Перекрут ніжки пухлини яєчника

Перекруту ніжки можуть бути схильні до пухлини різної гістологічної структури (епітеліальні, строми статевого тяжа, тератоми), не спаяні з сусідніми органами і мають виражену ніжку. Як правило, це доброякісні та прикордонні новоутворення, але можуть зустрічатися і злоякісні.

Перекрут анатомічної і / або хірургічної ніжки пухлини яєчника (при перекруте в ці утворення включаються маткова труба, рідше - сальник, петлі кишечника) супроводжується розвитком гострого порушення харчування пухлини і швидким розвитком некротичних процесів.

Епідеміологія

«Гострий» живіт в гінекологічній практиці може бути наслідком перекрута брижі патологічно зміненої або незміненої маткової труби і яєчника. Але значно частіше відбувається перекрут ніжки пухлини (кістоми) або пухлиноподібного, частіше ретенційного, утворення (кісти) яєчника. Це ускладнення спостерігається у 10-20% хворих із зазначеною патологією.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Причини перекручення ніжки пухлини яєчника

Перекрут ніжки пухлини або кісти яєчника може бути пов'язаний зі зміною положення тіла, фізичним напругою, посиленою перистальтикою кишечника, переповненням сечового міхура, переходом кісти з малого таза в черевну порожнину, довгою рухомою ніжкою кісти. Певну роль в цьому ускладненні може грати підвищення тиску крові у венах ніжки кістоми і кісти або в самому утворення. Відомо, що в порівнянні зі здоровими у жінок з діагнозами кіста і кистома яєчника виявляються збільшення інтенсивності кровонаповнення, уповільнення кровотоку, венозного застою на тлі зниженого судинного тонусу з ураженої сторони.

Ці ускладнення частіше виникають у дівчаток, дівчат і молодих жінок. Характерна відносна частота перекручення ніжки кісти у дітей і навіть у новонароджених.

Нерідко перекрут ніжки новоутворення яєчника відбувається під час вагітності та в післяпологовому періоді.

[9], [10], [11], [12], [13], [14]

Патогенез

Анатомічна ніжка пухлини складається з розтягнутою зв'язки, підвішують яєчник, власної зв'язки яєчника і мезооварія. У ніжці проходять кровоносні судини, що живлять пухлину (яєчникова артерія, анастомоз її з маткової артерією), а також лімфатичні судини і нерви. Хірургічна ніжка являє собою утворення, яке доводиться перетинати під час операції при видаленні пухлини. Найчастіше в хірургічну ніжку, крім анатомічної, входить перерозтягнута маткова труба.

Ряд авторів вважають перекручуванням поворот кісти навколо своєї ніжки на 90 °, інші - поворот на 120 ° - 180 °. Однак з таким механічним підходом погодитися важко, оскільки ступенем перекрута ще не визначається вираженість клініки захворювання. Іноді вже при порівняно невеликому перекрученні ніжки кісти (на 90-120 °) виникають виражені симптоми захворювання, в той час як при більш значній мірі перекручення (іноді навіть до 360 °) ознаки захворювання можуть бути відсутні або залишатися невираженими.

Перекрут ніжки пухлини яєчника може статися раптово (гостро) або поступово, буває повним або частковим. Патологоанатомічні зміни в пухлині при перекручуванні її ніжки залежать від швидкості, з якою відбувається поворот пухлини по осі, і від ступеня перекручування. Якщо перекручення відбувається повільно і воно не повне, то перш за все зміни спостерігаються в тонкостінних, малостійких венах ніжки внаслідок стиснення їх і припинення відтоку крові, в той час як пружні артерії продовжують постачати пухлина артеріальною кров'ю. В результаті виникає виражений венозний застій: пухлина швидко збільшується в розмірах, при цьому часто бувають крововиливи в її паренхіму. Пухлина різко змінює Свої забарвлення, її блискуча, перламутрового кольору поверхня стає жовтувато-коричневої, мідно-червоною, або синьо-червоною. Іноді стінка пухлини розривається, внаслідок чого розвивається кровотеча в черевну порожнину. Перекручення ніжки пухлини, що супроводжується пережатием артерій, призводить до некротичних змін в тканинах пухлини і навіть до перитоніту.

[15], [16], [17], [18], [19]

Симптоми перекручення ніжки пухлини яєчника

Симптоми перекручення ніжки кісти або кістоми практично не залежить від характеру новоутворення яєчників і досить характерна. Захворювання, як правило, починається з сильних болів в низу живота, що супроводжуються нудотою і блювотою. Приступ болю іноді збігається з фізичним навантаженням, різким рухом. Температура тіла в перші години захворювання залишається нормальною, лейкоцитарна реакція не виражена.

При частковому перекрута ніжки все явища значно менше виражені і можуть зникати навіть без лікування. Надалі перекрут ніжки кісти може виявитися несподіваною знахідкою на операції, розпочатої з приводу кісти яєчника або будь-якого іншого захворювання черевної порожнини.

