Актуальні і нові методи лікування пацієнтів з COVID-19

Пандемічний поширення інфекції COVID-19 сильно вплинуло на діяльність світової системи охорони здоров'я. Багато фахівців змушені були призупинити деякі діючі дослідження на користь розробки і тестування нових препаратів для лікування коронавірусних хворих. Основним завданням учених стала вибірка існуючих і створення нових ефективних лікарських засобів одночасно зі створенням чіткої доказової бази їх позитивної дії.

Ми маємо можливість розглянути найбільш актуальні для сьогоднішнього дня препарати, що використовуються при COVID-19 .

Ремдесівір

Противірусну засіб з великим спектром активності, переважна РНК-полімерази з РНК-залежністю, включено до протоколу лікування COVID-19 в Сполучених Штатах, Великобританії та ряді європейських країн. 

Європейські та англійські фахівці дозволили застосовувати препарат дітям з 12-річного віку, вага яких становить понад 40 кг, а також дорослим з запаленням легенів і необхідністю проведення оксигенотерапії. У Сполучених Штатах вимоги до призначення Ремдесівіра ті ж, включаючи екстрену допомогу пацієнтам дитячого віку.    

Проте, ВООЗ не схвалює використання Ремдесівіра пацієнтам, які перебувають на стаціонарному лікуванні, в якості додаткового компонента стандартній терапевтичній схеми, незалежно від тяжкості перебігу патології. Це обумовлено відсутністю впливу медикаменту на зниження летальності від COVID-19, або на раннє зникнення симптоматики захворювання, порівняно зі стандартною терапією. [1]

Думка представників Національного інституту охорони здоров'я Сполучених Штатів наступне:

• Ремдесівір показаний до самостійного застосування (хворим з мінімальною необхідністю кислородотерапии), або в комплексі з Дексаметазоном (хворим, які потребують додаткової оксигенації).
• Призначення Ремдесівіра в комплексі з Дексаметазоном рекомендується хворим, які потребують високопоточних кислородотерапии або неінвазивної ШВЛ. Якщо є показання до інвазивної ШВЛ або екстракорпоральної мембранної оксигенотерапии, препарат призначати не слід.
• Можливе призначення Ремдесівіра хворим, які потребують кисневої терапії, проте володіє схильністю до прогресування патології.
• Рекомендується застосовувати Ремдесевір протягом 5 діб (або до виписки зі стаціонару, якщо вона станеться раніше). Допускається продовження лікувального курсу до 10 діб (при відсутності вираженого клінічного поліпшення).
• Не слід застосовувати медикамент повсюдно для стаціонарного лікування пацієнтів, які не потребують оксигенації, при показниках кисневої сатурації більше 94%.

З огляду на суперечливість рекомендацій, перш ніж використовувати даний лікарський засіб, слід ознайомитися з адаптованими посібниками лікування COVID-19 в конкретному регіоні. 

Імдевімаб / Касірівімаб (REGN-COV2)

Внутрішньовенний препарат, суміш антитіл людського імуноглобуліну G-1, активних проти збудника COVID-19, знаходиться в стадії дообстеження. Однак в американських клініках медикамент дозволений в якості екстреної допомоги при легкій і помірно-важкою коронавирусной інфекції у дорослих і дітей. Великобританія і європейські країни поки не схвалили REGN-COV2, але Європейське фармацевтичне агентство продовжує вивчати матеріал в межах клінічних випробувань. 

Проміжні дослідження показали, що Імдевімаб / Касірівімаб зменшує вірусне навантаження від початкового моменту до сьомим діб переважно у хворих з ще не запущеної імунною реакцією, або з вихідної високим вірусним навантаженням. [2]

Доведено неефективність препарату при використанні у стаціонарних хворих, або у пацієнтів, які потребують оксигенації. Досліджується можливість призначення медикаменту у випадках відсутності необхідності в оксигенації, або пацієнтам з необхідною слабопоточной киснева. 

Виявлено успішна нейтралізація препаратом циркулюючих B.1.1.7 і B.1.351 типів SARS-CoV-2.

Оприлюднено дані про позитивний застосуванні нейтралізують моноклональних антитіл з метою попередження захворювання у лиць, контактних в побуті з хворими COVID-19: за результатами дослідження, пасивне вакцинацію з REGN-COV2 дозволило запобігти симптоматичну патологію в 100% випадків, і наполовину зменшити загальні показники симптомного і безсимптомного інфікування. 

Перед призначенням препарату обов'язково слід ознайомитися з особливостями місцевого лікувального протоколу.

Бамланівімаб

Ще один представник внутрішньовенних нейтралізують моноклональних антитіл - Бамланівімаб (LY-CoV555) - знаходиться на стадії дослідження. Американські експерти вже схвалили екстрене використання медикаменту в терапевтичних схемах при легкому і середньотяжкому перебігу COVID-19 в дитячому і дорослому віці. Іншими країнами схвалення поки не отримано. [3]

Згідно з рекомендаціями американських фахівців, застосування Бамланівімаба може бути показано пацієнтам з підвищеним ризиком посилення патології. Серед протипоказань - тяжкий перебіг COVID-19, пізня стадія захворювання, а також повсякденна амбулаторна практика.

