Лікування герпесу очей

Серед лікувальних факторів при герпетичних захворюваннях ока слід виділити специфічні вірусостатіческім препарати. До них відноситься 5-йод-2-дезоксіурідіна (ІРУ, або керецид), застосовуваний в 0,1% розчині у вигляді очних крапель. Препарат відноситься до метаболітів, має високу противірусну активність. Механізм його дії полягає у впливі на дезоксирибонуклеїнової кислоти клітини, що перешкоджає формуванню вірусного інфекційного початку. Розчин 5-йод-2-дезоксіурідіна па полівінілового спирту носить назву гернлекса. Обидва препарати (керецид, герплекс) з успіхом призначаються у вигляді крапель при герпетичних кератитах, по в основному у випадках поверхневої локалізації процесу. Спочатку безперешкодно і довго призначали 5-йод-2-дезоксіурідіна, але потім прийшли до переконання, що більше 10 днів його застосовувати недоцільно. Препарат може надавати токсичну дію на епітелій рогівки і кон'юнктиви, викликаючи явища фолікулярного алергічного кон'юнктивіту, точкового кератиту.

Хорошим вірусостатіческім препаратом, особливо при глибоких кератитах (типу дісціформного), що протікають без порушення цілості епітелію рогівки, є оксолін. У розчині оксолін виявився нестійким, тому застосовується переважно в формі 0,25% мазі. Токсичність оксоліну невелика, але ,. Призначаючи його хворим, слід попередити про дратівливим дію препарату (він володіє діоніноподобним подразнюють, викликаючи відчуття печіння, почервоніння кон'юнктиви і навіть явища хемоза). Однак це, здавалося б, небажану властивість препарату містить в собі позитивний фактор. На тлі лікування оксолін внаслідок його дратівної впливів прискорюється розсмоктування запальних інфільтратів в рогівці.

Велике значення при лікуванні герпетичних кератитів мають противірусні препарати: теброфен, флореналь у вигляді 0,25-0,5% мазі. У деяких випадках застосування мазі флореналя викликає в оці відчуття легкого печіння, про що слід теж попередити хворого.

Нову епоху в терапевтичному впливі на герпесвірусні процеси відкрили інтерферони і інтерфероногени. Лейкоцитарний інтерферон застосовується по тій же схемі, як і при вірусних кон'юнктивітах. При глибоких формах кератитів інтерферон можна використовувати у вигляді субкон'юнктивальних ін'єкцій по 0,3-0,5 мл. На курс лікування зазвичай призначають 15-20 ін'єкцій. Ефективність лікування вірусного кератиту зростає при комбінації інтерферону з керецид.

Серед интерфероногенов особливо добре зарекомендував себе пірогенал, широко застосовуваний в практиці. Його призначають в краплях, внутрішньом'язово і під кон'юнктиву очного яблука. Останні способи введення переважні при глибоких кератитах і іридоциклітах. Препарат має фибринолитическим дією уповільнює рубцевий процес. Пирогенал застосовують внутрішньом'язово через день по 25 МЗС, потім дозу збільшують на 25-50 МПД (максимальна разова доза для дорослого становить 1000 МПД). У наступні дні його призначають в дозі, яка викликала підвищення температури тіла до 37,5-38 ° С. Лікування продовжують до припинення підвищення температури тіла, після чого дозу послідовно підвищують на 25-50 МПД. Курс лікування становить 10 30 внутрішньом'язових ін'єкцій пірогеналу. Інтервали між курсами 2-3 міс. Пирогенал під кон'юнктиву призначають по 25-30- 50 МПД кілька разів в поділю. Слід позитивно оточити поєднання ін'єкцій пирогенала під кон'юнктиву з гамма-глобуліном по 0,2 мл щодня або через день. На курс лікування призначають до 20 ін'єкцій того і іншого препарату.

До категорії нових биосинтетических интерфероногенов відносять полі-А: У, полі-Г: Ц в дозі 50-100 мкг під кон'юнктиву (0,3-0,5 мл препарату). На курс лікування призначають від 5 і 20 ін'єкцій интерфероногена.

Противірусне лікування дає найкращі результати, якщо проводиться та тлі застосування десенсибилизирующих препаратів. До них відносяться димедрол, препарати кальцію, в тому числі і місцево у вигляді крапель. Природно, що найактивнішими протиалергічні засобами є кортикостероїди (0,5% суспензія гідрокортизону, 0,5% емульсія кортизону, 0,1% розчин преднізолону, 0,1% розчин дексаметазону). Однак до їх призначенням при вірусному інфікуванні рогівки слід ставитися вкрай обережно. Зменшуючи запальну реакцію, ці препарати гальмують утворення антитіл і вироблення ендогенного інтерферону, сповільнюючи тим самим епітелізацію і рубцювання ураженої вірусом простого герпесу рогової оболонки. Доведено, що при лікуванні герпетичного кератиту в експерименті преднізолоном вірус в тканини тримається довше, ніж без лікування.

