати інгаляційне введення кисню 2-6 л / хв. Внутрішньовенно вводиться натрію тіосульфат (10-30 мл 30% розчину), адреналін 0,5-1,0 мл 0,1% розчину, хлоропирамин 1-2,0 мл 2% розчину або дифенгидрамин 1-2,0 мл 1% розчину , гідрокортизон 250 мг в фізіологічному розчині хлориду натрію. При необхідності лікарем-реаніматологом проводиться інтубація і штучна вентиляція легенів.

До розвитку такого важкого ускладнення, як гостра серцева недостатність, можуть привести порушення регуляції роботи серця (гіперактивація парасимпатического впливу, що призводить до вираженої брадикардії і зменшення серцевого викиду), ураження міокарда внаслідок його ішемії і прямого токсичної дії контрастного засобу з розвитком аритмії і падінням насосної функції серця, різке зростання післянавантаження у великому і малому колі кровообігу за рахунок вазоконстрикції і порушення мікроциркуляції. При гіпотонії, що виникла в результаті вагусной судинної реакції і пов'язаної, на відміну від анафилактоидной гіпотонії, з вираженою брадикардією, крім внутрішньовенного введення ізотонічного розчину натрію хлориду застосовують атропін (0,5-1,0 мг внутрішньовенно). При гострої лівошлуночкової недостатності внутрішньовенно вводять інотропним засоби (допамін, 5-20 мкг / кг / хв). При нормальному або високому артеріальним тиском з метою зменшення післянавантаження використовують нітрогліцерин (0,4 мг під язик кожні 5 хв або 10-100 мкг / хв), нітропрусид натрію (0,1-5 мкг / кг / хв) для зменшення післянавантаження.

NB! Побічні реакції на контрастні засоби в анамнезі - абсолютне протипоказання для їх повторного застосування.

Фактори ризику ускладнень при застосуванні йодовмісних контрастних засобів:

• попередні алергічні реакції на лікарські препарати;
• алергія в анамнезі;
• бронхіальна астма;
• важкі хвороби серця, легенів;
• зневоднення;
• хронічна ниркова недостатність;
• літній і старечий вік.

Профілактика ускладнень полягає в ретельному зборі анамнезу та обстеженні перед дослідженням лікуючим лікарем з метою виявити фактори ризику. При наявності хоча б одного з них і особливо при їх поєднанні потрібна ретельна і сувора оцінка співвідношення потенційної користі і небезпеки планованого дослідження. Воно повинно проводитися тільки в тому випадку, якщо його результати можуть вплинути на тактику лікування і за рахунок цього поліпшити прогноз і якість життя хворого. Найважливішим профілактичним заходом є використання нізкоосмолярних (неіонних) РКС принаймні у пацієнтів, що входять до групи ризику. За даними численних досліджень, частота побічних ефектів при використанні високоосмолярних контрастних засобів становить 5-12%, нізкоосмолярних - 1-3%. У разі реакції допомога надається вже в діагностичному кабінеті, де повинен бути під рукою необхідний набір медикаментів. У деяких центрах прийнята премедикація преднізолоном хворих, що входять до групи ризику, з метою профілактики анафілактоїдних реакцій (50 мг всередину за 13, 5 і 1 ч до введення контрастного засобу). Однак немає переконливих доказів того, що ця профілактична міра значимо знижує ризик ускладнень, тому її широке проведення слід визнати недостатньо обгрунтованим.

