Дисплазія шийки матки і вагітність

Дисплазія шийки матки і вагітність - це проблема, яка викликає багато питань у зв'язку зі своєю важливістю і складністю тактики лікування та ведення вагітності. Для вагітної жінки, у якої виявили дану проблему це завжди здається чимось небезпечним, не виняток і для доктора, оскільки ступінь ризику ускладнень завжди оцінюється індивідуально і тактика ведення такої вагітності при цьому різна. Адже відомо, що сам процес виношування дитини і патологія шийки матки є взаємно обтяжливими станами, тому необхідно розібратися в деяких питаннях етіології, основний характеристики і тактики лікування при окремих видах метаплазії шийки матки.

[1], [2]

Причини дисплазії шийки матки при вагітності

Серед етіологічних чинників розвитку дисплазії ще до вагітності на першому місці стоять інфекційні агенти - віруси або бактерії. Серед вірусних агентів - це найчастіше інфікованість жінки вірусом папіломи людини. Даний вірус має тропізм до жіночих статевих органів і викликає розвиток іншого захворювання - кондиломи або папіломи шийки матки. Але тривала інфекція може стати причиною розвитку дисплазії шийки матки. Інші можливі агенти - герпес віруси, які мають тропізм до епітелію шийки матки і високу онкогенність, тому вони можуть бути пусковим механізмом розвитку диспластичних процесів в клітині.

Серед можливих бактеріальних інфекцій етіологічним фактором розвитку дисплазії можуть бути тільки внутрішньоклітинні мікроорганізми - це уреаплазми, токсоплазми, хламідії, гонококи. Ці мікроорганізми проникають всередину клітини і дуже довго там зберігаються, при цьому захищаючись від імунних клітин і підтримуючи хронічний осередок запалення. Це не є справжньою причиною дисплазії, але на її фоні можуть розвиватися подібні зміни, які спричинять надалі дисплазію.

Якщо всі ці процеси відбуваються на тлі фізіологічної імуносупресії, то ймовірність розвитку дисплазії шийки матки при вагітності дуже висока, і це є дуже небезпечним, адже тоді прогнозувати і лікувати такий стан дуже складно.

[3], [4]

Фактори ризику

Вагітність - стан, коли організм жінки перебудовується таким чином, що він стає більш вразливим, ніж в будь-якій іншій ситуації, оскільки виникає стан фізіологічної імуносупресії. Тому порушення нормальної бар'єрної функції мікрофлори піхви і зниження місцевих захисних реакцій дозволяє розвиватися різним супутнім станів, які в свою чергу можуть сприяти розвитку дисплазії.

Розвиток дисплазії шийки матки при вагітності трапляється не часто, частіше за все це стан розвивається до вагітності. Виділяють фактори ризику розвитку дисплазії шийки матки і причинні фактори. До загальних факторів ризику відносяться шкідливі звички, куріння, вживання алкоголю, порушення режиму харчування і вживання канцерогенних продуктів, вплив факторів навколишнього середовища. Всі ці зміни супроводжуються в першу чергу зниженням реактивності всього організму, а на тлі цього розвиваються функціональні, а потім і морфологічні зміни органів і систем. Але такий спосіб життя категорично протипоказаний при вагітності, тому дисплазія шийки матки при вагітності не схильна до поглиблення стану, що і дозволяє жінкам виношувати дитину навіть при метаплазії.

Якщо враховувати той факт, що дисплазія у жінки діагностовано до вагітності, то також факторами ризику цього могли бути часта зміна статевих партнерів, ранній початок статевого життя, інфекційно-запальні захворювання жіночих статевих органів, часті оперативні втручання з травматизацією родових шляхів, порушення гормонального фону.

[5], [6], [7], [8]

Патогенез

Що стосується патогенезу розвитку дисплазії при вагітності, то необхідно знати деякі нормальні анатомічні особливості будови шийки матки, щоб знати коли потрібно говорити про дисплазії. Гістологічне будова шийки матки у здорової вагітної жінки - це чергування епітеліальних клітин:

• плоский багатошаровий незроговілий епітелій - розташований в ендоцервікса ближче до вагінального каналу і є продовженням його;
• проміжна зона - розташована далі і є кордоном на шляху до шийки матки;
• циліндричний епітелій - вистилає порожнину шийки матки і цервікальний канал.