У медичній практиці на тлі інтенсивної кортізонотерапіі при введенні препарату під кон'юнктиву мали місце випадки десцеметоцеле і перфорації рогової оболонки. Кортикостероїди слід призначати лише в краплях при кератитах, що протікають без інтенсивного розпаду тканини рогівки, краще на тлі лікування гамма-глобуліном в краплях або під кон'юнктиву, оскільки він підвищує противірусний імунітет. При ідідоціклітах кортикостероїди можна вводити також під кон'юнктиву, контролюючи внутрішньоочний тиск. У хворих, які тривалий час отримують стероїди, до вірусу герпесу може приєднатися пневмокок, про що свідчить поява в інфільтраті рогівки жовтого відтінку. У цьому випадку доцільно призначення 20% розчину сульфацила натрію, 1% тетрациклінової або 1% еритроміцинову мазей. Більш сприятливим перебігу герпетичної інфекції, безсумнівно, сприяє призначення вітамінів груп А і В, екстракту алое, проведення новокаїнової блокади.

Доступною для всіх офтальмологів є методика аутогемотерапії у вигляді закапування крові або введення її субкон'юнктівально з метою підвищення в хворому оці титру антитіл. Таку терапію можна проводити через 2-3 тижнів після початку захворювання, коли підвищиться титр противірусних антитіл в організмі хворого.

Лікуванням того ж профілю є застосування гамма-глобуліну. Гамма-глобулін можна призначати у вигляді внутрішньом'язових ін'єкцій по 0,5-3 мл 3 рази з перервою в 4-5 днів, у вигляді подкон'юнктівальних ін'єкцій по 0,2-0,5 мл через день і в вигляді крапель. Крапельний метод лікування, природно, бажаний при поверхневих кератитах, а введення гамма-глобуліну під кон'юнктиву або внутрішньом'язово більш доцільно при глибокій локалізації інфекційного процесу в рогівці, райдужці і циліарного тілі.

У лікувальному комплексі герпетичних захворювань ока з метою більш активного введення лікарських речовин і використання нейротрофического дії постійного струму корисно застосовувати лікарський електрофорез через ванночку, закриті повіки або ендоназально. Шляхом електрофорезу можна вводити адреналін, алое, атропін, вітамін B1, гепарин, гідрокортизон, лидазу, новокаїн, кальцію хлорид. Вибір препаратів для їх електрофоретичного введення повинен бути строго обгрунтований. Зокрема, екстракт алое треба призначати при регресі герпетичного процесу, з метою розсмоктування помутнінь рогівки. Алое, вітаміни групи B і новокаїн показані для поліпшення трофіки хворий тканини, прискорення епітелізації рогівки. Гепарин вводять з метою активації зворотного розвитку герпетичного процесу, оскільки, за експериментальними даними, він гальмує ріст вірусу в культурі тканини. Гідрокортизон, як і лидаза, сприяє розсмоктуванню інфільтратів, більш ніжному рубцювання тканини, зменшення неоваскуляризации.

Хворим герпесом очі призначають диадинамические струми, мікрохвильову, ультразвукову терапію і фонофорез лікарських речовин, зокрема інтерферону, дексаметазону. Проводять магнітотерапію. О. В. Ржечіцкая і Л. С. Луцкер (1979) пропонують використовувати змінне магнітне поле (ПМП) синусоїдальної форми в безперервному режимі. Число сеансів від 5 до 20. Доведено, що змінне магнітне поле збільшує проникність рогівки, а це дозволяє більш активно вводити в око різні лікарські речовини. Цей метод отримав назву магнітоелектрофореза. У випадках важких герпетичних кератитів шляхом магнітоелектрофореза можна, зокрема, вводити 5-йод, -2-дезоксіурідіна.

Варто окремо зупинитися на можливостях кріолікування кератитів. Воно проводиться під інстілляціонной анестезією 1% розчином дикаїну, через день. На курс лікування призначають до »10 процедур. Експозиція пріморажіванія тканини становить 7 с. Кріонаконечнік прибирають в період розморожування. Деяких офтальмологів привертає операція трепанонейротоміі. Метод запобігає утворенню стійких і грубих помутнінь рогівки. При перфорації рогової оболонки, наполегливих виразках, часто рецидивуючих кератитах показана кератопластика. На жаль, цей захід не сприяє профілактиці рецидивів кератиту. Рецидиви виникають частіше в області прикордонного кільця трансплантата. Успіхи останніх років в проблемі пересадки рогівки на основі мікрохірургічної техніки, розробка безшовних методів кріплення трансплантата за допомогою біоклея (гамма-глобулін) або м'якою гідрогелевими контактної лінзи зробили операцію-кератопластики основним методом в комплексі лікування герпетичних уражень рогівки, що протікають з розпадом тканини.