При повному перекруте ніжки кістоми різко порушуються кровопостачання і живлення пухлини. Клінічно це проявляється картиною «гострого» живота. Хвора приймає вимушене положення в ліжку через виниклі різких болів. При пальпації виявляються напруження передньої черевної стінки, позитивний симптом Щоткіна - Блюмберга, парез кишечника, затримка стільця, рідше - діарея. Температура тіла може підвищуватися, пульс частий, відзначаються блідість шкірних покривів і слизових оболонок, холодний піт. При піхвовому дослідженні виявляють пухлину в області придатків матки; спроби зсуву її викликають різку біль. Важливою діагностичною ознакою перекручування кістоми є збільшення її розмірів, що має велике значення. Однак виявити це можливо лише в тих випадках, коли хвора перебуває під динамічним наглядом лікаря. Такі хворі потребують термінової операції - видалення пухлини.

Нечасто зустрічається перекрут придатків матки також проявляється картиною «гострого» живота. Завжди відзначаються болі в животі і / або спині, які наростають поступово, але можуть бути і раптовими. У 50% жінок болі носять гострий характер; іноді переходять в тупі і постійні, часто локалізуються в правому або лівому нижньому квадранті живота. Нудота і блювання відзначаються у 2/3 хворих, рідше зустрічаються порушення функцій сечовивідних шляхів і відчуття тяжкості в низу живота.

При об'єктивному обстеженні виявляються ознаки помірної інтоксикації: температура тіла не перевищує 38 ° С; тахікардія в межах 100 уд / хв.

При пальпації живота виявляють деяку напругу м'язів передньої черевної стінки і болючість в нижніх відділах. Часто спостерігаються симптоми подразнення очеревини. Перистальтические шуми кишечника вислуховуються добре.

Збільшені придатки можна пальпувати приблизно у 1/3 хворих, у 70% хворих виявляється болючість в області придатків матки. Хворобливість заднього склепіння піхви не характерна на відміну від ендометріозу або позаматкової вагітності. Може спостерігатися білатерально хворобливість в області придатків при зміщенні шийки матки.

Діагностика перекручення ніжки пухлини яєчника

Діагноз перекрута придатків матки рідко встановлюють до операції. У ряді робіт показано, що тільки в 18% випадків діагноз був поставлений правильно і своєчасно. Лабораторні та апаратні дослідження мало сприяють уточненню діагнозу. Лейкоцитоз часто досягає 16 - 10 ⁶ / л, а перевищує ці значення - приблизно у 20% хворих. Ультразвукове дослідження не дає додаткової діагностичної інформації, якщо прідаткових утворення пальпуються, але допомагає виявити їх у 80 % хворих, у яких вони не визначалися при піхвовому дослідженні. Екскреторна пієлографія може вказувати на здавлення сечового міхура або зсув сечоводу і використовується також для виключення сечокам'яної хвороби. Іригоскопія може бути залучена при пухлиноподібних утвореннях для виключення первинної патології товстої кишки. Наявність серозно-кров'янистої рідини при пункції заднього склепіння піхви зазвичай не дає додаткової інформації. Таким чином, ми вважаємо, що при надходженні жінок у стаціонар з картиною гострого живота і пухлиноподібні утворенням, розташованим в малому тазі, навряд чи доцільні ультразвукові, рентгенологічні дослідження і пункція заднього склепіння піхви, що затягують початок оперативного лікування.

[20], [21], [22]

Диференціальна діагностика

Диференціальний діагноз перекручення ніжки кісти або кістоми яєчника проводять з порушеною трубною вагітністю, запаленням придатків, апоплексією яєчника, ниркової колькою, апендицитом і гострої кишкової непрохідності.

Для позаматкової вагітності характерні затримка менструацій, поява темних кров'яних виділень із статевих шляхів; домінують симптоми внутрішньої кровотечі і колапсу, а не явища подразнення очеревини. Велику цінність в диференційно-діагностичному відношенні мають характер болів і їх локалізація. При розриві труби вони зазвичай гострі і сильні, а при трубному аборті - переймоподібні. Болі майже завжди іррадіює в область прямої кишки і зовнішніх статевих органів, рідше - в плече і ключицю (френікус-симптом). Часто буває корисним в цьому випадку проведення проби на вагітність.

Тубооваріальні абсцеси або сальпінгіти зазвичай характеризуються більш вираженою лихоманкою і лейкоцитозом, билатеральной хворобливістю придатків матки, а також гнійними виділеннями з статевих шляхів. В пунктаті з черевної порожнини виявляють гній або серозну рідину.

Апоплексія яєчника найчастіше спостерігається в середині менструального циклу (в момент овуляції) або в II фазі циклу. Клінічна картина мало чим відрізняється від симптоматики позаматкової вагітності.

