Кіста жовтого тіла під час вагітності

Кіста жовтого тіла – це функціональне утворення, яке формується на місці овульованого фолікула. На ранніх термінах вагітності така кіста часто виконує гормональну функцію та зазвичай регресує самостійно протягом 6-12 тижнів. В акушерській практиці кіста жовтого тіла є однією з поширених причин кістозного утворення, виявленого в яєчнику під час первинного ультразвукового дослідження. [1]

Більшість кіст протікають безсимптомно та не становлять загрози для вагітності, тому домінуючою стратегією є пильне очікування з динамічним спостереженням. Рішення про втручання приймає багатопрофільна команда з урахуванням гестаційного віку, клінічної картини та даних візуалізації. [2]

Однак кіста жовтого тіла може ускладнитися крововиливом у порожнину кісти, розривом з гемоперитонеумом або перекрутом ніжки яєчника. Ці ускладнення вимагають швидкої клінічної оцінки та часто хірургічного втручання. Кровотеча може імітувати позаматкову вагітність, тому диференціальна діагностика є важливою у випадках гострого болю внизу живота. [3]

Метою цього огляду є надання чіткого діагностичного алгоритму та варіантів лікування, які можна застосовувати при веденні пацієнток з кістами жовтого тіла в акушерській практиці, з акцентом на безпеку плода та збереження репродуктивної функції.

Епідеміологія, причини та природний перебіг

Кісти жовтого тіла є типом функціональних кіст яєчників. Утворення придатків яєчників виявляються у 0,05-3,2% вагітних жінок, і кісти жовтого тіла становлять значну їх частку. Захворюваність залежить від віку, використання допоміжних репродуктивних технологій та характеристик скринінгу. [4]

Ці утворення виникають внаслідок неповної регресії жовтого тіла або крововиливу в нього. Гістологічно порожнина кісти може містити серозну або геморагічну рідину, а стінка утворена грануляційною та сполучною тканиною. Біологічно це не пухлина, а функціональний стан. [5]

Природний перебіг зазвичай сприятливий: більшість кіст спонтанно регресують у першому триместрі, оскільки продукція прогестерону плацентарною залозою стає домінантною. Тому в безсимптомних випадках стратегією є спостереження з повторною візуалізацією через 6–12 тижнів.[6]

Ризик злоякісного переродження типових функціональних кіст під час вагітності низький. Однак, стійкі, швидкозростаючі або щільні кістозні ураження потребують ретельного обстеження та обговорення показань до хірургічного втручання. [7]

Таблиця 1 - Короткий огляд епідеміології та природного перебігу

Індикатор	Коментар
Частота утворень придатків матки під час вагітності	0,05-3,2% усіх вагітностей. [8]
Частка кіст жовтого тіла серед кіст у першому триместрі	Значно, дані різняться між популяціями. [9]
Типовий курс	Спонтанна регресія у більшості випадків відбувається протягом 6-12 тижнів. [10]
Ризик злоякісності	Низький з типовими ультразвуковими ознаками.[11]

Клінічна картина та основні ускладнення

У багатьох випадках кіста виявляється безсимптомно під час планового ультразвукового обстеження. Клінічно ураження може проявлятися як ниючий або переймоподібний біль внизу живота, іноді з дискомфортом під час руху. При внутрішній кровотечі біль стає різким та інтенсивним, часто супроводжується нудотою та гемодинамічною нестабільністю. [12]

Перекрут ніжки яєчника проявляється раптовим, інтенсивним болем, блюванням та локалізованим напруженням м’язів черевної стінки. Це невідкладний стан, що загрожує ішемією яєчників та потребує термінового хірургічного обстеження. Перекрут частіше зустрічається при більших, більш рухливих кістах. [13]

Розрив кісти з кровотечею в черевну порожнину може імітувати позаматкову вагітність. Ключові відмінності полягають у візуалізації: при гемоперитонеумі ультразвукове дослідження виявляє скупчення вільної рідини, включаючи ехогенний компонент у разі свіжої кровотечі. Лабораторне дослідження виявляє зниження рівня гемоглобіну та ознаки запалення із супутньою перитонеальною реакцією. [14]

Планування лікування залежить від тяжкості симптомів, гемодинамічної стабільності та гестаційного віку. При легкому та помірному болю прийнятним є консервативне лікування з госпіталізацією та спостереженням; якщо присутні ознаки масивної кровотечі або шоку, показана невідкладна акушерська та гінекологічна допомога та хірургічне втручання. [15]

