Мочекам'яна хвороба

Сечокам'яна хвороба (нефролітіаз, уролітіаз) - друге за поширеністю захворювання нирок, що зустрічається в будь-якому віці, що характеризується відкладенням каменів в чашечно-мискової системі нирок і сечових шляхах. Захворюваність нефролітіазом в індустріально розвинених країнах зростає паралельно поширенню ожиріння і в даний час складає 1-2%.

Епідеміологія

Ризик розвитку сечокам'яної хвороби становить 5-10%, захворюваність чоловіків в 3 рази вище, ніж жінок. Сечокам'яна хвороба найчастіше виникає у пацієнтів у віці 40-50 років.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

Причини сечокам'яної хвороби

Останнім часом у зв'язку зі зміною харчування, малорухливим способом життя, впливом різноманітних несприятливих екологічних факторів сечокам'яної хвороби зустрічається все частіше.

Сечокам'яна хвороба розвивається внаслідок надмірного вживання тваринних білків і солі, дефіциту калію і кальцію, ожиріння, алкоголізму, генетичних, екологічних чинників.

Секреція уратів і кальцію порушена при свинцевою і кадмиевой інтоксикації. У 40-50% хворих з часто рецидивуючим кальцієвих нефролітіазом виявлена гіперкальціурія з аутосомно-домінантним типом успадкування.

[10], [11]

Фактори ризику

Для пацієнтів з будь-якою формою сечокам'яної хвороби необхідно проаналізувати причини каменеутворення з метою подальшого призначення лікування або видалення каменя. Слід зазначити, що жоден з видів оперативного втручання, по суті, не є методом лікування уролітіазу, а лише позбавляє пацієнта від каменю.

Фактори, що підвищують ризик каменеутворення

фактор	приклади
Сечокам'яна хвороба в сімейному анамнезі
Проживання в ендемічних регіонах
Одноманітна їжа, багата речовинами, що сприяють каменеутворення
Недолік в їжі вітаміну А і Вітамінів групи В
Лікарські засоби	Препарати кальцію; Препарати вітаміну D; Аскорбінова кислота (більше 4 г на добу); Сульфаніламіди
Аномалії сечовидільної системи	Канальцева ектазія; стриктура (звуження) ЛМС; дивертикул чашечки; кіста чашечки; стриктура сечоводу; міхурово-сечовідний рефлюкс; уретероцелє; підковоподібна нирка
Захворювання інших систем	Гіперпатіроз; Нирковий канальцевий ацидоз (тотальний / частковий); Еюно-ілеакальний анастомоз; хвороба Крона; Стан після резекції клубової кишки; Синдром мальабсорбції; Саркоїдоз; Гіпертиреоз

Так, серед факторів, що впливають на формування кальцій-оксалатних каменів, часто виділяють захворювання ендокринної системи (паращитовидні залози), шлунково-кишкового тракту і нирок (тубулопатии). Порушення пуринового обміну призводить до розвитку уратного нефролитиаза.

Хронічні запальні захворювання сечостатевої системи можуть сприяти утворенню фосфатних (струвітних) каменів.

Таким чином, в залежності від етіологічних чинників і розвиваються метаболічних порушень формуються різні за хімічним складом сечові камені.

[12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19]

Патогенез

Існує кілька теорій каменеутворення.

• Згідно матричної теорії до закладання ядра формується каменю призводить десквамація епітелію в результаті розвитку інфекційного захворювання сечовидільної системи.
• В основі колоїдної теорії лежить перехід захисних колоїдів з ліпофільній форми в ліпофобних, що створює сприятливі умови для патологічної кристалізації.
• Іонна теорія обґрунтовує утворення каменів недостатністю протеолізу сечі в умовах зміненого значення рН.
• Теорія преципитации і кристалізації розглядає утворення каменю в перенасиченої сечі при інтенсивному процесі кристалізації.
• Інгібіторна теорія пояснює утворення каменів порушенням балансу інгібіторів і промоторів, що підтримують метастабільній сечі.

Всі теорії каменеутворення об'єднані основною умовою - порушенням метастабільних сечі і перенасиченням сечі камнеобразующими речовинами.

Зменшена всмоктування кальцію в ниркових канальцях і надлишкове в шлунково-кишковому тракті разом з прискореної резорбцией кісткової тканини викликано генетично визначеним збільшенням кількості клітинних рецепторів до кальцитріолу. Описано розвивається в молодому віці генетично успадкований уратно-кальцієвий літіаз з гіпертензією, в основі якого лежить канальцевий дефект екскреції кальцію і реабсорбції Na. Генетичні порушення обумовлюють найбільш важкі форми нефролітіазу при оксалоз, цістінозе, синдромі Леша-Найхана, глікогенозі I типу.

Патогенез сечокам'яної хвороби пов'язаний з порушенням ниркового ацидогенез, що поєднується зі збільшенням ниркової екскреції або надмірною всмоктуванням в ШКТ формують зрощення метаболітів. Надмірне споживання тваринного білка призводить не тільки до гіперурикозурії, а й до збільшення синтезу щавлевої кислоти (гипероксалурия) і гиперкальциурии.

Зловживання хлоридом натрію або дефіцит в їжі калію також призводить до гиперкальциурии (за рахунок посилення всмоктування кальцію в шлунково-кишковому тракті і надходження з кісткової тканини), гипероксалурии і зниження екскреції цитратів - інгібіторів росту каменів, а також підсилює остеопороз. Алкоголь індукує гиперурикемию (внутрішньоклітинний розпад АТФ, зниження тубулярной секреції уратів) і гіперкальціурією.

Крім гіперекскрецію зазначених камнеобразующіх солей, в патогенезі нефролитиаза важливу роль відіграють стійкий зсув рН сечі, дегідратація і олігурія, порушення уродинаміки (міхурово-сечовідний рефлюкс, вагітність, атонія кишечника).

Для розуміння процесу каменеутворення і підбору оптимальної схеми лікування створена єдина класифікація, заснована на хімічному складі сечових каменів, клінічної формі захворювання і різних факторах, що сприяють каменеутворення, що виявляються в анамнезі у пацієнта.