У нормі між цими шарами є чітка межа. Дисплазія - це порушення нормального анатомічної будови і чергування цих зон, при якому епітелій однієї зони може переміщатися на іншу, наприклад циліндричний епітелій розташовується серед клітин плоского епітелію. Це виникає тоді, коли якийсь етіологічний фактор порушує нормальний життєвий цикл клітини, порушується процес її нормального розподілу і виникає аномальні клітини в чисельному кількості на тій ділянці, де їх в нормі бути не повинно. Генетичний апарат клітини порушується таким чином, що формується атипия клітин, тобто процес клітинного ділення може зупинитися на певній фазі мітозу, а далі може ініціюватися розвиток чисельних клітин з неправильним набором хромосом. Такі клітини не можуть забезпечити нормальний обмін речовин в цитоплазмі, що і є причиною появи дисплазії. Такі зміни становлять особливу небезпеку в плані того, що ці клітини вже несуть потенційну загрозу через порушення нормального їх розподілу і в будь-який момент може бути їх неконтрольоване розмноження. У разі дисплазії під час виношування дитини, процес такого розмноження клітин ще більш активний, оскільки гормональний вплив сприяє зростанню і розмноження клітин плоду, а відповідно і всього жіночого організму, тому дисплазія шийки матки при вагітності більш небезпечний стан.

[9], [10], [11], [12], [13], [14]

Симптоми дисплазії шийки матки при вагітності

Дисплазія шийки матки, яка діагностована ще до вагітності, як правило ніяких проявів не має вже при виношуванні дитини. Це може бути чисто дефект, який не має клінічної симптоматики аж до моменту пологів, тоді можуть з'являтися перші ознаки. Це можуть бути травматичні пошкодження на місці дисплазії, розриви шийки матки, кровотечі, розвиток супутньої патології у вигляді інфікування і утворення кондилом і папілом. Тоді в післяпологовому періоді при огляді жінки можуть побачити подібні зміни. Іноді можуть бути виділення з піхви різної консистенції.

Якщо дисплазія шийки матки вперше діагностована вже під час вагітності, то це найчастіше безсимптомний перебіг захворювання, оскільки ніяких локальних хворобливих відчуттів немає. Виявлення патології в такому випадку проводиться при скрінігових обстеженнях вагітних жінок. Іноді одним із проявів дисплазії при вагітності може бути болючий статевий акт або кров'янисті виділення після нього, що виникає при травматизації диспластичних ділянок шийки матки. Цей симптом може посилюватися у зв'язку зі збільшенням матки, тому необхідно диференціювати дані зміни.

[15]

Дисплазія шийки матки і планування вагітності

Безумовно, що вагітність необхідно планувати, щоб уникнути різних ускладнень під час вагітності та пологів і народити здорового малюка. Якщо дисплазія шийки матки діагностовано під час вагітності, то це зовсім інша тактика, але є свої особливості в разі діагностування до зачаття. Якщо даний діагноз був діагностований в процесі планування вагітності, то природно необхідно провести комплексне обстеження жіночого організму. Цитологічне дослідження дозволяє встановити ступінь дисплазії, що дуже важливо для визначення тактики лікування. При будь-якого ступеня дисплазії в процесі планування вагітності рекомендується спочатку провести комплексне лікування даної патології, потім почекати рік, протягом якого необхідно контролювати стан після лікування і проводити загальну зміцнюючу терапію, і лише через не менш ніж рік після цього, рекомендується вагітніти. Але є свої нюанси, адже іноді обставини складаються таким чином, що немає часу на повне лікування і реабілітацію, тоді при дисплазії I і II ступеня можна завагітніти, адже вагітність не може радикально вплинути на метаплазию і збільшити її ступінь. При дисплазії шийки матки III ступеня вагітніти не рекомендується, так як це захворювання має перебувати під суворим онкологічним контролем, і в зв'язку з високим ризиком, необхідно термінове лікування такої патології. Тому при III ступеня в першу чергу необхідно вилікуватися. Але дана патологія не може вплинути на плід навіть при III ступеня дисплазії, але загальний стан жінки після пологів може погіршитися, оскільки в шийці матки при вагітності може посилюватися стимулюючу дію гормонів з посиленням проліферативних процесів. Тому краще обдумати питання планування вагітності при супутньому діагнозі дисплазії шийки матки. Також дуже важливо при дисплазії шийки матки і плануванні вагітності провести комплексне обстеження з визначенням гормонального фону і групи ТОRCH-інфекцій. Це дослідження необхідно для виключення інфекційної природи дисплазії. Також рекомендується провести ПЛР на наявність в організмі жінки ДНК людського папіломавірусу, який на сьогоднішній день, є одним з етіологічним факторів можливого розвитку ракової патології шийки матки. У разі виявлення у жінки цього вірусного агента, також необхідно обстежити і її чоловіка, оскільки він може бути носієм вірусу, тому це є важливим елементом в плануванні вагітності при супутньої дисплазії.

