Апоплексія яєчника

Апоплексія – це розрив яєчника, який найчастіше трапляється в середині або в другій фазі менструального циклу.

Хірургічне лікування проводиться не всім пацієнтам з таким захворюванням. Деяким з них, через неясну клінічну картину, ставлять інші діагнози, тому, очевидно, частота цієї патології перевищує наведені цифри.

[ 1 ], [ 2 ]

Епідеміологія

Апоплексія яєчника трапляється рідко. Серед жінок, прооперованих з приводу внутрішньої кровотечі, розрив яєчника зустрічається у 0,5-3% випадків.

[ 3 ], [ 4 ]

Причини апоплексії яєчника

Можливість кровотечі з яєчників властива фізіологічним змінам, що відбуваються в ньому протягом менструального циклу. Овуляція, потужна васкуляризація тендітних тканин жовтого тіла, передменструальна гіперемія яєчника – все це може спричинити утворення гематоми, порушення цілісності тканин та кровотечу в черевну порожнину, об’єм якої варіюється – від 50 мл до 2-3 літрів. До факторів, що сприяють апоплексії яєчників, належать попередні запальні процеси, локалізовані в малому тазі, що призводять до склеротичних змін тканини та судин яєчників, застійна гіперемія та варикозне розширення вен. Не виключається роль ендокринних факторів. Кровотечі з яєчників можуть сприяти захворювання крові з порушенням згортання крові. В останні 10-15 років відзначається збільшення кровотеч з яєчників, пов’язане з тривалим застосуванням антикоагулянтів пацієнтами після заміни серцевого клапана.

Розрив яєчника може відбуватися в різні фази менструального циклу, але в переважній більшості випадків – у другій фазі, тому в сучасній літературі цю патологію часто називають терміном «розрив жовтого тіла».

Розрив жовтого тіла може статися при матковій та позаматковій (ектопічній) вагітності. Приблизно у 2/3 випадків уражається правий яєчник, що багато авторів пояснюють топографічною близькістю апендикса. Існують й інші гіпотези: деякі пояснюють цей факт різницею у венозній архітектурі правого та лівого яєчників.

Основні причини апоплексії яєчника:

• Нейроендокринні розлади.
• Запальні процеси.
• Аномалії положення статевих органів.
• Травми живота.
• Фізичний стрес.
• Статевий акт.
• Нервове та психічне напруження.
• Кістозна дегенерація яєчників.
• Персистенція жовтого тіла.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Симптоми апоплексії яєчника

Провідним симптомом апоплексії яєчника є гострий, наростаючий біль внизу живота та посилення симптомів внутрішньочеревної кровотечі при нормальній менструальній функції.

• Раптовий початок болю, переважно односторонній, часто іррадіює в епігастральну ділянку.
• Позитивний френікусний симптом.
• Слабке напруження черевної стінки нижньої частини живота.
• Слабкість, холодний піт, нудота, блювота.
• Ознаки наростаючої анемії (тахікардія, акроціаноз, блідість).
• Посилення симптомів геморагічного шоку.

Апоплексія яєчника найчастіше вражає жінок репродуктивного віку з двофазним менструальним циклом. Розрізняють 3 клінічні форми захворювання: анемічну, больову та змішану.

У клінічній картині анемічної форми апоплексії яєчника переважають симптоми внутрішньоочеревинної кровотечі. Початок захворювання може бути пов'язаний з травмою, фізичним навантаженням, статевим актом тощо, але може початися і без видимої причини. Гострий інтенсивний біль у животі з'являється у другій половині або в середині циклу. У третини жінок нападу передує відчуття дискомфорту в черевній порожнині, що триває 1-2 тижні. Біль може локалізуватися над лобком, у правій або лівій клубових ділянках. Часто біль іррадіює в анус, зовнішні статеві органи, крижі; може спостерігатися френікус-снімптом.

