Відшарування (відшарування) сітківки

Відшарування сітківки – це відшарування паличкоподібного та колбочкового шарів (нейроепітелію) від пігментного епітелію сітківки, що викликається накопиченням субретинальної рідини між ними. Відшарування сітківки супроводжується порушенням живлення зовнішніх шарів сітківки, що призводить до швидкої втрати зору.

Відшарування сітківки спричинене особливостями будови цієї структури. Дистрофічні процеси в сітківці та тракційні дії з боку склоподібного тіла відіграють важливу роль у відшаруванні сітківки.

Симптоми відшарування сітківки включають втрату периферичного та центрального зору, яку часто описують як «сліпоту на очах». Супутні симптоми включають безболісні порушення зору, включаючи фотопсії та множинні помутніння зору. Діагноз ставиться за допомогою непрямої офтальмоскопії; ультразвукове дослідження може визначити ступінь відшарування сітківки. Негайне лікування показано, коли центральний зір знаходиться під загрозою, щоб відновити цілісність шарів сітківки. Лікування відшарування сітківки включає системні глюкокортикоїди, лазерну фотокоагуляцію навколо розривів сітківки, діатермію або кріотерапію розривів сітківки; склеральне звуження, транскон'юнктивальну кріопексію; фотокоагуляцію, пневматичну ретинопексію; інтравітреальну хірургію та енуклеацію, залежно від причини та місця розташування ураження. Втрата зору є оборотною на ранніх стадіях захворювання; лікування менш успішне при відшаруванні макули та зниженні зору.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Що викликає відшарування сітківки?

Розрізняють такі види відшарування сітківки: дистрофічне, травматичне та вторинне відшарування сітківки.

Дистрофічне відшарування сітківки, яке також називають первинним, ідіопатичним, регматогенним (від грецького rhegma - розрив, поломка), виникає внаслідок розриву сітківки, внаслідок якого під неї проникає субретинальна рідина зі склоподібного тіла. Регматогенне відшарування сітківки виникає вторинно у відповідь на глибокий дефект сенсорної сітківки, що збільшує доступ субретинальної рідини з розрідженого склоподібного тіла до субрегіонального простору.

Травматичне відшарування сітківки розвивається в результаті прямої травми очного яблука – забиття або проникаючого поранення.

Вторинне відшарування сітківки є наслідком різних захворювань очей: новоутворень судинної оболонки та сітківки, увеїту та ретиніту, цистицеркозу, судинних уражень, крововиливів, діабетичної та ниркової ретинопатії, тромбозу центральної вени сітківки та її гілок, ретинопатії недоношених та серповидноклітинної анемії, ангіоматозу фон Гіппеля-Ліндау, ретиніту Коатса тощо.

Нерегматогенне відшарування сітківки (відшарування без розриву) може бути спричинене вітреоретинальною тракцією (як при проліферативній ретинопатії при цукровому діабеті або серповидноклітинній анемії) або транссудацією рідини в субретинальний простір (наприклад, тяжкий увеїт, особливо при синдромі Фогта-Коянагі-Харада або при первинних чи метастатичних пухлинах хоріоїдеї).

Нерегматогенне відшарування сітківки може бути:

• тракційна, коли сенсорна сітківка відривається від пігментного епітелію через натяг склоподібно-ретинальних мембран; джерело субретинальної рідини невідоме. Основні причини включають проліферативну діабетичну ретинопатію, ретинопатію недоношених, серповидноклітинну анемію, проникаючу травму заднього сегмента;
• ексудативний (серозний, вторинний), при якому субретинальна рідина з хоріокапілярів збільшує доступ до субретинального простору через пошкоджений пігментний епітелій. До основних причин належать пухлини хоріоїдеї, екзофітна ретинобластома, хвороба Харада, задній склерит, субретинальна неоваскуляризація та тяжка артеріальна гіпертензія.

Основним патогенетичним фактором розвитку дистрофічного та травматичного відшарування сітківки є розрив сітківки.