Всі ці дослідження допоможуть визначитися з точним діагнозом і подальшою тактикою планування вагітності.

[16], [17]

Стадії

За гістологічної класифікації розрізняють 3 ступеня дисплазії шийки матки при вагітності, що відповідає дисплазії шийки матки у жінок взагалі:

• 1 ступеня - це легка дисплазія, при якій змінені диспластические клітини поширюються вглиб на максимум, ніж одну третину епітеліального покриву.
• 2 ступеня - це помірна дисплазія, при якій змінені диспластические клітини поширюються вглиб на максимум, ніж дві третини.
• 3 ступеня - це важка дисплазія, при якій змінені диспластические клітини поширюються вглиб на дві третини і більше, але без інвазії базальної мембрани.

Така класифікація дисплазій необхідна для того, щоб при вагітності точно визначити тактику лікування, спостереження і запобігти можливим ускладненням. Клінічні картина цих різних видів дисплазій при вагітності не відрізняється, тому важливо мати точний клінічний діагноз із зазначенням ступеня дисплазії.

[18]

Ускладнення і наслідки

Перш за все, необхідно відзначити, що наслідком дисплазії може бути малігнізація, тому це захворювання має піддаватися обов'язковому лікуванню. З огляду на розвиток цієї патології при вагітності, то можливі ускладнення у вигляді невиношування вагітності, загрози переривання вагітності, передчасних пологів, внутрішньоутробного інфікування плода. Все це вимагає ретельного контролю для запобігання таких ускладнень.

В першу чергу, необхідно планувати вагітність з проведенням всіх обов'язкових досліджень і лікуванням патології жіночої репродуктивної системи заздалегідь. Якщо дисплазія шийки матки була діагностована вже при вагітності, то необхідний контроль стану з проведенням кольпоскопії і цитологічного дослідження кожні три місяці. У разі супутньої гормональної патології або інфекційного процесу, необхідно лікувати ці стани.

[19], [20], [21]

Діагностика дисплазії шийки матки при вагітності

Оскільки протягом даної патології часто безсимптомний, то важливим елементом своєчасної діагностики і профілактики ускладнень є профілактичні огляди у гінеколога, які жінка повинна проходити щорічно. При вагітності ця патологія виявляється частіше, що пов'язано з обов'язковими регулярними оглядами і обстеженнями жінки не тільки під час виношування дитини, але ще на етапі планування вагітності. При простому огляді жінки в дзеркалах дана патологія не візуалізується, тому що ці зміни не видно неозброєним оком. Але, як і будь-який огляд, під час огляду жінки проводиться гістологічне дослідження мазка цервікального каналу. Дуже важливо, щоб мазок був узятий за правильною технологією. Для цього мазок беруть спеціальною щіточкою зігнутої під прямим кутом з трьох зон шийки матки - ендоцервіксу, проміжної зони і цервікального каналу, тобто повинні бути присутніми всі три типи епітелію. Після цього, проводять гістологічне дослідження мазка з визначенням його типу. Розрізняють шість основних типів мазків:

1. гістологічна картина здорової жінки;
2. запальні і доброякісні зміни в мазку;
3. шийний внутрішньоочеревинний неопластик
   1. легка дисплазія шийки матки (CIN-І);
   2. помірна дисплазія шийки матки (CIN-ІІ);
   3. тяжелая дисплазия шейки матки (CIN-ІІІ);
4. підозра на рак;
5. рак;
6. неінформативне мазок (не всі види епітелію представлені).

Даний аналіз дозволяє точно визначити діагноз.