Напад болю супроводжується слабкістю, запамороченням, нудотою, іноді блюванням, холодним потом, непритомністю. Під час огляду звертається увага на блідість шкіри та слизових оболонок, тахікардію за нормальної температури тіла. Залежно від кількості крововтрати артеріальний тиск знижується. Живіт залишається м’яким, може бути дещо здутим. Напруги м’язів черевної стінки немає. Пальпація живота виявляє розлитий біль по всій нижній половині або в одній з клубових ділянок. Симптоми подразнення очеревини виражені різною мірою. Перкусія живота може виявити наявність вільної рідини в черевній порожнині. Огляд у дзеркалах дає нормальну картину: нормального кольору або бліда слизова оболонка піхви та загострення, геморагічних виділень з цервікального каналу немає. Бімануальне дослідження (досить болісне) виявляє матку нормальних розмірів, іноді збільшений кулястий болючий яєчник. У разі значної кровотечі виявляється нависання заднього та/або бічного склепіння піхви. У клінічному аналізі крові переважає картина анемії, лейкоцити змінюються рідше.

Легко помітити, що анемічна форма розриву яєчника має велику схожість з клінічною картиною порушеної позаматкової вагітності. Відсутність затримки менструації та інших суб'єктивних та об'єктивних ознак вагітності схиляє чашу терезів на користь апоплексії яєчника, але їх свідчення дуже відносні. Визначення хоріонічного гормону та лапароскопія допомагають у диференціальній діагностиці, але їх проведення не є обов'язковим, оскільки наявність внутрішньої кровотечі змушує лікаря вдаватися до екстреної лапаротомії, під час якої встановлюється остаточний діагноз.

Больова форма апоплексії яєчника спостерігається у випадках крововиливу в тканину фолікула або жовтого тіла без кровотечі або з незначною кровотечею в черевну порожнину.

Захворювання починається гостро з нападу болю внизу живота, що супроводжується нудотою та блюванням на тлі нормальної температури тіла. Ознак внутрішньої кровотечі немає: у пацієнтки нормальний колір шкіри та слизових оболонок, пульс та показники артеріального тиску в межах норми. Язик вологий, не обкладений. Живіт часто м'який, але може виявлятися деяке напруження м'язів черевної стінки в клубових ділянках. Пальпація живота болісна в нижніх відділах, частіше праворуч; там же визначаються помірні симптоми подразнення очеревини. Вільної рідини в черевній порожнині не виявляється. Кров'янистих виділень зі статевих шляхів немає. При внутрішньому гінекологічному огляді виявляється матка нормальних розмірів, зміщення якої викликає біль, та дещо збільшений круглий болючий яєчник. Склепіння піхви залишаються високими. Патологічних виділень зі статевих шляхів немає.

Клінічна картина захворювання нагадує гострий апендицит, який зустрічається частіше, ніж апоплексія яєчника, тому пацієнтку можуть направити до хірургічного стаціонару. Ці захворювання можна диференціювати за такими ознаками. При апендициті немає зв'язку з фазами менструального циклу. Біль починається в епігастральній ділянці, потім опускається до правої клубової кістки. Нудота та блювання більш постійні. Підвищується температура тіла. З'являється різкий біль у точці Мак-Берні та інші симптоми апендициту. Значно виражена напруга м'язів черевної стінки правої клубової ділянки. Тут також визначаються чіткі симптоми подразнення очеревини. Внутрішнє гінекологічне дослідження не виявляє патології матки та придатків. Клінічний аналіз крові досить показовий: лейкоцитоз, нейтрофільоз зі зсувом формули вліво.

У сумнівних випадках можна вдатися до пункції прямокишково-маткової сумки через заднє склепіння піхви. У разі розриву яєчника отримують кров або серозно-кров'янисту рідину.

