Відшарування (відшарування) сітківки

Відшарування сітківки - відділення шару паличок і колбочок (нейроепітелія) від пігментного епітелію сітківки, яке обумовлено скупченням субретинальной рідини між ними. Відшарування сітківки супроводжується порушення харчування зовнішніх шарів сітківки, що приводить до швидкої втрати зору.

Відшарування сітківки обумовлено особливостями будови цієї структури. Важливу роль в відшаруванні сітківки грають дистрофічні процеси в сітківці і тракційні дії з боку склоподібного тіла.

Симптоми відшарування сітківки полягають у звуженні периферичного і зниженні центрального зору, часто описуються як «пелена перед очима». До супутніх симптомів відносяться безболісні зорові порушення, що включають фотопсии і численні плаваючі помутніння. Діагноз встановлюється при непрямий офтальмоскопії; протяжність відшарування сітківки може визначити ультрасонографія. Негайне лікування показано при загрозі втрати центрального зору для відновлення цілісності шарів сітківки. Лікування відшарування сітківки включає застосування системних глюкокортикоїдів, лазерну коагуляцію навколо ретінальних розривів, диатермию або кріотерапію ретінальних розривів; склеральну вдавлення, Транскон'юнктивальна кріопексію; фотокоагуляцію, пневматичну ретінопексіі; інтравітреального хірургію і енуклеацію в залежності від причини і локалізації ураження. На ранніх термінах захворювання втрата зору оборотна, при відшаруванні макули і зниженні зору лікування менш успішно.

[1], [2], [3], [4]

Що викликає відшарування сітківки?

Розрізняють такі види відшарування сітківки: дистрофічна, травматична і вторинна відшарування сітківки.

Дистрофічне відшарування сітківки, зване також первинним, идиопатическим, регматогенного (від грец. Rhegma - розрив, поломка), виникає в зв'язку з розривом сітківки, внаслідок чого під неї проникає субретінальной рідина з склоподібного тіла. Регматогенного відшарування сітківки виникає вдруге у відповідь на глибокий дефект в сенсорної сітківці, який підвищує доступ субретинальной рідини з розрідженого склоподібного тіла в субрегіональне простір.

Травматичне відшарування сітківки розвивається в результаті прямої травми очного яблука - контузії або проникаючого поранення.

Вторинне відшарування сітківки є наслідком різних захворювань ока: новоутворень хоріоідеї і сітківки, увеїт і ретиніт, цистицеркоза, судинних уражень, крововиливів, діабетичної і ниркової ретинопатії, тромбозів центральної вени сітківки та її гілок, ретинопатії недоношених та при серповидно-клітинної анемії, ангіоматозу Гіппеля - Ліндау, ретиніт Коатса і ін.

Нерегматогенное відшарування сітківки (відшарування без розриву) може бути викликана витреоретинальной тракцией (як при проліферативноїретинопатії при цукровому діабеті або серповидноклітинної анемії) або транссудацией рідини в субретінальной простір (наприклад, важкий увеїт, особливо при синдромі Фогта-Коянагі-Харада або при первинних або метастатичних хоріоідальних пухлинах).

Нерегматогенное відшарування сітківки може бути:

• тракційний, коли сенсорна сітківка відривається від пігментного епітелію за рахунок натягу вітреоретінальних мембран; джерело субретинальной рідини невідомий. До основних причин відносять проліфератівпую діабетичну ретинопатію, ретинопатію недоношених, серповидно-клітинну анемію, пронікающуютравму заднього відрізка;
• ексудативним (серозної, вторинної), при якому субретинальної рідина з хоріокапілляров підвищує доступ до субретінальной простору через пошкоджений пігментів епітелій. До основних причин відносять пухлини хориоидеи, екзофітну ретинобластому, хвороба Harada, задні склеріти, субретінальіую неоваскуляризації і виражену артеріальну гіпертензію.

Основним патогенетичним фактором у розвитку дистрофічного і травматичного відшарування сітківки є розрив сітківки.