При підозрі на дисплазію, тобто якщо мазок третього типу, то проводять додаткові інструментальні методи дослідження, але оскільки результати цього обстеження можуть бути через 3-4 тижні, то при вагітності скринінговий метод визначення подібних станів проводять планово всім вагітним у першому триместрі. Це інструментальний метод дослідження - кольпоскопія. Даний метод дозволяє оглянути шийку матки спеціальним приладом, який має збільшувальну здатність від 7 до 28 разів, в залежності від потужності. Таке збільшення дозволяє побачити ті зони дисплазії, які не визначаються при звичайному огляді в дзеркалах. Також проводять спеціальні методи забарвлення ділянок оглядається епітелію шийки матки з використанням трихлороцтової кислоти, розчину йоду або Люголя, і дивляться на ступінь забарвлення. Ділянки метапластичного епітелію будуть бліді на тлі нормально забарвленого епітелію. Крім простий кольпоскопії, проводять також кольпоскопію з прицільною аспіраційної біопсією. Така діагностика дозволяє підтвердити наявність дисплазії при вагітності, навіть якщо візуально нічого не вдається виявити, а результат гістологічного дослідження дасть можливість точно встановити ступінь дисплазії і визначитися з тактикою спостереження.

[22], [23], [24]

Диференціальна діагностика

Дисплазію шийки матки при вагітності необхідно диференціювати з іншими передраковими станами і доброякісними утвореннями шийки матки: поліпи або кондиломи, ерозії, лейкоплакія без атипії, аденоматоз, оскільки тактика ведення цих станів у вагітних жінок різна.

Ерозія шийки матки - це дефект слизової оболонки, який при кольпоскопії має характерний вигляд і їх легко відрізнити від дисплазії.

Лейкоплакія - це поява ороговевающего епітелію на циліндричній епітелії самого цервікального каналу або на плоскому епітелії екзоцервікса. Ці ділянки легко відрізнити, оскільки вони виглядають як білі острівці серед епітеліального покриву, на відміну від интактной слизової при дисплазії, що не видно неозброєним оком.

Поліпи і кондиломи можуть бути, як супутній стан при дисплазії і вони мають характерний вигляд - новоутворення по типу цвітної капусти на широкій або вузькій ніжці.

У всякому разі, морфологічне дослідження мазка епітелію дозволяє провести диференціальну діагностику з іншими передраковими захворюваннями і точно встановити клінічний діагноз.

Лікування дисплазії шийки матки при вагітності

Лікування дисплазії шийки матки під час вагітності має свої відмінні риси, оскільки необхідно виключити шкоду певного методу лікування для плода поряд з високою ефективністю методу для материнського організму. Основне завдання лікування - це збереження вагітності на тлі дисплазії і активне лікування даної патології після пологів. Питання збереження вагітності вирішує сама жінка, але основна тактика обумовлена декількома моментами. При дисплазії 1 і 2 ступеня вагітність рекомендується зберегти з відповідним медикаментозним лікуванням, при дисплазії 3 ступеня рекомендується повторна біопсія з морфологічним дослідженням. У разі підтвердження діагнозу, можна рекомендувати переривання вагітності на ранньому терміні на певних умовах, але це не є прямим показанням і це вирішує сама жінка індивідуально.

Медикаментозне лікування дисплазії шийки матки при вагітності використовується в двох випадках - це дисплазія на фоні інфікування і на тлі гормональних порушень. У разі розвитку дисплазії на тлі інфікування вірусами, головним чином вірусом папіломи людини, активна противірусна терапія під час вагітності не проводиться, так як це може зашкодити плоду. При інфікуванні бактеріальними агентами активна протимікробна терапія проводиться місцевими протизапальними засобами, вибір препарату індивідуальний і залежить від виду збудника. Перевага віддається засобам місцевого впливу.

Дисплазія шийки матки при вагітності, яка розвивається на тлі гормонального дисбалансу, може мати наслідки у вигляді загрози переривання вагітності, тому потребує лікування гормональними замінними препаратами. Таке лікування проводиться в першому триместрі, а в другому і третьому триместрі проводиться токолітична терапія при загрозі переривання вагітності. Одним з гормональних препаратів, який можна використовувати при недостатності лютеїнової фази яєчника є препарат прогестерону.

Дюфастон - це пероральний гормональний препарат, який є синтетичним аналогом природного прогестерону. Механізм дії цього препарату полягає в замісної терапії при недостатності другої яичниковой фази, що призводить до розвитку патології шийки матки та недостатності прогестерону для нормального виношування вагітності. Препарат випускається у формі таблеток по 10 мг, застосовується за індивідуальною схемою з загальними дозуванням у вигляді прийому по 10 мг два рази на добу з 5 дня циклу або з 11 дня циклу. Особливості прийому залежать від виду порушення і можуть коригуватися в індивідуальному порядку з прийомом протягом усіх трьох перших місяців вагітності.