Процес формування сечового каменя може бути тривалим, нерідко без клінічних проявів; може проявлятися гострої ниркової колькою, зумовленої відходженням мікрокристалів.

[20], [21], [22], [23], [24], [25],

Класифікація сечових каменів

• Сечові камені неорганічної природи:
  • кальцій-оксалатних (Веделя, Вевель); кальцій-фосфатні (вітлокіт, Бруш, апатит, карбонатапатіт, гідроксиапатит), кальцій карбонат. Кальцієві сечові камені виявляють в 75-85% випадків сечокам'яної хвороби; частіше у чоловіків старше 20 років; рецидив відзначають в 30-40% випадків, при брушітних каменях - в 65%). Магній-містять сечові камені зустрічаються в 5-10% випадків (ньюберит, магній амоній фосфат моногідрат, струвит), які виявляють в 45-65% випадків, частіше у жінок при інфекційних захворюваннях сечостатевої системи (Вевель, Веделя, Бруш). При струвита високий ризик розвитку запальних ускладнень. Рецидиви виникають в 70% випадків при неповному видаленні сечового каменя або при відсутності лікування сечової інфекції.
• Сечові камені органічної природи:
  • При постійно низькому рН сечі (5,0-6,0) утворюються сечові камені з сечової кислоти і її солей (уратів амонію, урат натрію, дигідрат сечової кислоти), причому з віком їх частота збільшується. Уратних сечові камені (5-10% випадків сечокам'яної хвороби) частіше формуються у чоловіків. Метафілактика знижує ризик рецидиву повністю.
  • При рН сечі менше 6,5 утворюються найбільш рідкісні білкові сечові камені (цистинові, ксантіновие та інші), що становлять 0,4-0,6% випадків сечокам'яної хвороби і пов'язані з вродженими порушеннями обміну відповідних амінокислот в організмі хворих. Рецидиви досягають 80-90%. Профілактика вкрай складна, часто є малоефективною.

Однак в чистому вигляді камені зустрічаються приблизно в 50% випадків, а в інших - в сечі утворюються змішані (полімінеральні) за складом в різних варіантах сечові камені, характеризується паралельно протікають різними метаболічними, так і нерідко приєдналися інфекційними процесами.

[26], [27], [28]

Симптоми сечокам'яної хвороби

Симптоми сечокам'яної хвороби характеризуються больовим синдромом різного ступеня інтенсивності, хронічним перебігом, частим приєднанням пієлонефриту, результатом в хронічну ниркову недостатність при двосторонній поразці.

• Лоханочний нефролітіаз. Викликаний відкладенням дрібних конкрементів в нирковій мисці. Спостерігають рецидивуючий перебіг з повторними нападами болісних болів, викликаних гострою обструкцією сечових шляхів конкрементом, - ниркової колькою з гематурією.
• Чашечно-лоханочний (коралоподібні) нефролітіаз. Найбільш важка, більш рідкісна форма нефролітіазу, викликана конкрементом, що займає всю чашково-мискової систему. При Коралоподібних нефролитиазе ниркові кольки не розвиваються. Періодично турбують малоінтенсивне болю в попереку, біль в правому боці, епізодично виявляють макрогематурию, особливо часто приєднується вторинний пієлонефрит, повільно прогресує хронічна ниркова недостатність.
• Гострі ускладнення. Включають вторинний (обструктивний) пієлонефрит (див. «Пієлонефрит»), постренальную гостру ниркову недостатність, форнікальна кровотеча.
• Хронічні ускладнення. При односторонньому нефролитиазе призводять до атрофії паренхіми нирки за рахунок її гидронефротической трансформації, а також до формування піонефрозу, реноваскулярной гіпертензії. Результатом двостороннього нефролитиаза нерідко буває сморщивание нирок з розвитком термінальної хронічної ниркової недостатності.

Симптоми сечокам'яної хвороби, хоча і рідко, можуть протягом певного часу відсутні, і камінь можна виявити випадково при рентгенологічному або УЗД. Ця так звана латентна форма хронічної фази сечокам'яної хвороби не залежить від розміру каменя, а визначається в основному локалізацією, рухливістю і наявністю або відсутністю інфекції. Наприклад, великий камінь, що локалізується в паренхімі нирки, без порушення внутрішньониркової уродинаміки і відсутності вторинного інфікування, може протягом тривалого часу існувати, не викликаючи симптоми сечокам'яної хвороби.

Однак часто єдиною скаргою у значної кількості хворих з такими каменями є тупий біль в попереку, що пояснюється залученням в запальний процес фіброзної капсули нирки. У той же час невеликий, але рухливий камінь в балії, порушуючи відтік сечі з нирки, найбільш часто дає важку клінічну картину зі значними змінами енатомо-функціонального стану нирки.

Ниркова колька - головний симптом сечокам'яної хвороби

Виражені форми захворювання мають характерні симптоми сечокам'яної хвороби. Найбільш частим симптомом в цих випадках є біль, часто маніфестує у вигляді нападу ниркової коліки. Для неї характерна раптово наступаюча гострий біль в попереку на стороні ураження, з типовою іррадіацією по передній стінці живота вниз по ходу сечоводу до сечового міхура і статевих органів Іноді біль може охопити всю область живота або бути найбільш сильно вираженою в області контралатеральної здорової нирки. Хворі при нирковій коліці знаходяться в руховому порушенні, безперервно змінюючи своє положення.

Далі можуть з'явитися такі симптоми, як дизурія, нудота, блювота, метеоризм, напруга черевної стінки, що симулюють картину гострого живота. Ці ознаки можуть супроводжуватися також ознобом, підвищенням температури до субфебрильних цифр, уповільненим м'яким пульсом, прискореним диханням, сухістю в роті. Зазвичай напад ниркової коліки триває кілька годин, але може не проходити і кілька днів. Припинення хворий може наступати як раптово, так і з поступовим регресією симптоматики. Припинення болю пояснюється або зміною положення каменю, або його відходженням з сечоводу і відновленням відтоку сечі з нирки.

