Перекрут ніжки пухлини яєчника

Пухлини різної гістологічної структури (епітеліальні, строма статевого тяжа, тератоми), які не зростаються з сусідніми органами та мають чітку ніжку, можуть бути схильні до перекруту ніжки. Як правило, це доброякісні та прикордонні новоутворення, але можуть зустрічатися й злоякісні.

Перекрут анатомічної та/або хірургічної ніжки пухлини яєчника (при перекруті до цих утворень включаються маткова труба, рідше сальник, петлі кишечника) супроводжується розвитком гострого порушення живлення пухлини та швидким розвитком некротичних процесів.

Епідеміологія

«Гострий» живіт у гінекологічній практиці може бути наслідком перекруту брижі патологічно зміненої або незміненої маткової труби та яєчника. Але набагато частіше відбувається перекрут ніжки пухлини (кістоми) або пухлиноподібного, нерідко ретенційного, утворення (кісти) яєчника. Це ускладнення спостерігається у 10-20% пацієнток із зазначеною патологією.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Причини перекруту ніжки пухлини яєчника

Перекрут пухлини або ніжки кісти яєчника може бути пов'язаний зі зміною положення тіла, фізичним навантаженням, посиленням перистальтики кишечника, переповненням сечового міхура, переходом кісти з малого тазу в черевну порожнину або довгою, рухомою ніжкою кісти. Певну роль у цьому ускладненні може відігравати підвищений кров'яний тиск у венах ніжки кісти та кісти або в самій пухлині. Відомо, що порівняно зі здоровими жінками, у яких діагностовано кісти та кістоми яєчників, на тлі зниження тонусу судин на ураженій стороні виявляються підвищена інтенсивність кровонаповнення, уповільнення кровотоку та венозний застій.

Ці ускладнення частіше зустрічаються у дівчат, молодих жінок та молодих жінок. Відносна частота перекруту ніжки кісти характерна для дітей і навіть у новонароджених.

Часто перекрут ніжки пухлини яєчника відбувається під час вагітності та в післяпологовому періоді.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Патогенез

Анатомічна ніжка пухлини складається з розтягнутої зв'язки, що підвішує яєчник, власної зв'язки яєчника та мезооварію. Ніжка містить кровоносні судини, що живлять пухлину (яєчникова артерія, її анастомоз з матковою артерією), а також лімфатичні судини та нерви. Хірургічна ніжка – це утворення, яке необхідно розсікти під час операції для видалення пухлини. Найчастіше, крім анатомічної ніжки, хірургічна ніжка включає надмірно розтягнуту маткову трубу.

Ряд авторів вважають торсію поворотом кісти на 90° навколо її ніжки, інші — на 120°-180°. Однак з таким механічним підходом важко погодитися, оскільки ступінь торсії ще не визначає тяжкості клінічних проявів захворювання. Іноді навіть при відносно невеликому торсії ніжки кісти (на 90-120°) виникають виражені симптоми захворювання, тоді як при більш значному ступені торсії (іноді навіть до 360°) ознаки захворювання можуть бути відсутніми або залишатися невираженими.

Перекрут ніжки пухлини яєчника може виникнути раптово (гостро) або поступово, бути повним або частковим. Патологічні зміни пухлини під час перекруту її ніжки залежать від швидкості обертання пухлини вздовж осі та від ступеня перекруту. Якщо перекрут відбувається повільно і не є повним, то зміни спостерігаються переважно в тонкостінних, нестабільних венах ніжки через їх стискання та припинення відтоку крові, тоді як еластичні артерії продовжують постачати пухлину артеріальною кров'ю. В результаті виникає виражений венозний застій: пухлина швидко збільшується в розмірах, часто відбуваються крововиливи в її паренхіму. Пухлина різко змінює свій колір, її блискуча, перламутрова поверхня стає жовтувато-коричневою, мідно-червоною або синьо-фіолетовою. Іноді стінка пухлини розривається, що призводить до кровотечі в черевну порожнину. Перекрут ніжки пухлини, що супроводжується стисканням артерій, призводить до некротичних змін у тканинах пухлини і навіть до перитоніту.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Симптоми перекруту ніжки пухлини яєчника

Симптоми перекруту ніжки кісти або кістоми практично не залежать від природи новоутворення яєчника та є досить характерними. Захворювання зазвичай починається з сильного болю внизу живота, що супроводжується нудотою та блювотою. Початок болю іноді збігається з фізичним навантаженням, різким рухом. Температура тіла в перші години захворювання залишається нормальною, лейкоцитарна реакція не виражена.

У разі часткового перекруту ніжки всі симптоми значно менш виражені та можуть зникнути навіть без лікування. Пізніше перекрут ніжки кісти може бути неочікуваною знахідкою під час операції з приводу кісти яєчника або якогось іншого захворювання черевної порожнини.