За останніми даними, Бамланівімаб в комплексі з Етесевімабом знижує вірусне нагрузкуна 11 добу (монотерапія подібного ефекту не показала). Чи не виявлено нейтралізації циркулюючих B.1.1.7 і B.1.351 типів патології. 

За результатами дослідження BLAZE-2 медикамент зменшує ймовірність зараження в побуті (будинок для людей похилого віку) на 80%. [4]

Лікарська засіб проходить черговий етап дослідження, тому не може бути рекомендований до повсюдного призначенням: необхідно орієнтуватися на місцеві лікувальні протоколи.

Реконвалесцентного плазма

Сироватка крові лиць, які перехворіли на COVID-19 - це біоматеріал, в складі якого присутні готові антитіла. Цей препарат дозволено використовувати в якості екстреної допомоги пацієнтам стаціонарних відділень американських клінік. Інші країни продовжують вивчення медикаменту, вважаючи інформацію про нього недостатньою.    

Згідно з останніми даними, плазма реконвалесцентов зменшує летальність стаціонарних ковідних хворих на 9% (якщо була призначена на протязі трьох діб після встановлення діагнозу) або на 12% (якщо була призначена на 4 добу та більше). Є інформація про збільшення вірусного кліренсу і до підвищення показників клінічного поліпшення в результаті застосування плазми перехворіли. Доведено позитивний вплив раннього введення препарату на зменшення прогресування патології і гальмування трансформації її у важку форму. [5], 

На даний момент проводяться дообстеження в рамках оцінки безпеки та ефективності реконвалесцентной сироватки. [6]

Баріцітініб

Препарат, що пригнічує Янус-киназу - Баріцітініб - попереджає збій регулювання вироблення цитокінів запалення. У Сполучених Штатах медикамент застосовують в якості екстреного засоби в комплексі з Ремдесівіром, при підозрі або підтвердженні COVID-19 у пацієнтів (діти з дворічного віку і дорослі), які потребують додаткового оксигенації, інвазивної ШВЛ або екстракорпоральної мембранної кислородотерапии. 

Баріцітініб спільно з Ремдесівіром використовують при неможливості введення кортикостероїдів стаціонарним неінтубірованних хворим, які потребують оксигенотерапії. На даний момент не схвалена монотерапія препаратом. [7]

Місцеві лікувальні протоколи різних регіонів і країн можуть відрізнятися, тому перед початком терапії слід ознайомитися з ними докладніше. [8]

Препарати, що пригнічують інтерлейкін-6

Інгібітори інтерлейкіну-6 зв'язуються з рецепторами і пригнічують передачу імпульсів. Інтерлейкін-6 - це прозапальний цитокин. При індукованому COVID-19 синдромі вивільнення цитокінів хворим рекомендують пробне введення цих медикаментів - зокрема, Сілтуксімаба, тоцілізумаб. Такі ліки отримали схвалення в ряді країн, проте відносяться до списку «off-label».

Фахівці Великобританії рекомендують призначати подібні препарати дорослим хворим, які перебувають в критичному стані у відділенні інтенсивної терапії з тяжким перебігом запалення легенів і вимагають дихальної підтримки. Дана рекомендація базується на доведеній інформації про зниження показників летальності на 24% на тлі застосування зазначених інгібіторів ІЛ-6 протягом доби з моменту надходження хворого в стаціонар ІТ. Виявлено також виражене скорочення періоду стаціонарного інтенсивного лікування: подібний ефект успішно доповнюється застосуванням глюкокортикостероїдів. [9]

Можливе призначення одноразової дози тоцілізумаб в поєднанні з Дексаметазоном лицям, що вимагає ШВЛ або високопоточних оксигенотерапии на тлі посилюється респіраторної недостатності. [10], [11]

Переваги засобів, що пригнічують ІЛ-6:

• зменшують ризик ШВЛ у стаціонарних хворих;
• зменшують летальність без підвищення небезпеки вторинного інфікування (порівняно зі стандартною терапією).

Не рекомендується введення інгібіторів ІЛ-6 хворим, які потребують перекладу в відділення ІТ.

Інгібітори інтерлейкіну-6 входять не в усі протоколи лікування COVID-19, тому слід орієнтуватися на місцеві схвалені схеми.

Івермектин

Протипаразитарне засіб великого діапазону активності - Івермектин - продемонстрував ефективність від коронавирусной інфекції за технологією in vitro. Однак в даний час медикамент дообстежать.  

За результатами ряду досліджень, які не отримали на даний момент оцінку експертів, були виявлені суперечливі факти:

• за одними даними, прийом Івермектин не робить клінічно позитивного ефекту, а в деяких випадках навіть погіршує перебіг патології;
• за іншими даними, на тлі Івермектин значно скорочується симптоматичного періоду та тривалість виведення збудника з організму, знижуються запальні маркери і показники летальності.