Причиною ниркової кольки є механічна обструкція сечоводу, що супроводжується спазмом його стінки і підвищенням внутрилоханочного тиску, що в свою чергу, викликає гостре розтягнення балії і застійні процеси в нирці, що зумовлюють розтягнення фіброзної капсули і роздратування багатою мережі нервових закінчень.

Симптоми сечокам'яної хвороби, що симулюють при нирковій коліці захворювання органів черевної порожнини (гострий живіт) ( метеоризм, напруга черевної стінки, нудота, блювота і т.п.) є наслідком рефлекторних реакції суміжно іннервіруємих органів і часто обумовлена вираженим парезом кишечника.

Підвищення температури тіла, лейкоцитоз та інші загальні прояви ниркової коліки обумовлені лоханочно-нирковим рефлюксом.

Ще характерні симптоми сечокам'яної хвороби - гематурія. Вона зустрічається у всіх фазах захворювання, за винятком періоду повної обструкції сечоводу. Для гематурії при сечокам'яній хворобі характерною відмінністю є те, що гематурія часто посилюється під час руху і зменшується в стані спокою. Ця гематурія не рясна, найбільш часто вона виявляється у вигляді микрогематурии; зазвичай без утворення згустків крові.

Лейкоцитурия і пиурия є важливими симптомами, що вказують на ускладнення сечокам'яної хвороби інфекцією. Однак і при асептичних каменях в загальному аналізі сечі нерідко можливе виявлення до 20-25 лейкоцитів в полі зору.

Мимовільне відходження каменю з сечею є найбільш надійним симптомом, який доводить наявність захворювання. Зазвичай відходженню каменю передує напад ниркової коліки, посилення тупий біль або дизурії.

У фазі ремісії сечокам'яна хвороба симптоми може не проявляти і при призначенні профілактичного лікування лікар грунтується на даних обстеження.

Форми

При Коралоподібних нефролитиазе зрощення цілком виконує чашечно-мискової систему. Розрізняють кальцієвий (карбонатний), оксалатний, уратний, фосфатний нефролітіаз. Рідше виявляють цистинові, ксантіновие, білкові, холестеринові камені.

Клінічна форма сечокам'яної хвороби визначає тяжкість перебігу захворювання та вибір методу лікування.

Залежно від форми і локалізації сечового каменя в сечовидільної системи була розроблена клінічна класифікація.

• За кількістю каменів:
  • одиночний сечовий камінь;
  • множинні сечові камені;
  • коралоподібні сечові камені.
• За частотою виникнення:
  • первинний;
  • рецидивний (істинно-рецидивний, помилково-рецидивний);
  • Залишок.
• За характером:
  • інфікований;
  • неінфікований.
• За локалізацією сечового каменя:
  • чашечки;
  • камінь
  • двосторонні сечові камені чашок;
  • верхньої третини сечоводу;
  • середньої третини сечоводу;
  • нижньої третини сечоводу;
  • сечового міхура;
  • сечівника.

У Європейській асоціації урологів прийнято при постановці діагнозу сечові камені сечоводів вказувати одну з трьох зон їх локалізації (верхня, середня і нижня третина); в Американської асоціації - одну з двох, верхню або нижню.

[29], [30], [31], [32],

Діагностика сечокам'яної хвороби

Ретельно зібраний анамнез дозволяє в 80% випадків вибрати правильний напрямок діагностики сечокам'яної хвороби. При спілкуванні з пацієнтом особливу увагу звертають на можливі фактори ризику. При фізикальному обстеженні, що включає пальпацію, можна виявити хворобливість ураженої нирки при постукуванні по попереку (позитивний симптом Пастернацького).

Пацієнти з нирковою колькою, зумовленої відходженням каменя, як правило, скаржаться на інтенсивну приступообразную біль в попереку, нудоту, блювоту, озноб, субфебрильна температура тіла. При локалізації каменю в нижній третині сечоводу пацієнти відчувають імперативні позиви на сечовипускання, іррадіація болів в пахову область. Клінічний діагноз встановлюють за даними різних методів візуалізації каменів (променевої діагностики).

Слід зазначити, що діагностика сечокам'яної хвороби грунтується на методах візуалізації, оскільки фізикальні урологічні симптоми сечокам'яної хвороби характерні для багатьох хвороб. Часто ниркову кольку доводиться диференціювати з гострим апендицитом, холециститом, колітом, радикулітом і ін. Сучасна діагностика сечокам'яної хвороби в 98% клінічних спостережень дозволяють правильно поставити діагноз різних клінічних форм сечокам'яної хвороби.

[33], [34], [35]

Лабораторна діагностика сечокам'яної хвороби

Загальний аналіз крові дозволяє судити про ознаки розпочатого запалення: відзначають лейкоцитоз, зсув лейкоцитарної формули вліво зі збільшенням кількості паличкоядерних нейтрофілів, збільшення ШОЕ.

При клінічному аналізі сечі виявляють мікро- або макрогематурія, кристаллурию, лейкоцитурією, бактериурию, зміна рН сечі.

[36], [37]

Лабораторні дослідження при неускладненому перебігу сечокам'яної хвороби

Аналіз хімічного складу конкременту

• Повинен бути проведений у кожного хворого

Біохімічний аналіз крові

• Визначають концентрацію вільного та іонізованого кальцію, альбуміну; в якості додаткових показників - концентраціюкреатиніну, уратів

[38], [39]

Аналіз сечі

Аналіз ранкової сечі з дослідженням осаду:

• дослідження з використанням спеціальної тест-системи (рН, кількість лейкоцитів, бактерій, зміст цистину, якщо цистинурия не може бути виключена іншими способами);
• дослідження культури бактерій при виявленні бактеріурії

[40], [41], [42], [43], [44], [45]

Дослідження при ускладненому перебігу сечокам'яної хвороби

Аналіз хімічного складу конкременту

• Повинен бути проведений у кожного хворого

Біохімічний аналіз крові

• Визначають концентрацію вільного та іонізованого кальцію, альбуміну; в якості додаткових показників - концентраціюкреатиніну, уратів, калію

[46], [47], [48], [49], [50], [51]

Аналізи сечі

Аналіз ранкової сечі з дослідженням осаду:

• дослідження з використанням спеціальної тест-системи (рН, кількість лейкоцитів, бактерій. Рівень цистину, якщо цистинурия не може бути виключена іншими способами);
• дослідження культури бактерій при виявленні бактеріурії.