Причини розривів сітківки до кінця не встановлені. Однак дистрофічні зміни сітківки та судинної оболонки, тракційні ефекти склоподібного тіла та ослаблення зв'язків між фоторецепторним шаром сітківки та пігментним епітелієм, безсумнівно, відіграють певну роль у патогенезі розривів та відшарування сітківки.

Серед периферичних вітреохоріоретинальних дистрофій умовно можна виділити найпоширеніші форми.

За локалізацією слід розрізняти екваторіальну, параоральну (на зубчастій лінії) та змішану форми периферичних вітреохоріоретинальних дистрофій, які виявляються у 4-12% очей у загальній популяції. Гратчаста дистрофія вважається найнебезпечнішою з точки зору виникнення розривів та відшарування сітківки.

Гратчаста дистрофія сітківки зазвичай розташована екваторіально або попереду екватора очного яблука. Її характерною особливістю є мережа переплетених білих ліній (облітерованих судин сітківки), між якими виявляються ділянки витончення, розривів сітківки та склоподібно-ретинальних спайок. У міру прогресування гратчастої дистрофії по всій довжині ураженої ділянки можуть утворюватися не тільки перфоровані, а й клапанні та великі атипові розриви («гігантські» розриви). Улюбленою локалізацією є верхній зовнішній квадрант очного дна, але зустрічаються і циркулярні варіанти гратчастої дистрофії.

Регматогенне відшарування сітківки означає наявність розриву сітківки. Найчастіше воно виникає при міопії, після операції з видалення катаракти або після травми ока.

Симптоми відшарування сітківки

Відшарування сітківки протікає безболісно. Ранні симптоми відшарування сітківки можуть включати темні або нерівномірні плаваючі помутніння у склоподібному тілі, фотопсію та розмитий зір. У міру прогресування відшарування пацієнт помічає «завісу» або «вуаль» перед полем зору. Якщо уражена макула, центральний зір значно знижується.

Діагностика відшарування сітківки

Пряма офтальмоскопія може показати нерівну поверхню сітківки та бульбашкоподібне підняття з затемненими судинами сітківки. Відшарування сітківки підказують симптоми та результати офтальмоскопії. Непряма офтальмоскопія зі склеральним вдавленням використовується для виявлення периферичних розривів та відшарування.

Якщо крововилив у склоподібне тіло внаслідок розриву сітківки перешкоджає візуалізації сітківки, слід запідозрити відшарування сітківки та виконати скануючу ультрасонографію.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Лікування відшарування сітківки

За наявності розривів сітківки відшарування сітківки може поширюватися без лікування, захоплюючи всю сітківку. Будь-якого пацієнта з підозрою на відшарування сітківки або підтвердженим таким відшаруванням слід негайно обстежити офтальмологом.

Регматогенне відшарування сітківки лікується лазером, кріокоагуляцією або діатермокоагуляцією розриву. Може бути виконано склеральне звуження, під час якого рідина дренується із субретинального простору. Передні розриви сітківки без відшарування можна заблокувати транскон'юнктивальною кріопексією; задні розриви — фотокоагуляцією. Більше 90% регматогенних відшарувань можна лікувати хірургічним шляхом з досягненням їх адгезії. Якщо розриви трапляються у верхніх 2/3 ока, прості відшарування можна лікувати пневматичною ретинопексією (амбулаторною процедурою).

Нерегматогенне відшарування сітківки внаслідок вітреоретинальної тракції можна лікувати вітректомією; транссудативне відшарування при увеїті може реагувати на системні глюкокортикоїди. Первинні пухлини хоріоїдеї (злоякісні меланоми) можуть вимагати енуклеації, хоча іноді використовується променева терапія та місцева резекція; гемангіоми хоріоїдеї можуть реагувати на місцеву фотокоагуляцію. Метастатичні пухлини хоріоїдеї, найчастіше з молочної залози, легень або шлунково-кишкового тракту, можуть добре реагувати на променеву терапію.