Таблиця 2 - Ускладнення та клінічні ознаки

Ускладнення	Клінічні ознаки	Терміновість
Крововилив у кісту та її розрив	Різкий біль, вільна рідина в черевній порожнині, зниження рівня гемоглобіну. [16]	Високий
Перекрут ніжки яєчника	Раптовий сильний біль, блювота, ознаки подразнення очеревини. [17]	Високий
Хронічний біль і тиск	Тупий ниючий біль, дискомфорт під час руху	Низький-середній
Сумніви щодо природи пухлини	Міцні компоненти, швидке зростання	Потрібне обстеження

Інструментальна діагностика

Трансвагінальне ультразвукове дослідження є основним діагностичним інструментом. Типові ультразвукові ознаки кісти жовтого тіла включають одно- або багатолокулярну кісту з тонкою або помірно потовщеною стінкою, іноді з периферичною гіперваскуляризацією («вогняне кільце» на доплерівському ультразвуковому дослідженні) за наявності геморагічного компонента. Ці ознаки допомагають диференціювати функціональну кісту від інших уражень. [18]

Вільна рідина в малому тазу на ультразвуковому дослідженні є тривожною ознакою та потребує порівняння з клінічним станом пацієнта. Ехогенна рідина може свідчити про кров. Якщо джерело болю неясне або візуалізація неясна, проводиться повторне ультразвукове дослідження та динамічний моніторинг гемодинаміки та лабораторних показників. [19]

МРТ використовується у виняткових випадках для кращої оцінки структури пухлини, глибини її поширення та виключення злоякісності. Однак у контексті вагітності МРТ використовується вибірково та лише за чітких показань, з перевагою мінімально інвазивних та безпечних методів візуалізації. [20]

Лабораторні дослідження не дозволяють поставити точний діагноз кісти, але показані для оцінки ускладнень: загальний аналіз крові для оцінки крововтрати, β-ХГЛ для виключення позаматкової вагітності у випадках болю внизу живота та біохімічний аналіз за показаннями. Рішення про направлення на операцію має поєднувати клінічні дані та дані візуалізації. [21]

Таблиця 3 - Ультразвукові ознаки та клінічна інтерпретація

Підписатися на УЗД	Можлива інтерпретація
Однокамерна тонкостінна кіста, гомогенна рідина	Типова функціональна кіста. [22]
Гетерогенна ехоструктура, внутрішні перегородки	Можливий геморагічний вміст або складна кіста.[23]
Периферичне судинне «вогняне кільце»	Часто з жовтим тілом, особливо геморагічним.
Вільна рідина в малому тазу	Підозра на розрив з кровотечею. [24]

Тактика управління: коли спостерігати, коли діяти

Стратегія залежить від симптомів, розміру кісти та гестаційного віку. Безсимптомні кісти розміром <5-6 см у першому триместрі зазвичай спостерігаються при повторному УЗД через 6-12 тижнів; більшість регресують самостійно. За відсутності симптомів та типових ознак злоякісного новоутворення втручання не потрібне. [25]

Показаннями до планового хірургічного втручання є персистуюча або збільшена кіста >6 см, симптоми тиску, рецидивуючий біль, невизначеність щодо характеру ураження та ознаки потенційного перекруту або великої гемоперитонеуми. У невідкладних випадках — масивна кровотеча та гемодинамічна нестабільність — показана екстрена операція. [26]

Багато центрів надають перевагу лапароскопічній хірургії, коли операція потрібна в першому або другому триместрі. Вибір клапана залежить від гестаційного віку, розміру матки та досвіду хірурга. Лапароскопія пов'язана з коротшим перебуванням у стаціонарі та швидшим одужанням за умови дотримання акушерських запобіжних заходів. На пізніх термінах вагітності або при масивній гемоперитонеумі використовується лапаротомія. [27]

Альтернативні малоінвазивні методи, такі як трансвагінальна аспірація під контролем ультразвуку, мають обмежену роль через високий рівень рецидивів і не рекомендуються як остаточне рішення, але використовуються в окремих ситуаціях, коли хірургічне втручання протипоказано.[28]

Таблиця 4

Індикація	Рекомендований підхід
Симптоми тиску, болю, розривного болю	Планова або екстрена операція залежно від тяжкості. [29]
Кіста >6 см, що зберігається після спостереження	Планова лапароскопія у першому або другому триместрі. [30]
Підозра на перекрут	Термінове хірургічне обстеження, зазвичай лапароскопія.[31]
Масивна кровотеча	Екстрена лапаротомія за показаннями. [32]
Сумнів щодо злоякісності	Ретельне обстеження та прийняття рішення про хірургічне втручання онкогінекологом. [33]