 Дослідження добової сечі:

• визначення концентрації кальцію, оксалатів, цитратів;
• визначення концентрації уратів (в зразках, що не містять окислювач);
• визначення концентрації креатиніну;
• визначення обсягу сечі (добовий діурез);
• визначення концентрації магнію (додатковий аналіз; необхідний для визначення іонної активності в продуктах іонізованого Са);
• визначення концентрації фосфатів (додатковий аналіз, необхідний для визначення іонної активності в продуктах фосфату кальцію, концентрація залежить від дієтичних пристрастей пацієнта):
• визначення концентрації сечовини, калію, хлоридів, натрію (додаткові аналізи; концентрації залежать від дієтичних пристрастей пацієнта)

Якісний і кількісний аналізи сечових каменів проводять за допомогою інфрачервоної спектрофотометрії і рентгенівської дефрактометріі. Аналіз елементарного і фазового складу сечового каменю - обов'язковий елемент сучасної діагностики сечокам'яної хвороби, оскільки знання хімічної структури до патогенезу захворювання і виникли в організмі метаболічних порушень дозволяє виробити адекватну медикаментозну консервативну терапію.

Інструментальна діагностика сечокам'яної хвороби

Обов'язкове обстеження включає оглядовий рентгенологічний знімок живота (область нирок, сечоводів і сечового міхура). Метод дозволяє діагностувати ренттенопозітнвние камені. Чутливість методу складає 70-75% (може знижуватися при аероколія, підвищеному вазі хворого) специфічність 80-82%.

УЗД нирок дозволяє судити в:

• прямому поданні про камені в нирці і предпузирного відділі сечоводу;
• непрямому поданні про розширення чашечно-мискової системи, проксимального і дистального відділу сечоводу.

УЗД дозволяє оцінити набряк паренхіми, виявити осередки гнійної деструкції і індекс резистентності ниркових артерій. Діагностична значимість залежить від класу ультразвукової апаратури і професіоналізму лікаря, в середньому чутливість УЗД нирок становить 78-93%. Специфічність - 94-99%.

Екскреторну урографию виконують після повного усунення ниркової коліки. Метод дає адекватне уявлення про анатомо-функціональний стан сечовидільної системи. На інтерпретацію результатів впливають ті ж фактори, що і на оглядовий знімок. Чутливість методу 90-94%. Специфічність - до 96%.

Екскреторну урографию не призначають пацієнтам:

• приймають метформін;
• хворим міеломатозом;
• з алергічною реакцією на контрастну речовину;
• з рівнем креатиніну в сироватці крові більше 200 ммоль / л.

МСКТ виконують при:

• підозрі на уратний нефролітіаз;
• складній формі коралловидного нефролитиаза;
• виникненні підозри на пухлину сечових шляхів;
• якщо камінь не діагностований іншими методами дослідження

МСКТ дозволяє здійснювати віртуальну реконструкцію отриманих зображень і оцінити щільність каменю, що, в свою чергу, допомагає визначити показання або протипоказання до проведення ДЛТ.

Чутливість і специфічність методу близькі до 100%.

Додаткове обстеження включає:

• ретроградну або антеградную уретерографію, піелографію (дозволяють діагностувати прохідність сечоводу на всьому протязі);
• динамічну сцинтиграфію для роздільного і посегментарно дослідження секреторної і евакуаторної функції нирок;
• аортографію для аналізу ангиоархитектоники нирки, що особливо важливо при плануванні повторних операцій (2-3 операція) з приводу коралловидного нефролитиаза, коли можливі конфлікти з судинами при їх виділенні.

Показання до консультації інших фахівців

Для більш ефективного лікування дуже важливо своєчасно направити пацієнта на консультацію до ендокринолога, дієтолога, гастроентеролога.

Приклад формулювання діагнозу

Правильно сформульований діагноз дозволяє фахівцеві найбільш повно представити загальну картину захворювання. До теперішнього часу часто доводиться стикатися з виписками, в яких діагноз звучить так: «Камінь правої нирки. Хронічний пієлонефрит".

У той же час, використовуючи прийняту класифікацію сечокам'яної хвороби і проведене комплексне обстеження хворого, цей діагноз потрібно було б сформулювати наступним чином: «Первинний одиночний оксалатний камінь балії (2.0 см) функціонально збереженій неінфікованих правої нирки»;

«Ложнорецідівний, клінічно що не проявляється уратний камінь (розмір, діаметр до 6 мм) ізольованою нижньої чашечки вдруге зморщеною правої нирки».

Крім того, єдине узгоджене виклад діагнозу - обов'язкова умова при переході вітчизняної охорони здоров'я на страхову медицину.

[52], [53], [54]

Диференціальна діагностика

Диференціальну діагностику сечокам'яної хвороби та ниркової коліки, що ускладнилася обструктивним пієлонефритом, проводять з:

• гострим апендицитом;
• гострим холециститом;
• перфоративного виразкою шлунка або дванадцятипалої кишки;
• гострої непрохідності тонкої або товстої кишки;
• гострим панкреатитом;
• позаматкової вагітністю;
• захворюваннями хребта.

Відмітна особливість при урологічному характер захворювання - відсутність симптомів подразнення очеревини, що спостерігаються при захворюваннях шлунково-кишкового тракту.

[55], [56], [57], [58], [59]

Лікування сечокам'яної хвороби

Лікування сечокам'яної хвороби починають відразу при виникненні рецидивного характеру болю, уникають застосування морфіну та інших опіатів без одночасного призначення атропіну.

Медикаментозне лікування сечокам'яної хвороби

Лікування сечокам'яної хвороби починають відразу при виникненні рецидивного характеру болю, уникають застосування морфіну та інших опіатів без одночасного призначення атропіну.