Нефротоксичность РКС вимагає особливого розгляду. Вона складається з прямого токсичного впливу препарату на епітелій ниркових канальців і нирковий ендотелій, а також осмотической токсичності. Виникає важка ендотеліальна дисфункція з підвищеним виробленням як вазопресорних, так і вазодилатуючих агентів ендотеліну, ва-зопрессіна, простагландину Е ₂, ендотеліального релаксуючого фактора (NО), передсердного натрійуретичного пептиду; однак відбувається більш раннє виснаження депрессорной системи з переважанням вазоконстрикції. Внаслідок цього, а також підвищення в'язкості крові і погіршення мікроциркуляції порушується перфузія клубочків, розвивається ішемія і гіпоксія тубулоінтерстіціа. В умовах гіпоксії та підвищеної осмотической навантаження клітин епітелію ниркових канальців відбувається їх загибель. Одним з факторів ураження епітелію ниркових канальців є активація перекисного окислення ліпідів і утворення вільних радикалів. Фрагменти зруйнованих клітин утворюють білкові циліндри і можуть викликати обструкцію ниркових канальців. Клінічно ураження нирок проявляється протеїнурією і порушенням функції нирок - від оборотної гіперкреатинінемії до важкої гострої ниркової недостатності, яка може протікати як з олігурією, так і без неї. Прогноз при розвитку гострої ниркової недостатності у відповідь на введення рентгеноконтрастних засобів серйозний. У кожного третього хворого з олігуріческом гострої ниркової недостатності відзначається необоротне зниження функції нирок, при цьому половина потребують постійного лікування гемодіалізом. При відсутності олігурії хронічна ниркова недостатність розвивається у кожного четвертого хворого, і кожен третій з них потребує постійного лікування гемодіалізом.

Доведені фактори ризику гострої ниркової недостатності при використанні рентгеноконтрастних засобів багато в чому збігаються з факторами ризику позаниркових ускладнень. До них відносяться:

• хроніченская ниркова недостатність;
• діабетична нефропатія;
• важка застійна серцева недостатність;
• зневоднення і гіпотензія;
• висока доза і частота повторного введення рентгеноконтрастних засобів.

Якщо в загальній популяції нефротоксичність рентгеноконтрастних засобів, що визначається як приріст рівня креатиніну сироватки більше ніж на 0,5 мг / дл або більше ніж на 50% від вихідного рівня, спостерігається в 2-7% випадків, то у хворих з порушенням функції нирок (креатинін сироватки більше 1,5 мг / дл) або іншими доведеними факторами ризику вона відзначається в 10-35% випадків. Крім того, слід враховувати такі ймовірні фактори ризику погіршення функції нирок, як артеріальна гіпертензія, поширений атеросклероз, порушена функція печінки, гіперурикемія. Несприятливий вплив на ризик нефротоксичності мієломної хвороби і цукрового діабету без ураження нирок не доведені.

Профілактика гострої ниркової недостатності при використанні РКС включає:

• облік факторів ризику і протипоказань;
• проведення досліджень з РКС у хворих, що входять до групи ризику, лише в тих випадках, коли його результати можуть істотно вплинути на прогноз;
• використання більш безпечних нізкоосмолярних препаратів;
• застосування мінімально можливих доз;
• гидратацию хворих [1,5 млДкгхч)] протягом 12 год до і після дослідження;
• нормалізацію артеріального тиску.

Серед лікарських призначень, що пропонуються для профілактики гострої ниркової недостатності при використанні рентгеноконтрастних засобів, тільки гідратація достовірно покращує прогноз хворих. Ефективність інших методів на підставі проспективних клінічних досліджень є сумнівною (призначення допаміну, маннитола ,, антагоністів кальцію) або недостатньо доказової (призначення ацетилцистеїну).

При МРТ з метою контрастування використовують препарати, що містять рідкоземельні метал гадоліній, атоми якого мають особливими магнітними властивостями. Токсичність препаратів гадолінію істотно нижче (в 10 і більше разів в порівнянні з йодвмісними РКС) завдяки тому, що його атоми оточені хелатними комплексами діетілентріамідпентауксусной кислоти. Однак при його використанні описані важкі побічні ефекти анафілактоїдного типу, аналогічні побічних ефектів йодовмісних РКС, а також випадки гострої ниркової недостатності. Тактика лікування цих ускладнень не має принципових відмінностей в порівнянні з ускладненнями рентгеноконтрастних засобів.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],