Протипоказаннями до застосування препарату є гострі ураження печінки, гостра серцева недостатність і період лактації. Побічні ефекти - це алергічні прояви, диспепсичні прояви у вигляді нудоти, блювоти, дискомфорт в молочних залозах, порушення лібідо.

Оперативне лікування дисплазії шийки матки при вагітності має своє обмежене застосування, оскільки будь-яке інвазивне втручання може сприяти загрозу переривання вагітності. За протоколами лікування дисплазії при вагітності використання лазерної вапоризації, конусної ексцизію, вишкрібання каналу шийки матки, електрокоагуляції - не рекомендується. Дані методи можна використовувати лише в післяпологовому періоді після комплексної діагностики та уточнення діагнозу.

Народні методи лікування має свої пріоритети через обмежені можливості саме оперативних і медикаментозних методів. Це змушує жінок шукати більш прості і нешкідливі методи лікування, але слід пам'ятати, що вони також можуть бути небезпечні для дитини при певних станах, тому перед застосуванням будь-яких методів необхідно проконсультуватися з лікарем.

Основні рецепти народного лікування - це використання трав і настоянок з них, а також природних цілющих засобів.

1. Мед, як природне джерело поживних речовин і мікроелементів, які підвищують місцевий імунітет і стимулюють регенерацію, широко використовується для лікування патології жіночих статевих органів, в тому числі і при дисплазії. Для створення ліки з меду необхідно зробити розчин з трьох столових ложок меду, п'яти крапель лляної олії і трьох столових ложок води, настояти добу і на ніч, змочивши тампон в цьому розчині, ввести в вагіну, що повторювати 10 днів. Такий засіб не має негативного впливу на плід, а має виражений репаративний ефект.
2. Мед можна комбінувати з іншим природним джерелом вітамінів - алое. Ця рослина має виражену бактерицидну, протинабрякову, регенерує, імуномодулюючою ефектом. Листя алое видавлюють в стакан з двома чайними ложками меду і, намочивши тампон, вводять в піхву, повторюючи процедуру раз в день цілий місяць.
3. Широко використовують настої трав. Готують трав'яний збір з листя м'яти, малини і смородини - беруть їх в рівній кількості, заливають гарячою водою і кип'ятять ще 5 хвилин, після чого остуджують і п'ють в теплому вигляді по півсклянки через день протягом місяця.
4. Настій ромашки і чорниці готується з трьох столових ложок листя ромашки, до яких додається три столові ложки плодів або листя чорниці, а потім це заварюється в літрі перевареної води. Перед прийомом додають ложку меду і приймають по півсклянки 3 рази на день.

Гомеопатичні препарати, які використовують у лікуванні дисплазії шийки матки при вагітності, стимулюють регенерацію епітелію і зменшують запальні прояви. Застосування гомеопатичних засобів під час вагітності дещо обмежено і потребує індивідуальної консультації у лікаря. Можливе застосування таких препаратів:

• Дисменорм - комплексний гомеопатичний препарат, який впливає на гормональний дисбаланс при дисплазії шийки матки у вагітних на тлі гормональних порушень при недостатності прогестерону. Препарат випускають у формі таблеток і застосовують по 1 таблетці 3 рази на день за півгодини до їди. Побічні ефекти зустрічаються рідко, але може бути нудота і тимчасове погіршення стану. Не рекомендується пацієнтам з целіакію.
• Гінекохель - комбінований гомеопатичний препарат, який випускається у формі крапель і застосовується по 10 крапель тричі на добу, перед цим необхідно розчинити в теплій воді. Принцип дії - регуляція гормональних порушень. Побічні ефекти відмічаються рідко у вигляді шкірних алергічних проявів.

Прогноз

Прогноз для народження здорової дитини при дисплазії під час вагітності позитивний, оскільки патологія не має значного впливу на сам плід. Може бути негативний прогноз для матері при неправильній тактиці корекції даної патології в післяпологовому періоді, тому обов'язковим є лікування дисплазії після пологів, при чому перевага віддається оперативних методів.

Дисплазія шийки матки і вагітність - часта і актуальна патологія саме через частого виявлення її і загрози для самої матері. З огляду на, що це захворювання має безсимптомний перебіг, необхідно вчасно діагностувати і почати лікування відразу після пологів, оскільки ризик малігнізації дуже великий, а лікування під час пологів обмежена. Щоб запобігти дану патологію ще до вагітності, необхідно дотримуватися дуже прості правила - своєчасно проходити профілактичні огляди у гінеколога.

[25], [26], [27], [28], [29]