Купірувати больовий синдром можна різними комбінаціями наступних препаратів: диклофенак, індометацин, ібупрофен, морфін, метамізол натрію і трамадол.

Диклофенак знижує швидкість гломерулярної фільтрації у хворих з нирковою недостатністю, у пацієнтів з нормальною функцією нирок цього не про виходить.

У разі якщо можливо самостійне відходження конкременту, призначають 50 мг диклофенаку в супозиторіях або таблетках двічі в день протягом 3-10 днів для зняття болю, зниження ризику повторного її появи, зменшення набряку сечоводу. Рух конкременту і оцінка функціональних показників нирок повинні бути підтверджені відповідними методами.

Відповідно до Європейської асоціації урологів при розмірі конкременту 4-6 мм ймовірність спонтанного відходження становить 60%:

• верхньої третини сечоводу - 35%;
• середньої третини сечоводу - 49%;
• нижньої третини сечоводу - 78%.

Згідно Американської урологічної асоціації в 75% випадках камені сечоводу відходять спонтанно:

• при конкрементах до 4 мм - 85%;
• при каменях більше 4-5 мм - 50%;
• камінь більше 5 мм - 10%.

Однак і дрібні камені (до 6 мм) можуть бути показанням для оперативного видалення в наступних випадках:

• відсутність ефекту, незважаючи на адекватне лікування сечокам'яної хвороби;
• хронічна обструкція сечовивідних шляхів з ризиком порушення функції нирки;
• інфекційні захворювання сечовивідних шляхів;
• запальний процес, ризик розвитку уросепсиса або двосторонньої обструкції.

[60], [61], [62], [63], [64], [65], [66], [67]

Оперативне лікування сечокам'яної хвороби

Основні рекомендації з видалення конкрементів

Пацієнтам, яким планується видалення конкременту, призначають:

• посів сечі;
• дослідження виділеної культури бактерій на чутливість до антибіотиків;
• загальноклінічний аналіз крові;
• кліренс креатиніну.

Якщо тест на бактериурию позитивний або в посіві сечі виявлено бактеріальний зростання або присутність інфекції, пацієнтові призначають антибіотики до проведення операції. При підтвердженні клінічно значимого інфекційного захворювання або в разі обструкції сечових шляхів проводять дренування нирки шляхом стентування або черезшкірної пункційної нефростомії протягом декількох днів перед операцією.

Дистанційна літотрипсія, перкутанная літотрипсія, Уретероскопія і відкрита операція протипоказані пацієнтам з порушеннями системи гемостазу.

Показання для активного видалення конкрементів

Розмір, форма, локалізація конкременту і клінічний перебіг захворювання визначають стратегію лікування сечокам'яної хвороби. Клінічно що не проявляється одиночний камінь чашечки (до 1.0 см) або коралоподібні камінь чашечки, що не порушують секреторну і евакуаторну функції нирки і не призводять до прогресування пієлонефриту, не є показанням до оперативного їх видалення. У той же час будь-який камінь, заподіює пацієнту біль, соціальний дискомфорт, який порушує роботу сечовидільної системи, що приводить до загибелі нирки - показання до оперативного його видалення.

Дистанційна ударно-хвильова літотрипсія

Часто буває необхідно виконання кількох сеансів дистанційної літотрипсії при застосуванні її як монотерапії (дистанційна літотрипсія in situ). Великі і «вбиті» або тривало розташовані в одному місці сечоводу камені (більше 4-6 тижнів) вимагають максимальної кількості сеансів дистанційної літотрипсії та застосування додаткових лікувальних заходів, тому в подібній ситуації на перший план виходить контактна уретеролітотріпсіі. На сьогоднішній день Американська і Європейська Асоціація урологів виробили принципово єдину тактику при виборі методу видалення конкрементів сечоводів.

Відеоендоскопічних ретроперитонеального операція мінімально інвазивна альтернатива відкритої операції, хоча обидва ці методу показані тільки в тих випадках, коли дистанційна літотрипсія і контактна уретеролітотріпсіі нездійсненні. У той же час, оцінюючи ефективність дистанційної літотрипсії та контактну уретеролітотріпсіі окремо і їх комбінацію. Що дозволяє досягти видалення каменів сечоводів з ефективністю до 99%, показання до лапароскопії та відкритої операції на сьогоднішній день - крайня рідкість.

Принципи активного видалення каменів нирок

Успішність застосування дистанційної літотрипсії залежить від фізико-хімічних властивостей конкремента і анатомо-функціонального стану нирок і верхніх сечовивідних шляхів. Дистанційна ударно-хвильова літотрипсія неінвазивний і найменш травматичний метод для видалення сечових каменів.

Всі сучасні літотріптери незалежно від джерела генерації ударних хвиль, створюють ударно-хвильової імпульс, який, не травмуючи біологічні тканини, надає попеременное вплив на камінь, поступово приводячи до його руйнування до дрібнодисперсного маси з подальшим спонтанним відходженням по сечових шляхах.

У 15-18% випадків відзначають залишилися фрагменти каменя розміром до 3-4 мм, що призводить до формування «кам'яної доріжки» в сечоводі.

Оптимальними для проведення дистанційної літотрипсії вважають конкременти до 2,0 см. Для конкрементів більшого розміру рекомендована попередня установка внутрішнього катетера «Стент» перед дистанційній літотрипсією для того, щоб уникнути скупчення фрагментів конкремента в сечоводі.

Необхідна умова збільшення ефективності та зменшення травматичності сеансу дистанційної літотрипсії ідеально точне виведення каменю в фокальную зону під рентгенівським або ультразвуковим наведенням.

Порівняльна таблиця методів візуалізації та фокусування каменю

Метод	Переваги	Недоліки
Рентгеноскопія	Легкість виконання Можливість отримувати повне зображення нирки і сечоводу, а також спостерігати ступінь руйнування каменю і зміщення фрагментів	Опромінення пацієнта і персоналу Залежність одержуваного результату від маси тіла пацієнта, а також від аероколія
Ультразвук	Відсутність випромінювання. Постійний контроль процесу дроблення каменя. Візуалізація рентгенонегатівних каменів Невеликі камені краще видно	Більш складне виконання Не дозволяє отримати зображення середньої третини сечоводу і повноцінно спостерігати процес фрагментації каменю

На дроблення одного конкременту розміром до 2 см у дорослої людини необхідно 1500-2000 імпульсів (1-2 сеансу); у дітей 700-1000 імпульсів, оскільки практично всі камені мають меншу щільність.

