Відшарування сітківки: патогенез

Патогенез регматогенного відшарування сітківки

Регматогенного відшарування сітківки зустрічається щорічно приблизно в 1 випадку на 10000 населення, в 10% випадків вона двостороння. Розриви сітківки, що є причиною відшарування сітківки, можуть з'являтися за рахунок взаємодії: динамічної бітреоретінал'ной тракції, що призводять дистрофії на периферії сітківки. Також значну роль відіграє міопія.

Динамічна вітреоретинальна тракция

Патогенез

Сінхізіс - це розрідження склоподібного тіла. При наявності сінхізіса в деяких випадках з'являються отвори в истонченной кортикальной частини склоподібного тіла, яка знаходиться над фовеа. Розріджена субстанція з центру вітреальной порожнини проходить через цей дефект в щойно сформованих ретрогіалоідное простір. При цьому відбувається гідродіссекція задньої гиалоидной поверхні від внутрішньої прикордонної мембрани сенсорної сітківки аж до задньої межі підстави склоподібного тіла. Час, що залишився щільне склоподібне тіло спускається нижче і ретрогіалоідное простір повністю залишається зайнятим розрідженого субстанцією. Цей процес носить назву гострої регматогенной задньої вітреальной відшарування з опущеними. Імовірність гострою задньою вітреальной відшарування підвищується з віком і при наявності міопії.

Ускладнення, пов'язані з гострою задньою вітреальной відшаруванням

Вони залежать від міцності і розмірів присутніх вітреоретінальних зрощень.

• Відсутність ускладнень характерно для більшості випадків слабких вітреоретінальних зрощень.
• Ретинальні розриви з'являються приблизно в 10% випадків в результаті тракції потужних вітреоретінальних спайок. Розриви в поєднанні з гострою задньою вітреальной відшаруванням зазвичай U-образні, локалізовані у верхній половині очного дна і часто супроводжуються вітреальной крововиливами в результаті поломки периферичних кровоносних судин. З сформованого розриву розріджена ретрогіалоідная рідина може вільно проникати в субретінальной простір, тому профілактична лазеркоагуляция або кріотерапія розриву знижує ризик відшарування сітківки.
• Відрив периферичних кровоносних судин, що призводить до внтреальним крововиливів без формування ретінальних розривів.

Ознаки периферичних дистрофій сітківки

Приблизно 60% розривів з'являються на периферії сітківки і викликають специфічні зміни. Ці зміни можуть бути пов'язані зі спонтанною поломкою патологічно истонченной сітківки з подальшим формуванням отворів або можуть бути причиною появи ретинального розриву в очах з гострою задньою вітреальной відшаруванням. Ретинальні отвори зазвичай менше розривів і рідше призводять до відшарування сітківки.

Дистрофія

Зустрічається у 8% населення земної кулі і в 40% випадків при відшаруванні сітківки. Є основною причиною відшарування сітківки при міопії у молодих. Зміни по типу «решітки» часто виявляють у хворих з синдромами Marfan, Stickler і Ehlers-Danlos, які пов'язані з високим ризиком розвитку відшарування сітківки.

Ознаки

• типова «решітка» складається з строго обмежених, периферичних, веретеноподібних ділянок стоншування сітківки, більшість з яких розташовані між екватором і задньої кордоном підстави склоподібного тіла. «Грати» характеризується порушенням цілісності внутрішньої прикордонної мембрани і різної атрофією підлягає сенсорної сітківки. Зміни зазвичай двосторонні, частіше локалізуються в темпоральной половині сітківки, в основному зверху, рідше - в назальном, знизу. Характерною рисою є наявність розгалуженої мережі тонких білих смужок в острівцях, утворених в результаті порушень ПЕС. Деякі «гратчасті» дистрофії можуть нагадувати «сніжинки» (залишки дегенеративних змін клітин Мюллера). Склоподібне тіло над «гратами» розріджений, а по краях дистрофії утворює щільні спайки;
• атипова «решітка» характеризується радіально орієнтованими змінами, які тягнуться до периферичних судин і можуть тривати до заду до екватора. Цей тип дистрофії зазвичай виникає при синдромі Stickler.

ускладнення

Відсутність ускладнень спостерігається у більшості пацієнтів, навіть при наявності маленьких «дірчастих» розривів, які часто виявляють в острівцях «гратчастої» дистрофії.

Відшарування сітківки, пов'язане з атрофічними "дірчастими" розривами, в основному з'являється при міопії у молодих пацієнтів. У них можуть бути відсутні симптоми-провісники гострої задньої вітреальной відшарування (фотопсии або плаваючі помутніння), а підтікання субретинальной рідини зазвичай відбувається повільніше.

Відшарування сітківки, обумовлені тракційними розривами, можна виявити в очах з гострою задньою вітреальной відшаруванням. Тракційні розриви зазвичай розвиваються уздовж заднього краю ділянки «гратчастої» дистрофії як результат динамічної тракції в області потужних вітреоретінальних зрощень. Іноді маленький ділянку «решітки» може визначатися на клапані ретинального розриву.