Хірургічне втручання під час вагітності – терміни, техніка та безпека

Оптимальний час для планового хірургічного втручання – другий триместр, коли ризик самовільного викидня нижчий, а матка ще не перешкоджає доступу. У першому триместрі втручання можливе за серйозних показань; у третьому триместрі підходи залежать від тривалості та тяжкості стану. Рішення приймає багатопрофільна команда. [34]

Лапароскопічна хірургія безпечна в руках досвідчених фахівців і є кращою за відсутності протипоказань. Важливі модифікації включають мінімізацію пневмоперитонеального тиску, правильне положення пацієнта та моніторинг стану плода, коли це можливо. У випадках масивної гемоперитонеуми або технічних труднощів лапаротомія є кращим варіантом. [35]

Під час операцій акцент залишається на максимально щадному видаленні кісти, зберігаючи яєчник, коли це можливо, щоб мінімізувати ризики для репродуктивної функції. Якщо є підозра на злоякісне новоутворення, план розширюється після консультації з гінекологічним онкологом. [36]

Необхідний післяопераційний моніторинг матері та плода. Показаннями до перинатального моніторингу є хірургічні ускладнення, крововтрата та інші перинатальні ризики. Планування пологів та подальший моніторинг є індивідуальним. [37]

Таблиця 5 - Хірургічні варіанти та особливості в різних триместрах

Триместр	Варіант	Особливості
Я	Лапароскопія в екстрених випадках	Модифікація технології, мінімізація струму та часу. [38]
ІІ	Планова лапароскопія	Оптимальний час для планової операції. [39]
III	Індивідуальний підхід	Часто лапаротомія при великих об'ємах або масивній кровотечі. [40]

Подальше спостереження, профілактика рецидивів та консультування пацієнтів

Після безсимптомного перебігу, контрольне ультразвукове дослідження через 6-12 тижнів підтверджує регресію або персистенцію кісти. Якщо регресія відбувається, подальші дії зазвичай не потрібні. Якщо кіста персистує, подальше лікування обговорюється залежно від гестаційного віку та скарг пацієнтки. [41]

Рецидиви після консервативного лікування можливі, особливо при аспірації. Хірургічна резекція із збереженням яєчників забезпечує мінімальний рівень рецидивів. Під час планування майбутніх вагітностей або використання стимуляції овуляції слід враховувати індивідуальні ризики та проконсультуватися зі спеціалістом. [42]

Використання допоміжних репродуктивних технологій підвищує ризик розвитку мультилокулярних кіст, включаючи тека-лютеїнові кісти. У цих ситуаціях показана більш ретельна сонографічна оцінка та, за необхідності, коригування стратегії стимуляції. [43]

Важливо пояснити пацієнту ознаки ускладнень — раптовий сильний біль, блідість, запаморочення, непритомність — які потребують негайного обстеження. Документація плану моніторингу та контактна інформація служби екстреної допомоги повинні бути легкодоступними. [44]

Таблиця 6 – План моніторингу після виявлення кісти жовтого тіла

Сценарій	КОНТРОЛЬ
Безсимптомна кіста <6 см	УЗД через 6-12 тижнів. [45]
Кіста 6-10 см без симптомів	Часте ультразвукове дослідження, обговорення запланованої операції, якщо вона буде збережена. [46]
Симптоматична кіста	Госпіталізація, гемодинамічний моніторинг, оцінка показань до операції. [47]
Після операції	Спостереження згідно з перинатальним протоколом, УЗД за показаннями. [48]

Короткі висновки та практичні рекомендації

1. Кісти жовтого тіла під час вагітності найчастіше є функціональними та регресують; за відсутності симптомів та типових ультразвукових ознак перевагу надається вичікувальній тактиці з ультразвуковим дослідженням після 6-12 тижнів. [49]
2. Екстрене втручання показано при масивній кровотечі, шоці та підтвердженому або підозрюваному перекруті. Диференціація від позаматкової вагітності має бути швидкою та цілеспрямованою. [50]
3. Планова лапароскопічна резекція є кращим варіантом для лікування стійкої симптоматичної кісти або великої кісти в першому або другому триместрі; лапаротомія призначена для пізніших стадій або масивної кровотечі. [51]
4. При використанні допоміжних репродуктивних технологій та у випадку швидкозростаючих або складних кіст необхідна індивідуальна координація з репродуктологом та перинатологом. [52]