Іноді в практичній роботі виникає необхідність хірургічного втручання на очному яблуці, що пережили в минулому герпетическую інфекцію. У цьому випадку після спалаху запалення слід випадати 3-4 міс. Перед втручанням доцільно застосовувати інтерферон в комбінації з будь-яким інтерфероногеном (курс ін'єкцій пірогеналу). В останні роки при герпетичної виразці рогівки стали виробляти лазерну аргонову коагуляцію, створюючи в зоні променевого впливу температуру до 70 ° С. Лазерна коагуляція сприяє більш ніжному рубцювання і володіє вірусостатіческім дією. Експериментальними дослідженнями доведено, що з терапевтичної ефективності вона перевершує ІРУ і кріотерапію, скорочуючи терміни лікування хворого в 2-3 рази. Лазерна коагуляція виправдовує себе також у випадках лекарственнорезістентних форм офтальмогерпесу.

Слід зазначити, що навіть після успішно проведеного лікування при важких герпетичних кератитах протягом багатьох років відзначається зниження чутливості рогівки (зокрема, і на интактном оці), слабкість епітеліального покриву перехворіла рогівки, іноді його відторгнення. Лікування таких станів, які називаються Постгерпетична епітеліопатія, в даний час ще мало розроблено. Показані вітаміни груп А і В, кріообдуваніе, електрофорез новокаїну, лізоцим в краплях, застосування крапель дексаметазону в мікродозах (0,001%), лазерна коагуляція. Противірусні препарати в цих випадках призначати недоцільно.

Комплексне лікування хворих офтальмогерпесом в 95% випадків дає позитивні результати. Однак йаждий офтал'молот знає, що купірування герпетичного процесу не означає повного лікування з гарантією відсутності можливих рецидивів офтальмогерпесу.

Попередження рецидивів захворювання, питання профілактики займають важливе місце в проблемі герпетичної хвороби очей. Незважаючи на клінічне одужання, наявність в організмі латентної герпетичної інфекції диктує необхідність виключати несприятливі впливу зовнішнього середовища. Необхідно уникати переохолодження тіла. Вкрай небезпечні простудні захворювання, травми ока, фізичні і психічні перенапруги - всі фактори, що сприяють зниженню опірності організму, зниження противірусного імунітету. При частих, іноді щорічних, рецидивах герпесу очі, в основному кератиту і ирита, показано застосування протигерпетичної полівакцини. Не слід починати лікування в гострому періоді процесу. Після зникнення всіх клінічних ознак запалення треба почекати 1 міс і тільки після цього приступити до курсу вакцинації. Це пов'язано з тим, що навіть при проведень вакцинації в холодному, т. Е. Межрецідівного, періоді можливе загострення процесу, що вимагає переривання вакцинації і призначення десенсибилизирующего і противірусного лікування.

Методика протирецидивної терапії полягає у внутрішньо-шкірному введенні (на внутрішній поверхні передпліччя) 0,1- 0,2 мл полівакцини з утворенням папули з «лимонної скоринкою». Роблять 5 ін'єкцій з інтервалом між ними в 2 дня. Перший курс вакцинації слід провести в стаціонарі, а наступний, через 3-6 міс (протягом першого року) можна здійснити в амбулаторних умовах. Далі курси проводять тільки амбулаторно один раз в 6 місяців. Застосування герпетичної полівакцини не виключає місцевої профілактики офтальмогерпесу. Профілактичним заходом чергового можливого рецидиву кератиту є инстилляция интерфероногенов (пірогенал з розрахунку 1000 МПД, т. Е. 1 мл на 10 мл дистильованої води, або полудан з розрахунку 200 мкг на 5 мл дистильованої води). Важлива роль в боротьбі з різними клінічними проявами патології ока, зумовленої вірусом простого герпесу, належить диспансерної службі (всі хворі, які страждають частими рецидивами, повинні перебувати під диспансерним наглядом).