Дистрофія по типу «сліду равлики»

Ознаки: чітко обмежені по колу пасочки дистрофії у вигляді щільно упакованих «сніжинок», які надають периферії сітківки вид білого крижаного узору. Зазвичай перевищують за довжиною острівці «гратчастої» дистрофії. Хоча дистрофія по типу «сліду равлики» пов'язана з розрідженням покриває її склоподібного тіла, значну вітреальную тракцию в області її задньої кордону спостерігають рідко, тому тракційні U-образні розриви майже не зустрічаються.

Ускладнення включають формування «дірчастих» розривів, які можуть призводити до відшарування сітківки.

Дегенеративный ретиношизис

Ретиношизиса є поділ сенсорної сітківки на два шари: зовнішній (хориоидального) і внутрішній (вітреальной). Розрізняють 2 основних типи: дегенеративний, вроджені. Дегенеративний ретиношизиса зустрічається приблизно у 5% населення земної кулі старше 20 років, переважно при гіперметропії (70% пацієнтів складають Гіперметропія) і майже завжди протікає безсимптомно.

Класифікація

• типовий, розщеплення відбувається в зовнішньому плексиформна шарі;
• ретикулярний, зустрічається рідше, розщеплення відбувається на рівні шару нервових волокон.

ознаки

• Ранні зміни зазвичай охоплюють крайню нижневисочной периферію на обох очах, проявляючись у вигляді великих ділянок мслкокістозной дистрофії з деякою піднесеністю сітківки.
• Прогресування може з'являтися по колу, аж до повного охоплення периферії сітківки. Типовий ретііошізіс зазвичай знаходиться спереду від екватора, тоді як ретикулярний може поширюватися ззаду від нього.
• Па поверхні внутрішнього шару можна виявити зміни в вигляді «сніжинок», характерні зміни судин за типом симптому «срібного дроту» або «футляра», а через порожнину розщеплення ( «шізіса») може проходити обірваний сірувато-білий клапоть.
• Зовнішній шар має вигляд «битого металу» і проявляється феноменом «білого з тиском».

Для ретиношизиса на відміну від відшарування сітківки характерна стабільність.

Ускладнення

• Відсутність ускладнень характерно для більшості випадків зі сприятливим перебігом.
• Розриви можуть з'являтися при ретикулярної формі. Розриви внутрішнього шару маленькі, округлі, тоді як більш рідкісні розриви зовнішнього шару великі, з загорнутими краями і розташовуються за екватором.
• Відшарування сітківки зустрічається дуже рідко, але може з'явитися при наявності розривів у обох шарах. При розривах в зовнішньому шарі відшарування сітківки, як правило, не виникає, так як рідина всередині «шізіса» має в'язку консистенцію і не може швидко просочуватися в субретінальной простір. Однак іноді рідина може розріджувати і проникати через розрив в субретінальной простір, піднімаючи обмежену область відшарування зовнішнього ретинального шару, яка зазвичай знаходиться в межах ретиношизиса.
• Вітреальной геморагії характерні.

«Білий без тиску»

Ознаки

А) «білий з тиском» - напівпрозоре сіре зміна сітківки, викликане склерокомпрессіей. Кожна ділянка має певну конфігурацію, яка не змінюється при переміщенні склерокомпрессора в сусідню область. Це явище часто спостерігають в нормі, а також уздовж задньої кордону острівців «гратчастої» дистрофії, дистрофії по типу «сліду равлики» і зовнішнього шару придбаного ретиношизиса;

Б) «білий без тиску» має схожу картину, але проявляється без склерокомпрессіі. При загальному обстеженні нормальний ділянку сітківки, оточений «білим без тиску», може бути помилково прийнятий за плоский «дірчастий» розрив сітківки.

Ускладнення. Гігантські розриви іноді розвиваються уздовж задньої межі ділянки з «білим без тиску».

Значення міопії

Хоча міопією страждають близько 10% населення земної кулі, більше 40% всіх відслонень сітківки виникають в міопічний очах. Чим вище рефракція, тим вище ризик відшарування сітківки. До відшарування сітківки в міопічний очах привертають такі взаємопов'язані фактори:

• «Гратчаста» дистрофія частіше зустрічається при міопії середнього ступеня і може призводити до звичайних і «дірчастим» розривів.
• Дистрофія по типу «сліду равлики» зустрічається в міопічний очах і може супроводжуватися «дірчастими» розривами.
• Дифузна хоріоретінальная атрофія може призводити до малих «дірчастим» розривів при міопії високого ступеня.
• Макулярної розрив може викликати відшарування сітківки при міопії високого ступеня.
• Дистрофія склоподібного тіла і задня вітреальной відшарування зустрічаються часто.
• Втрата склоподібного тіла при хірургії катаракти, особливо якщо були допущені помилки при виконанні операції, пов'язана з подальшим відшаруванням сітківки приблизно в 15% випадків міопії вище 6 дптр; ризик набагато вище при міопії вище 10 дптр.
• Задня капсулотомія пов'язана з високим ризиком відшарування сітківки в міопічний очах.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]