Причини формування розривів сітківки остаточно не встановлені. Однак в патогенезі розривів і відшарування сітківки, безсумнівно, мають значення дистрофічні зміни сітківки і хориоидеи, тракційні дії з боку склоподібного тіла і ослаблення зв'язків між фоторецепторних шаром сітківки і пігментним епітелієм.

Серед периферичних вітреохоріоретінальних дистрофий умовно можна виділити найбільш часто зустрічаються форми.

Відповідно до локалізацією слід розрізняти екваторіальні, параоральние (у зубчастої лінії) і змішані форми периферичних вітреохоріоретінальних дистрофий, які виявляють в 4-12% очей в загальній популяції. Найбільш небезпечною в плані виникнення розривів і відшарування сітківки вважається ґратчаста дистрофія.

Гратчаста дистрофія сітківки розташовується зазвичай екваторіально або наперед від екватора очного яблука. Її характерною ознакою є мережа переплітаються білих ліній (облітерірованних судин сітківки), між якими виявляють ділянки витончень, розриви сітківки і вітреоретінальние зрощення. При прогресуванні гратчастої дистрофії можуть формуватися не тільки дірчасті, але і клапанні, а також великі атипові розриви по всій довжині області ураження ( "гігантські" розриви). Улюблена локалізація - верхньо квадрант очного дна, проте зустрічаються і кругові варіанти гратчастої дистрофії.

Регматогенного відшарування сітківки має на увазі наявність ретинального розриву. Він частіше відбувається при міопії, після хірургії катаракти або травми ока.

Симптоми відшарування сітківки

Відшарування сітківки протікає безболісно. Ранні симптоми відшарування сітківки можуть включати поява темних або неправильної форми плаваючих помутнінь в склоподібному тілі, фотопсии і затуманення зору. У міру прогресування відшарування хворий відзначає «завісу» або «пелену» перед очима. Якщо залучена макули, центральний зір значно знижується.

Діагностика відшарування сітківки

Пряма офтальмоскопія може продемонструвати нерівність поверхні сітківки і її бульбашковидну піднесеність з потемнілими ретинального судинами. Про відшаруванні сітківки свідчать симптоми і дані офтальмоскопії. Для виявлення периферичних розривів і відшарування виконується непряма офтальмоскопія з склеральним вдавлення.

Якщо крововилив в склоподібне тіло з ретинального розриву перешкоджає візуалізації сітківки, повинна бути запідозрена її відшарування і виконана Всканірующая ультрасонографія.

[5], [6], [7]

Лікування відшарування сітківки

При наявності ретінальних розривів відшарування сітківки без лікування можуть поширюватися, залучаючи всю сітчасту оболонку. Будь хворий з підозрою або встановленої відшаруванням сітківки повинен бути терміново оглянутий офтальмологом.

Регматогенного відшарування сітківки лікується шляхом лазерної, кріо або діатермокоагуляції розриву. Може бути виконано склеральну вдавлення, під час якого рідина дренується з субретінальной простору. Передні розриви сітківки без відшарування можуть бути блоковані Транскон'юнктивальна кріопексія; задні розриви - фотокоагуляція. Більше 90% регматогенного отслоек можуть бути проліковані хірургічно з досягненням їх прилягання. Якщо розриви виникають в верхніх 2 / з очі, прості відшарування можуть бути проліковані пневматичної ретінопексіі (амбулаторна процедура).

Нерегматогенное відшарування сітківки, обумовлене наявністю витреоретинальной тракції, можуть бути проліковані Вітректомія; транссудатівние відшарування при увейте можуть відповідати на системні глюкокортикоїди. Первинні хоріоідальние пухлини (злоякісні меланоми) можуть зажадати енуклеація, хоча іноді використовуються променева терапія і локальна резекція; хоріоідальние гемангіоми можуть відповідати на локальну фотокоагуляцію. Метастатичні хоріоідальние пухлини, частіше з молочної залози, легень або шлунково-кишкового тракту, можуть добре реагувати на променеву терапію.