Диференціальна діагностика апендициту та апоплексії яєчника має принципове значення для розробки подальшої тактики ведення пацієнта. Апендицит потребує безумовного хірургічного лікування, а у разі апоплексії можлива консервативна терапія. У неясних випадках діагноз можна встановити за допомогою лапароскопії, а за відсутності такої можливості раціональніше схилятися на користь апендициту та встановлювати точний діагноз під час лапаротомії.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Форми

За клінічним перебігом:

• анемічний;
• болісний;
• змішана форма

За тяжкістю:

• світло;
• помірний;
• важкий

[ 12 ], [ 13 ]

Діагностика апоплексії яєчника

Діагноз апоплексії яєчника ставиться на основі:

• оцінка характеру скарг;
• проведення загального огляду пацієнта;
• використання спеціальних додаткових методів дослідження (ультразвукове дослідження органів малого тазу, яке дозволяє виявити наявність вільної рідини, та пункція заднього склепіння піхви, яка може дати рідку або згорнуту кров).

Сучасним методом діагностики є лапароскопія.

Клінічний аналіз крові не виявляє суттєвих відхилень від норми; іноді виявляється помірний лейкоцитоз без вираженого зсуву нейтрофілів.

[ 14 ]

Диференціальна діагностика

Диференціальну діагностику цієї патології необхідно проводити з такими захворюваннями, як:

• позаматкова вагітність;
• гострий аднексит;
• гострий апендицит;
• перекрут ніжки пухлини яєчника або субсерозного фіброматозного вузла;
• сечокам'яна хвороба.

Лікування апоплексії яєчника

Лікування апоплексії яєчника залежить від ступеня внутрішньочеревної кровотечі.

У легких випадках – консервативне лікування (холод на низ живота, постільний режим, спостереження, обстеження).

Середньої та тяжкої форм – хірургічне лікування.

При підготовці до операції необхідно виконати наступне:

• поповнення об'єму циркулюючої крові;
• внутрішньовенне введення кровозамінників та крові;
• лапароскопія (лапаротомія) – евакуація крові, коагуляція кровоточивої ділянки яєчника;
• резекція яєчників.

Анемічна форма захворювання вимагає хірургічного лікування, обсяг якого може варіюватися. Якщо жовте тіло розірвалося, його слід ушити гемостатичними Z-подібними швами, що накладаються в межах здорової тканини яєчника. Тканину жовтого тіла не слід видаляти, щоб уникнути переривання вагітності.

Найтиповішою операцією є резекція яєчників, яка можлива у 95% пацієнток. Весь яєчник необхідно видалити у випадках, коли вся його тканина просякнута кров’ю. У тих рідкісних випадках, коли кровотеча з яєчників ускладнює тривалу антикоагулянтну терапію після заміни серцевого клапана, видалення придатка необхідне для забезпечення надійного гемостазу. Запобігання кровотечі з жовтого тіла решти яєчника у таких жінок дуже складне, оскільки пригнічення овуляції, рекомендоване в таких випадках, вимагає використання засобів з тромбогенними властивостями.

В останні роки стало можливим проводити щадні операції за допомогою лапароскопії, під час якої кров, що вилилася в черевну порожнину, евакуюється, а кровоточива ділянка яєчника коагуляється.

Больову форму апоплексії яєчника без клінічних ознак наростаючої внутрішньої кровотечі можна лікувати консервативно. У таких випадках призначають спокій, холод на низ живота та кровоспинні препарати: 12,5% розчин етамзилату (дицинону) по 2 мл 2 рази на день внутрішньовенно або внутрішньом'язово; 0,025% розчин адроксону по 1 мл на день підшкірно або внутрішньом'язово; вітаміни; 10% розчин хлориду кальцію по 10 мл внутрішньовенно.

Консервативне лікування апоплексичної хвороби яєчників повинно проводитися в стаціонарі під цілодобовим наглядом медичного персоналу.

Апоплексію яєчника у жінок, які страждають на захворювання крові з дефектами гемостазу (аутоімунна тромбоцитопенія, хвороба фон Віллебранда тощо), слід лікувати консервативними методами. Після консультації з гематологом призначається специфічна терапія основного захворювання: кортикостероїди, імуносупресанти – при аутоімунній тромбоцитопенії, інфузія кріопреципітату або антигемофільної плазми – при хворобі фон Віллебранда, етамзилат (дицинон) – в обох випадках. Така консервативна терапія, спрямована на корекцію порушень згортання крові, зазвичай досить ефективна.