Не менш важливим є знання іншої герпетичної інфекції ока та його придатків, що носить назву оперізуючого лишаю (герпес зостер). Захворювання відноситься до категорії шкірних, що протікають з вираженим невралгічних больовим синдромом, що пояснюється тропизмом вірусу до нервової тканини і шкірі. В останні роки встановлено, що є два типи »нейродермотропного фильтрующегося вірусу, що обумовлює клінічну картину оперізуючого лишаю і клінічну картину дитячого захворювання - вітряної віспи. Стали зрозумілими мали місце випадки зараження дітей на вітряну віспу від хворих на оперізувальний лишай. Інкубація оперізуючого лишаю триває 2 тижні, захворювання виникає частіше восени або навесні, залишає після себе стійкий імунітет, практично не рецідівіруя. До факторів, що провокує оперізувальний лишай, слід віднести інфекційні захворювання, травму, інтоксикацію, вплив хімічних, харчових, медикаментозних агентів, особливо. При алергічному нахилі до них. Захворюванню передують млявість, апатія, головний біль, підвищення температури тіла. Слідом за цим в певній зоні, в залежності від того, який міжхребцевий ганглій і відходить від нього нервовий стовбур вражені (найчастіше III або VII нерви), з'являється гіперемія шкіри, її припухлість з утворенням папул і везикул. Везикули зазвичай не розкриваються. Вони можуть заповнюватися гноєм, кров'ю. Надалі на місці везикул з'являються скориночки, відпадають до кінця 3-го тижня. У місцях папул і везикул залишаються вм'ятини (оспини) на зразок тих, які іноді доводиться спостерігати у дітей, які перенесли вітряну віспу. Шкіра в місцях знаходження елементів позбавляючи надлишково пигментирована або, навпаки, депигментирована. Процес супроводжується сильними невралгічних болями, що поєднуються з вираженою гипостезии або анальгезией колії в ділянці ураження. Для герпесу характерно розташування висипань лише па одній стороні тіла без переходу на іншу.

Сказане стосується і до ураження очноямкового нерва, що трапляється в 10% випадків оперізувального лишаю інших локалізацій. Процес розвивається в зоні розгалуження очноямкового нерва (шкіра верхньої повіки, чола, скроні і волосистої частини голови до середньої лінії). У 50% випадків, т. Е. Практично у кожного другого хворого, при офтальміческой локалізації оперізувального лишаю захворює очей. Можуть виникнути герпетичний кон'юнктивіт, кератит, іридоцикліт. Це пов'язано з тим, що певні галузі »носореснічного нерва (а саме довгі циліарного нерви), що утворюється в результаті розгалуження очноямкового нервового стовбура ,. Виконують функцію чутливої і трофічної іннерваціїроговий, райдужної оболонок і циліарного тіла, проникаючи в окружності зорового нерва через склеру в періохоріоідальное простір. При залученні в запальний процес цих гілок виникає клінічна картина герпетичний кератит, іноді »иридоциклита, що має риси, властиві кератиту і іридоцикліту при інфікуванні вірусом простого герпесу.

Щоб передбачити поширення оперізуючого лишаю на тканини ока, треба пильно спостерігати за станом шкіри в області внутрішнього кута століття і під внутрішньої спайкою століття. Справ »в тому, що чутлива іннервація цих шкірних ділянок здійснюється за рахунок подблокового нерва, який, як і довгі циліарного нерви, відходить від носореснічного стовбура. Поява гіперемії шкіри, її інфільтрації в зазначених зонах, висипання тут герпетичних елементів свідчать про залучення в процес подблокового нерва, слідом за чим зазвичай уражаються в довгі циліарного нерви з появою патологічних змін на очному яблуці.

Прийняті вчасно заходи у вигляді посилення противірусної і десенсибілізуючої терапії, місцеве застосування екзогенного »інтерферону і интерфероногенов можуть запобігти розвитку вірусної інфекції в оці. При очній локалізації оперізувального лишаю призначення загального лікування офтальмолог повинен узгодити з невропатологом і дерматологом. Для зняття больового »синдрому зазвичай призначають внутрішньом'язово 50% розчин анальгіну по 1-2 мл. Показано застосування антибіотиків широкого »спектра дії, вітаміну B1 по 1 мл 6% розчину внутрішньом'язово через день, який слід чергувати з вітаміном B12 по 200 мкг. Ділянки шкіри, уражені герпесом, змащують діамантовим зеленим, рідиною Кастеллані, іноді 2% розчином таніну, 1% розчином срібла нітрату. Корисно зрошення зони герпесу розчином інтерферону.

Лікування кератиту, іридоцикліту відповідає лікуванню, що призначається при ураженні очі вірусом простого герпесу. В процесі курації хворого оперізувальний лишай слід пам'ятати про необхідність ізоляції від нього дітей, оскільки, як сказано вище, вірус оперізуючого лишаю і вірус вітряної віспи за багатьма характеристиками майже ідентичні.