При сечокам'яної хвороби в області малого тазу не виявляється пухлиноподібних мас, а при дослідженні сечі можна знайти еритроцити. При нирковій коліці болю зазвичай іррадіює вниз, відзначаються дизуричні розлади і болючість при постукуванні поперекової області. Екскреторна пієлографія в цьому випадку є ефективною діагностичної процедурою.

Певні труднощі може представляти диференціальна діагностика перекручення ніжки кісти або кістоми правого яєчника і гострого апендициту. Слід брати до уваги, що при гострому апендициті болі зазвичай починаються в епігастральній ділянці; аппендікулярние симптоми (Ровзинга, Ситковского і ін.) позитивні, при піхвовому дослідженні патологічних змін з боку матки і придатків немає.

При гострої кишкової непрохідності є переймоподібні болі в животі, затримка стільця і газів, метеоризм, частий, випереджаюче температуру пульс, сухий язик. Клінічний діагноз підтверджується при рентгенологічному обстеженні хворий (горизонтальні рівні рідини в роздутих кишкових петлях).

Помилки в діагностиці перекрута придатків матки можна пояснити порівняльної рідкістю цієї патології, а також тим, що багато інших захворювань мають схожу з нею клінічну картину. Ультразвукове дослідження і пункцію заднього склепіння піхви слід використовувати для виключення інших патологічних станів у хворих з невираженою симптоматикою. Однак при наявності пухлиноподібних утворень в області придатків матки, що супроводжуються болями, явищами гострого живота або в разі неясного діагнозу для уточнення характеру захворювання вважається за необхідне проведення лапароскопії або лапаротомії.

[23], [24], [25], [26]

Лікування перекручення ніжки пухлини яєчника

Хворі з діагнозом перекрут ніжки кісти або кістоми яєчника підлягають терміновій операції. Більш кращим серед інших оперативних доступів вважається поздовжній розріз, так як він дає можливість ревізії органів черевної порожнини. Після розтину черевної порожнини, перш ніж приступити до подальшого втручання, слід ретельно оглянути матку, обидва яєчники, маткові труби, визначити стан очеревини, наявність зрощень і т. Д. Необхідно отримати чітке уявлення про утворення, що виходить з яєчника.

Основним завданням лікаря в момент операції є визначення злоякісності процесу, так як від цього залежить перш за все обсяг оперативного втручання. Для цього, поряд з ретельним дослідженням органів малого таза і черевної порожнини, необхідно оглянути зовнішню і внутрішню поверхні капсули пухлини, а також її содержімое- Зовнішня поверхня капсули може бути гладкою і не викликати сумнівів в доброякісної природі пухлини, в той час як на розрізі можуть виявлятися ознаки злоякісності (тендітні, легко кровоточать «сосочки», «мармуровий» вид пухлини та ін.). При виникненні різних ускладнень пухлина яєчника втрачає свій характерний вигляд через некротичних змін або вилиття вмісту в черевну порожнину. Це значно ускладнює діагностику і частіше призводить до вибору неадекватного обсягу оперативного втручання, ніж при планових операціях з приводу пухлини яєчника з неускладненим перебігом.

При встановленні діагнозу злоякісного новоутворення яєчника обсяг оперативного втручання незалежно від віку хворий повинен бути радикальним - пангістеректоміі і резекція великого сальника. Винятком можуть бути хворі похилого віку з важкими хронічними соматичними захворюваннями, яким виробляються надпіхвова ампутація матки з придатками і резекція великого сальника або видалення придатків матки з обох сторін і резекція великого сальника. Жінкам молодого віку зі злоякісним новоутворенням яєчника 1 стадії можливе виконання консервативної операції в обсязі видалення придатків з боку ураженого яєчника і резекцією другого, візуально не зміненого, з подальшим ретельним наглядом за цими хворими протягом ряду років.

При доброякісної пухлини тактика хірурга залежить від будови пухлини, стану другого яєчника і матки. Віку хворий і ін. При відсутності впевненості в характері пухлини під час екстреного втручання питання про обсяг операції вирішується індивідуально. У молодих жінок до 40 років при односторонньому ураженні яєчника і нормальних розмірах матки виробляються одностороннє видалення придатків матки і резекція другого яєчника для виключення ураження його пухлинним процесом. У хворих старше 40 років обсяг оперативного втручання розширюється, оскільки ризик виникнення пухлини в залишених яєчниках у жінок старших вікових груп особливо високий.

При перекруте ніжки пухлини її слід відсікти, що не розкручуючи, по можливості вище місця перекручення. Така тактика обумовлена тим, що в ніжці пухлини формуються тромби, які при її розкручуванні можуть відокремитися і потрапити в загальний кровотік.

Несприятливий перебіг післяопераційного періоду після проведення екстреного втручання з приводу пухлини яєчника дещо частіше, ніж після планових оперативних втручань. Це можна пояснити наявністю запальних і дегенеративних змін при ускладненому перебігу пухлини яєчників, а також неможливістю хорошої підготовки хворий до операції в екстрених умовах.