Змішані конкременти руйнуються легше на відміну від моноструктурних. Найбільш складно піддаються дробленню цистинові камені.

Камені великих розмірів вимагають застосування більш високоенергетичних імпульсів і декількох сеансів дроблення або виконання дистанційної літотрипсії після попередньої установки катетера «Стент» або перкутанной нефролітотрипсії.

До заходів, що забезпечують ефективність дистанційної літотрипсії, відносять:

• спеціальну підготовку лікаря;
• правильне призначення дистанційної літотрипсії (оптимальний розмір конкрементів до 2.0 см);
• точність виведення каменю в фокальную зону ударної хвилі протягом сеансу;
• вихідне знання фізико-хімічних властивостей каменю і функціонального стану нирки;
• дотримання технології використання ударно-хвильових імпульсів.

Протипоказання до призначення дистанційної літотрипсії:

• можливість виведення конкремента в фокус ударної хвилі (ожиріння, деформація опорно-рухового апарату);
• порушення згортання крові;
• важкі інтеркурентних захворювання серцево-судинної системи;
• гострі захворювання шлунково-кишкового тракту;
• запальні захворювання сечових шляхів;
• стриктури нижче місця розташування каменю;
• виражене зниження функції нирки (понад 50%).

При проведенні дистанційної літотрипсії ускладнення дуже рідкісні; іноді відзначають обструкцію сечоводу фрагментами зруйнованого каменю (18-21%), обструктивний пієлонефрит (5,8-9,2%), гематоми нирки (0,01%).

Для профілактики і ліквідації ускладнень:

• проводять санацію сечових шляхів перед дистанційній літотрипсією;
• чітко дотримуються методики проведення дистанційної літотрипсії з урахуванням клінічного перебігу сечокам'яної хвороби;
• при складній формі сечокам'яної хвороби попередньо встановлюють катетер або проводять пункційну нефростомія;
• своєчасно дренируют нирку при розвитку обструктивних ускладнень.

Контактна уретеролітотріпсіі

Ендоскопічна трансуретральна і перкутанная літотрипсія і літоекстракція дозволяють під візуальним контролем одноразово не тільки зруйнувати, але і видалити весь камінь, а також ліквідувати непротяжних обструкцію нижче місця розташування каменю - балонну дилатацію, ендоуретеротомію, ендопіелотомію. Ефективність ендоскопічних методів у видаленні конкрементів не поступається дистанційної літотрипсії, а при великих каменях і складних каменях навіть перевершує її. До сих пір не вщухають дебати про вибір методу видалення каменів нирок великих розмірів: дистанційна літотрипсія або контактна уретеролітотріпсіі?

Однак складність виконання трансуретральної контактної уретеролітотріпсіі при аденомі простати, девиациях сечоводу, відносно високий відсоток ускладнень виводять на перший план застосування дистанційної літотрипсії.

Крім того, небажано застосування контактної уретеролітотріпсіі у дітей (особливо у хлопчиків), а в 15-23% випадках при проведенні даної процедури (особливо при конкрементах верхньої третини сечоводу) камені мігрують в нирку, що вимагає виконання в подальшому дистанційної літотрипсії.

У той же час контактна уретеролітотріпсіі в 18-20% випадках дозволяє ліквідувати «кам'яні доріжки», які утворюються після дистанційної літотрипсії. Таким чином, дистанційна літотрипсія і контактна уретеролітотріпсіі - сучасні взаємодоповнюючі малоінвазивні методи видалення каменів сечоводів, що дозволяють домогтися 99% ефективності.

Розробка гнучких і тонких ригідних ендоскопів та менш травматичних літотріптеров ( «Літокласт», лазерні моделі) сприяли зниженню кількості ускладнень і підвищили ефективність контактної уретеролітотріпсіі.

До ускладнень і невдач контактної уретеролітотріпсіі відносять:

• неможливість підведення Уретероскопія до каменя (виражена девіація, периуретерит нижче місця розташування, кровоточивість), міграцію каменю в нирку (10-13%);
• травматизацію гирла сечоводу на етапі бужирования (1-3%);
• перфорацію сечоводу як провідником, так і Уретероскопія (3,8-5 о),
• гострий пієлонефрит як результат недиагностированного інфекційно захворювання сечовидільної системи, підвищеного тиску іригаційного розчину, недотримання асептики (13-18%);
• гострий простатит (4%);
• відрив сечоводу (0.2%).

Для профілактики ускладнень після проведення контактної уретеролітотріпсіі дотримуються ряд вимог.

• Рятувальна операція сертифікованими кваліфікованими з листами.
• Комплексна і протизапальна передопераційна підготовка до контактної уретеролітотріпсіі.
• Передопераційне дренування нирки при перкутанной літотрипсії в випадках тривало стоять і великих каменях сечоводу з уретрогідронефроза вище місця розташування конкремента.
• обов'язкове використання направітельного провідника при уретроскопии.
• необхідно проводити дренування нирки катетером або або стентів після контактної уретеролітотріпсіі протягом 1-3 днів. При нетривалої контактної уретеролітотріпсіі, операції без бужирования гирла і атравматичного видалення невеликого каменя катетер можна не встановлювати.

Терапія ускладнень, що виникли після проведення контактної уретеролітотріпсіі:

• обов'язкове дренування нирки пункційної нефростома і установкою внутрішнього стента;
• активна протизапальна дезінтоксикаційна терапія на тлі дренування при розвитку гострого пієлонефриту;
• відкрита операція (уретероуретероанастомоз, нефростомия і інтубація сечоводу) при відриві сечоводу.

Перкутанная нефролітотрипсії і літоекстрація

Перкутанная нефролітотрипсії і літоекстракція - найбільш ефективний метод видалення великих, кораловидних і ускладнених конкрементів нирок.