Для отримання чітких і достовірних результатів в даний час проводяться більш потужні і великі клінічні випробування, хід яких буде оприлюднено найближчим часом. [12]

Анакінри

Ін'єкційний (в / в, п / к) препарат, ингибирующий інтерлейкін-1 - анакінри - призначається хворим в тестовому варіанті для терапії індукованого COVID-19 синдрому вивільнення цитокінів. Медикамент отримав схвалення у багатьох країнах, проте на даний момент немає повної доказової бази ефективності, безпеки та економічної доцільності лікування даним препаратом хворих з ускладненням у вигляді вторинного гемофагоцитарний лімфогістіоцитоз. 

У ряді досліджень виявлялася велика виживаність пацієнтів з гострою формою дихального дистрес-синдрому і важким запальним процесом: їм додавали анакінри в завищених дозах до неінвазивної ШВЛ і стандартного лікування Гідроксихлорохін, лопінавіром / Ритонавір. Є дані про зниження необхідності в інвазивної ШВЛ і зменшенні летальності хворих на тяжку форму COVID-19 на тлі застосування анакінри.  

Препарат може принести користь при синдромі вивільнення цитокінів за умови якомога більш раннього його введення. При легкому або середньотяжкому перебігу коронавирусной інфекції застосування анакінри недоцільно.

Імуноглобулін для внутрішньовенного введення

Йдеться про біопродукти крові, виготовленому на основі плазми здорових людей. Імуноглобулін виступає як імуномодулятор, яка пригнічувала надмірно активну імунну реакцію. Продукт отримав схвалення у багатьох країнах, хоча його доказова база вважається кілька обмеженою (перш за все, через нестачу часу). [13]

Ретроспективний аналіз продемонстрував: допоміжне використання внутрішньовенного імуноглобуліну протягом перших 2-х діб після приміщення пацієнта в стаціонар допомагає зменшити необхідність ШВЛ, скоротити термін лікування. [14]

Через відсутність достатньої кількості доказів імуноглобулін поки не може вважатися рекомендованим засобом: рішення про його застосування повинно відповідати прийнятому місцевим терапевтичному протоколу. [15]

Стовбурові клітини

Активно стартувало вивчення иммуномодулирующей активності мезенхімальних стовбурових клітин. Вчені вважають, що вони здатні знизити ступінь ушкодження дихальної системи і придушити процес клітинно-опосередкованого імунного запалення. [16], 

На даний момент дослідженню піддаються мезенхімальні стовбурові клітини дорослих донорів як лікувальний біопрепарату при середньотяжкому і тяжкому гострому дистрес-синдромі у хворих, які потребують ШВЛ. [17]

Інтерферони

Фахівці обговорюють можливість застосування інтерферонів, що володіють противірусними властивостями. До досягнення повномірної доказової бази не рекомендується використовувати інтерферони хворим з важкою і критичної формою COVID-19. [18]

На даний момент відомі наступні моменти:

• Інтерферон β-1а не продемонстрував особливою ефективності.
• Інгаляторнимі інтерферон β-1а показав підвищення шансів клінічної оптимізації і прискорення одужання.
• Пегінтерферон λ показав зниження вірусного навантаження і підвищення частоти негативних носоглоткових мазків на 7 добу у хворих з легким і середньотяжким перебігом COVID-19.

Перед використанням інтерферонів важливо отримати консультацію відповідно до лікувальним протоколом відповідного регіону.  

Вітаміни

Деякі експерти вказують на доцільність призначення добавок, що містять вітамін D. Хоча доказова база по даному препарату вкрай обмежена, метааналитические шляхом було виявлено, що подібні добавки потенційно здатні зменшувати тяжкість перебігу патології. Підвищені дози ергокальциферолу в вираженому ступені знижували частоту приміщення пацієнтів у відділення інтенсивної терапії і допомагали оптимізувати результат захворювання.   [19], 

Добавки з вітаміном C в цілому позитивно впливають на перебіг вірусних патологій. Однак немає достатніх доказів про ефективність аскорбінової кислоти при важкій і критичної формі COVID-19. [20]

Пілотний рандомізований проект дозволив визначити, що в / в ін'єкція завищених доз аскорбінової кислоти потенційно покращує оксигенацію і зменшує летальність у хворих, які перебувають в критичному стані. Проте, дана робота визнана недостатньо повноцінної. [21], [22]

Чи не отримали достатньої кількості доказів ефективності такі препарати, як Лопінавір / Ритонавір (пероральні засоби, інгібуючі протеазу),  [23]а також Гидроксихлорохин / Хлорохін (противоревматические антизапальні і імуномодулюючі засоби). [24]ВООЗ не може рекомендувати до застосування медикаменти, які мають низьку або середню ступінь достовірності ефективності та безпеки.