При повному перекруті ніжки кістоми кровопостачання та живлення пухлини сильно порушуються. Клінічно це проявляється картиною «гострого» живота. Пацієнт приймає вимушене положення в ліжку через виниклі різкі болі. Пальпація виявляє напругу передньої черевної стінки, позитивний симптом Щоткіна-Блюмберга, парез кишечника, затримку стільця, рідше діарею. Може підвищитися температура тіла, пульс частий, шкіра та слизові оболонки стають блідими, з'являється холодний піт. При вагінальному дослідженні виявляється пухлина в ділянці придатків матки; спроби її зміщення викликають різкий біль. Важливою діагностичною ознакою перекруту кістоми є збільшення її розмірів, що має велике значення. Однак це можна виявити лише у випадках, коли пацієнт перебуває під динамічним спостереженням лікаря. Таким пацієнтам потрібне термінове хірургічне втручання – видалення пухлини.

Нечастий перекрут придатків матки також проявляється як «гострий» живіт. Завжди присутній біль у животі та/або спині, який поступово посилюється, але може бути й раптовим. У 50% жінок біль гострий; іноді він стає тупим і постійним, часто локалізується в правому або лівому нижньому квадранті живота. Нудота та блювання спостерігаються у 2/3 пацієнток, рідше спостерігаються порушення функції сечовивідних шляхів та відчуття тяжкості внизу живота.

Об'єктивне обстеження виявляє ознаки помірної інтоксикації: температура тіла не перевищує 38 °C; тахікардія в межах 100 ударів/хв.

Пальпація живота виявляє деяке напруження м'язів передньої черевної стінки та біль у нижніх відділах. Часто спостерігаються симптоми подразнення очеревини. Добре вислуховуються перистальтичні звуки кишечника.

Збільшені придатки можна пальпувати приблизно у 1/3 пацієнток, а 70% пацієнток відчувають біль у ділянці придатків матки. Біль у задньому склепіння піхви не є типовим, на відміну від ендометріозу або позаматкової вагітності. Двосторонній біль у ділянці придатків може спостерігатися при зміщенні шийки матки.

Діагностика перекруту ніжки пухлини яєчника

Діагноз перекруту придатків матки рідко встановлюється до операції. Ряд досліджень показав, що лише у 18% випадків діагноз був поставлений правильно та своєчасно. Лабораторні та інструментальні дослідження мало що сприяють уточненню діагнозу. Лейкоцитоз часто досягає 16 - 10 ⁶ /л, а перевищує ці значення - приблизно у 20% пацієнток. Ультразвукове дослідження не дає додаткової діагностичної інформації, якщо придатки пальпуються, але допомагає виявити їх у 80% пацієнток, у яких вони не визначалися під час вагінального дослідження. Екскреторна пієлографія може свідчити про здавлення сечового міхура або зміщення сечоводу, а також використовується для виключення сечокам'яної хвороби. Іригоскопія може бути використана при пухлиноподібних утвореннях для виключення первинної патології товстої кишки. Наявність серозно-кров'янистої рідини під час пункції заднього склепіння піхви зазвичай не дає додаткової інформації. Таким чином, ми вважаємо, що при госпіталізації жінок з гострим животом та пухлиноподібним утворенням, розташованим у малому тазу, проведення ультразвукового дослідження, рентгенологічних досліджень та пункції заднього склепіння піхви, які відтерміновують початок хірургічного лікування, навряд чи є доцільними.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Диференціальна діагностика

Диференціальна діагностика перекруту ніжки кісти яєчника або кістоми яєчника проводиться з порушенням трубної вагітності, запаленням придатків, апоплексією яєчника, нирковою колькою, апендицитом та гострою кишковою непрохідністю.

Позаматкова вагітність характеризується затримкою менструації, темними кров'янистими виділеннями зі статевих шляхів; переважають симптоми внутрішньої кровотечі та колапсу, а не подразнення очеревини. Характер болю та його локалізація мають велике значення в диференціальній діагностиці. У разі розриву труби біль зазвичай різкий і сильний, а у разі трубного аборту – переймоподібний. Біль майже завжди іррадіює в пряму кишку та зовнішні статеві органи, рідше в плече та ключицю (симптом френікуса). У цьому випадку часто корисним є тест на вагітність.

Тубооваріальні абсцеси або сальпінгіт зазвичай характеризуються більш вираженою лихоманкою та лейкоцитозом, двосторонньою болючістю придатків матки та гнійними виділеннями зі статевих шляхів. У пунктаті з черевної порожнини виявляється гній або серозна рідина.

Апоплексія яєчника найчастіше спостерігається в середині менструального циклу (під час овуляції) або в другій фазі циклу. Клінічна картина мало чим відрізняється від симптомів позаматкової вагітності.

При сечокам'яній хворобі пухлиноподібні маси в області малого тазу не виявляються, а еритроцити можна знайти при дослідженні сечі. При нирковій коліці біль зазвичай іррадіює вниз, відзначаються дизуричні розлади та біль при постукуванні поперекової області. Екскреторна пієлографія в цьому випадку є ефективною діагностичною процедурою.