До недоліків перкутанной нефролітотрипсії відносять її інвазивність. Необхідність проведення наркозу і травматичність як на етапі дренування нирки, так і безпосередньо в сеансі. Як наслідок, великий ризик ускладнень, особливо на етапі оволодіння методом.

Удосконалення ендоскопічного обладнання та інструментарію для дренування нирки дозволили істотно знизити ризик травматичних ускладнень. Кваліфікована підготовка уролога, знання топографічної анатомії і володіння ультразвуковими методами діагностики обов'язкові для ефективного проведення операції, так як ефективність результату перкутанной нефролітотрипсії і відсоток ускладнень залежать від самого відповідального етапу операції - створення і блокування робочого ходу (дренування нирки).

Залежно від місця розташування каменя вхід в балію здійснюється через нижню, середню або верхню групу чашечок.

При кораловидних або множинних конкрементах можливе здійснення двох пункцій каналів. Для полегшення візуалізації балії і з метою запобігання міграції зруйнованих фрагментів в сечовід перед операцією виконується катетеризація балії з виконанням пієлографії. Використовуючи електрогідравлічний, ультразвукової, пневматичний, електроімпульсної або лазерний літотріптер, руйнують камінь і одночасно виконують літоекстракція фрагментів. Спеціальний кожух дозволяє, не втрачаючи нефротоміческого ходу, не тільки видаляти великі фрагменти, але перешкоджає підвищенню внутрилоханочного тиску.

Розробка мініатюрного ендоскопічного інструментарію дозволили істотно розширити показання до застосування перкутанной нефролітотрипсії, навіть у дітей молодшої вікової групи.

За даними проф. А.Г. Мартова (2005), ефективність перкутанной нефролітотрипсії у дітей з коралоподібні конкрементами склала 94%. Перкутанная нефролітотрипсії у дітей виконують тільки лікарі-ендоскопісти. Мають досить великий досвід виконання перкутанних операцій у дорослих.

Операція закінчується установкою через нефротоміческій хід нефростоміческого дренажу типу Фолля або Малеко діаметром не менше ніж діаметр нефроскопа.

До ускладнень перкутанной нефролітотрипсії на етапі пункції відносять:

• пункцію через балію або межшеечное простір;
• поранення великих судин в момент пункції або бужування;
• поранення плевральної порожнини або органів черевної порожнини, наскрізну перфорацію балії;
• утворення подкапсульной або паранефральной гематоми.

На етапі виконання перкутанной нефролітотрипсії і після неї можливі наступні ускладнення:

• втрата нефротоміческого ходу і необхідність повторних пункції;
• поранення слизової балії або межшеечного простору з розвитком кровотечі;
• створення неконтрольованого підвищеного тиску в балії;
• гострий пієлонефрит;
• тампонада балії згустками крові;
• відходження або неадекватна функція нефростоміческого дренажу.

Для профілактики ускладнень після проведення перкутанной нефролітотрипсії дотримуються ряд вимог.

• Необхідно проводити кваліфіковану сертифицируемую підготовку фахівців з ендоурології.
• Володіння методикою ультразвукової діагностики мінімізірірует відсоток ускладнень на етапі пункції.
• Установка в балію страхової струни дозволяє при будь-якій ситуації ставити нефротоміческій хід.
• Неприпустимо неконтрольоване ведення іригаційних розчинів.
• Передопераційне антибактеріальне лікування сечокам'яної хвороби, дотримання правил асептики і адекватна функція нефротоміческого дренажу зводить ризик гострого пієлонефриту до нуля.

При розвитку прогресивно наростаючих гематом, кровотеч або гнійно-деструктивного пієлонефриту показано відкрите оперативне втручання (ревізія нирки, ушивання кровоточивих судин, декапсуляция нирки).

Для каменів більше 2,0 см або конкрементів високої щільності, що погано піддаються ДЛТ, перкутанне видалення каменя - найкраща альтернатива при лікуванні сечокам'яної хвороби. Ефективність одноетапною ПНЛ досягає 87-95%.

Для видалення крупного і коралловидного каменю високий відсоток ефективності досягається комбінованим застосуванням перкутанной нефролітотрипсії і ДЛТ - 96-98%. У той же час низька щільність сечових каменів і висока ефективність ДЛТ, швидке відходження фрагментів по сечових шляхах роблять метод пріоритетним навіть при дробленні великих конкрементів нирок. Дослідження віддалених результатів (5-8 років) застосування ДЛТ у дітей не виявило ні у одного хворого травматичного пошкодження нирки.

У тих випадках, коли малоінвазивні методи (ДЛТ, контактна уретеролітотріпсіі, перкутанная нефролітотрипсії) не можуть бути призначені з технічних або медичними показаннями, у хворих проводять відкриту операцію:

• пієлолітотомію (передня, задня, нижня);
• піелонефролітотомію;
• анатрофіческая нефролітотомію;
• уретеролітотомію;
• нефректомію (при зморщеною нирці, піонефрозе, множинних карбункулах або абсцесах нирки).

Ускладнення відкритих операцій можна розділити на загальні і урологічні. До загальних ускладнень слід віднести загострення супутніх захворювань: ішемічна хвороба серця (5,6%), шлунково-кишкова кровотеча (2,4%), плевропневмонія (2,1%), тромбоемболія (0,4%).

Найбільшу увагу привертають інтраопераційні ускладнення: ятрогенні травми довколишніх органів (9,8%), кровотеча в обсязі понад 500 мл (9,1%), гострий пієлонефрит (13,3%), сечовий затік (1,8%), нагноєння операційної рани (2,1%), післяопераційні стриктури (2.5%).

Профілактика ускладнень після проведення відкритих операцій:

• виконання (особливо повторних операцій) висококваліфікованими урологами сприяє мінімальній травматизації ниркової паренхіми під час операції;
• проведення піелонефролітотоміі при перетиснутій ниркової артерії;
• адекватне дренування нирки нефростоміческого дренажем достатнього діаметру 16-18 СН з фіксацією її до паренхімі і шкірі;
• герметичне ушивання розрізу ниркової балії, лігування поранених судин;
• ретельний догляд і спостереження за роботою нефростоміческого дренажу.

Найбільший відсоток (до 75%) ускладнень спостерігається при повторних операціях. Коли в силу рубцевих процесів змінюється топографічна анатомія заочеревинного простору.

Лікування сечокам'яної хвороби кальцієвої форми

Лікування сечокам'яної хвороби необхідно починати з консервативних заходів. Фармакологічне лікування призначають тільки тоді, коли консервативний режим виявився неефективним.

Для здорової дорослої людини добова кількість сечі має становити 2000 мл, але повинен бути використаний показник рівень гіпернасищенності сечі, що відображає ступінь розчинення в ній камнеобразующіх речовин.

Дієта повинна містити різноманітні продукти, різні за хімічним складом; необхідно уникати надмірного харчування. Рекомендації з харчування повинні бути створені з урахуванням індивідуальних порушень обміну кожного хворого.

Прийом тіазидів підвищує реабсорбцію кальцію в проксимальних і дистальних канальцях, знижуючи його екскрецію сечею. Альтернативою може служити призначення ортофосфатов (інгібіторів кристалізації) і інгібіторів простагландину (диклофенак, індометацин). Призначення натріюгідрокарбонату (4-5 мг на добу) рекомендовано пацієнтам, лікування сечокам'яної хвороби яких цитратними сумішами не дало належного результату.

У пацієнтів, у яких виявлені камені, що складаються з магнію-амонію фосфату і карбонатапатіта і викликані уреазопродуцірующімі мікроорганізмами. Під час операції необхідно домогтися максимально повного видалення конкрементів. Антибактеріальне лікування сечокам'яної хвороби повинна бути призначена відповідно до даних посіву сечі; рекомендуються тривалі курси антибактеріальної терапії для максимальної санації сечових шляхів.

Лікування сечокам'яної хвороби уратной форми

Запобігти формуванню каменів з сечової кислоти можна, призначаючи пацієнтові вживання більшої кількості рідини (діурез повинен бути більше 2000 мл на добу). Нормалізацію рівня сечової кислоти можна досягти суворим дотриманням дієти. Збільшення рослинних продуктів і зменшення м'ясних продуктів, що містять високу концентрацію пуринів, дозволить запобігти рецидив каменеутворення.

Для подщелачивания сечі призначають 3-7 ммоль калію гідрокарбонату або / і 9 ммоль натрію цитрату двічі або тричі на добу. У випадках, коли сироватковий рівень уратів або сечової кислоти підвищено, застосовують 300 мг алопуринолу на добу. Щоб досягти розчинення каменів, що складаються з сечової кислоти, необхідно призначити споживання великої кількості рідини для прийому всередину, а також 6-10 ммоль калію гідрокарбонату і / або 9-18 ммоль натрію цитрату тричі на добу і 300 мг алопуринолу у випадках, коли рівні уратів в сироватці крові і сечі нормальні.

Хімічне розчинення каменів з урата амонію неможливо.

Лікування сечокам'яної хвороби цистинових форми

Споживання рідини в добу повинна становити більше 3000 мл. Щоб досягти цього, необхідно пити по 150 мл рідини щогодини. Подщелачивание необхідно проводити до тих пір, поки рН сечі не стане стабільно перевищувати значення 7,5. Цього можна домогтися, застосовуючи 3-10 ммоль калію гідрокарбонату. Розділених на 2-3 дози.

Показання до консультації інших фахівців

Формування конкрементів в сечовому тракті - патологічний стан, який вражає людей різних вікових груп більшості країн світу. Рецидивний характер захворювання, нерідко важкі ускладнення і інвалідизація пацієнтів надають великого медико-соціальне значення цього захворювання.

Хворі сечокам'яної хвороби повинні перебувати під постійним диспансерним наглядом і проходити лікування сечокам'яної хвороби не менше 5 років після повного видалення каменя. Корекція метаболічних порушень повинна здійснюватися урологами з підключенням до навчального процесу ендокринологів, дієтологів, гастроентерологів, педіатрів.

Для успішного одужання важливо не тільки видалення конкременту з сечового тракту, а й запобігання рецидивам каменеутворення, призначення відповідної терапії, спрямованої на корекцію метаболічних порушень для кожного конкретного пацієнта.

Найменш інвазивні технології видалення конкрементів, широко впроваджені в медичну практику, дозволили зробити один з етапів терапії відносно безпечним і рутинним.

Профілактика

Сечокам'яна хвороба запобігає за допомогою фармакологічної і дієтичної корекції. Збільшення діурезу до 2,5-3 л за рахунок розширення питного режиму рекомендують при всіх видах захворювання. При уратном, кальциевом і оксалатному літіазе показано збільшення споживання калію і цитратів. Цитрати, ощелачивая сечу, підвищують розчинність уратів, а також пов'язують кальцію в шлунково-кишковому тракті, тим самим урежая рецидиви кальцієвого нефролітіазу. Необхідно обмеження в дієті тваринного білка і солі, а також продуктів, що містять речовини, які беруть участь в утворенні конкременту. Так, при уратном літіазе виключають м'ясні, багаті пуринами продукти, алкоголь, при оксалурии - щавель, шпинат, ревінь, бобові, стручковий перець, салат, шоколад.

Заміщення тваринних білків рослинними (соєпродуктів) підсилює зв'язування кальцію в шлунково-кишковому тракті і знижує його концентрацію в сечі, в той же час при кальциевом нефролитиазе не слід різко обмежувати споживання кальцію: нізкокальціевая дієта посилює всмоктування кальцію в шлунково-кишковому тракті, збільшує оксалурією і може індукувати остеопороз. Для зменшення гиперкальциурии використовують тіазиди (гідрохлортіазид 50-100 мг / сут місячним і курсами 5-6 разів на рік) під контролем рівня сечової кислоти, кальцію і калію крові. При вираженій гіперурикозурії призначають алопуринол. Застосування алопуринолу ефективно і для профілактики оксалатних-кальцієвого нефролітіазу.

[68], [69], [70], [71], [72], [73], [74],