Диференціальна діагностика перекруту ніжки кісти або кістоми правого яєчника та гострого апендициту може становити певні труднощі. Слід враховувати, що при гострому апендициті біль зазвичай починається в епігастральній ділянці; апендикулярні симптоми (Ровзінга, Сітковського тощо) позитивні, а вагінальне дослідження не виявляє патологічних змін у матці або придатках.

Гостра кишкова непрохідність характеризується переймоподібним болем у животі, затримкою стільця та газів, метеоризмом, частим пульсом, що передує підвищенню температури, та сухістю язика. Клінічний діагноз підтверджується рентгенологічним дослідженням пацієнта (горизонтальний рівень рідини в розтягнутих петлях кишечника).

Помилки в діагностиці перекруту придатків матки можна пояснити відносною рідкістю цієї патології, а також тим, що багато інших захворювань мають подібну клінічну картину. Для виключення інших патологічних станів у пацієнток з легкими симптомами слід використовувати ультразвукове дослідження та пункцію заднього склепіння піхви. Однак за наявності пухлиноподібних утворень у ділянці придатків матки, що супроводжуються болем, симптомами гострого живота, або у разі неясного діагнозу, лапароскопія або лапаротомія видаються необхідними для уточнення характеру захворювання.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Лікування перекруту ніжки пухлини яєчника

Пацієнткам з діагнозом перекрут ніжки кісти яєчника або кістома підлягає терміновому хірургічному втручанню. Поздовжній розріз вважається більш кращим серед інших хірургічних підходів, оскільки дозволяє провести ревізію органів черевної порожнини. Після розтину черевної порожнини, перед тим як розпочати подальше втручання, необхідно ретельно оглянути матку, обидва яєчники, маткові труби, визначити стан очеревини, наявність спайок тощо. Необхідно отримати чітке уявлення про утворення, що походить з яєчника.

Головним завданням лікаря під час операції є визначення злоякісності процесу, оскільки від цього, перш за все, залежить обсяг хірургічного втручання. Для цього, поряд з ретельним оглядом органів малого тазу та черевної порожнини, необхідно оглянути зовнішню та внутрішню поверхні капсули пухлини, а також її вміст. Зовнішня поверхня капсули може бути гладкою та не викликати сумнівів щодо доброякісного характеру пухлини, тоді як розріз може виявити ознаки злоякісності (тендітні, легко кровоточать «сосочки», «мармуровий» вигляд пухлини тощо). При виникненні різних ускладнень пухлина яєчника втрачає свій характерний вигляд через некротичні зміни або витік вмісту в черевну порожнину. Це значно ускладнює діагностику та частіше призводить до вибору неадекватного обсягу хірургічного втручання, ніж при планових операціях з приводу пухлини яєчника з неускладненим перебігом.

При діагностиці злоякісного новоутворення яєчників обсяг хірургічного втручання, незалежно від віку пацієнтки, має бути радикальним – пангістеректомія та резекція великого сальника. Винятком можуть бути пацієнтки похилого віку з важкими хронічними соматичними захворюваннями, яким проводиться надпіхвова ампутація матки з придатками та резекція великого сальника або видалення придатків матки з обох боків та резекція великого сальника. Молодим жінкам із злоякісним новоутворенням яєчників 1 стадії може бути проведена консервативна операція в обсязі видалення придатків з ураженого яєчника та резекції другого, візуально незміненого, з подальшим ретельним спостереженням за цими пацієнтками протягом ряду років.

У разі доброякісної пухлини тактика хірурга залежить від структури пухлини, стану другого яєчника та матки, віку пацієнтки тощо. Якщо під час екстреного втручання немає впевненості щодо характеру пухлини, питання про обсяг операції вирішується індивідуально. У молодих жінок віком до 40 років при односторонньому пошкодженні яєчників та нормальних розмірах матки проводиться одностороннє видалення придатків матки та резекція другого яєчника, щоб виключити його пошкодження пухлинним процесом. У пацієнток старше 40 років обсяг хірургічного втручання розширюється, оскільки ризик виникнення пухлини в інших яєчниках у жінок старших вікових груп особливо високий.

Якщо ніжка пухлини перекручена, її слід відрізати, не розкручуючи, по можливості вище місця перекручення. Така тактика пов'язана з тим, що в ніжці пухлини утворюються тромби, які при розкручуванні можуть відокремитися та потрапити в загальний кровотік.

Несприятливий перебіг післяопераційного періоду після екстреного втручання з приводу пухлини яєчників зустрічається дещо частіше, ніж після планових хірургічних втручань. Це можна пояснити наявністю запальних та дегенеративних змін при складних пухлинах яєчників, а також неможливістю якісної підготовки пацієнтки до операції в екстрених умовах.