Амілоїдоз та ураження нирок - Симптоми

У клінічній практиці найбільш значущими є АА- та АЛ-типи системного амілоїдозу, які залучають до патологічного процесу багато органів, але часто проявляються симптомами ураження одного органу. АА- та АЛ-типи амілоїдозу спостерігаються у чоловіків у 1,8 раза частіше, ніж у жінок. Вторинний амілоїдоз характеризується більш раннім початком, ніж первинний амілоїдоз (середній вік пацієнтів становить близько 40 та 65 років відповідно). Симптоми ниркового амілоїдозу АЛ більш різноманітні: крім численних клінічних проявів, спільних для АА-типу, є ознаки, характерні лише для АЛ-типу (періорбітальна пурпура, макроглосія та інші м'язові псевдогіпертрофії). З іншого боку, окремі клінічні прояви первинного амілоїдозу можливі також при ATTR (полінейропатія, синдром карпального каналу) та Abeta ₂ M-амілоїдозі (синдром карпального каналу).

Ураження нирок є основною клінічною ознакою AA та AL амілоїдозу. При AA-типі нирки залучаються до патологічного процесу майже у всіх пацієнтів, при AL-типі частота нефропатії також висока і наближається до 80%. Ураження нирок спостерігається і при ATTR-типі амілоїдозу, проте у багатьох пацієнтів із сімейною амілоїдною нейропатією з морфологічними ознаками амілоїдного ураження нирок немає симптомів ниркового амілоїдозу.

Макроскопічно нирки при амілоїдозі збільшені, білуваті, мають гладку поверхню, а межа між кірковою та мозковою речовиною нечітка. Приблизно в 10% випадків виявляються зморщені нирки з нерівною поверхнею внаслідок вогнищевої атрофії кіркової речовини, ймовірно пов'язаної з ішемічними змінами в результаті артеріолосклерозу та/або відкладення амілоїду в судинах.

При АА- та АЛ-типах амілоїдозу нирок амілоїд локалізується переважно в клубочках, але у 10% пацієнтів з первинним амілоїдозом та у значної частини пацієнтів зі спадковою нейропатією відкладення спостерігаються лише поза клубочками. На ранній стадії амілоїдної нефропатії вогнищеві відкладення амілоїду виявляються в мезангіумі в області клубочкового полюса, але в міру прогресування захворювання вони поширюються вздовж капілярного пучка до периферії. При цьому проліферація мезангіальних клітин не відбувається, а базальна мембрана клубочків залишається неушкодженою. Прогресуюче накопичення амілоїду призводить до нерівномірної інфільтрації стінки капіляра, спочатку вздовж ендотеліальної поверхні базальної мембрани клубочків, а на пізніших стадіях - у субепітеліальному просторі, поступово охоплюючи весь капілярний пучок. У міру накопичення амілоїду в клубочках відзначаються зміни базальної мембрани, яка виглядає розрідженою або повністю відсутньою в ділянках великих амілоїдних відкладень. У запущених випадках нормальна структура клубочка порушується через зникнення межі між амілоїдними масами та базальною мембраною клубочків. На останній стадії можлива повна заміна клубочків амілоїдом.

Було виявлено, що коли подоцити контактують із субепітеліальними амілоїдними відкладеннями, ніжкоподібні відростки подоцитів розходяться, а в деяких ділянках відшаровуються від базальної мембрани з її оголенням. Ці зміни корелюють з тяжкістю протеїнурії. Подоцитам також відводиться ключова роль у процесах клубочкової репарації при амілоїдозі нирок. Під час репаративної фази, яка триває кілька років, подоцити поступово відновлюються та починають синтезувати речовину базальної мембрани, яка утворює новий мембранний шар, що супроводжується зменшенням протеїнурії та покращенням функції нирок.

Амілоїд також відкладається в інших ниркових структурах: у базальній мембрані канальців (переважно дистальних та петлі Генле), інтерстиції та стінках кровоносних судин.

Симптоми амілоїдозу нирок зазвичай проявляються як ізольована протеїнурія та характеризуються неухильно прогресуючим перебігом у більшості пацієнтів (80%) з АА типом з послідовною зміною стадій: протеїнурична, нефротична, хронічна ниркова недостатність. При AL типі амілоїдозу стадійність перебігу амілоїдної нефропатії проявляється менш чітко.

До особливостей амілоїдозу нирок можна віднести рідкість гематурії та лейкоцитурії («мізерний» сечовий осад), а також артеріальну гіпертензію, яка навіть при хронічній нирковій недостатності спостерігається лише у 20% пацієнтів з амілоїдозом АА-типу та ще рідше з амілоїдозом AL-типу. Нефротичний синдром та великі розміри нирок зберігаються навіть під час розвитку та прогресування хронічної ниркової недостатності.

Кількість протеїнурії не корелює з тяжкістю амілоїдних відкладень у нирках (при переважному ураженні судин протеїнурія може бути мінімальною) та залежить від ступеня руйнування подоцитів. Максимальна втрата білка виявляється через ділянки базальної мембрани, які просочені амілоїдом і не мають епітеліального покриття.

Функція нирок при амілоїдозі корелює з тяжкістю тубулоінтерстиціального пошкодження, що призводить до інтерстиціального фіброзу. Ці дані свідчать про спільність деяких механізмів прогресування амілоїдної нефропатії та хронічної ниркової недостатності через розвиток тубулоінтерстиціального фіброзу. Артеріальна гіпертензія, яка посилює клубочкове пошкодження внаслідок ішемії, також може сприяти прогресуванню ниркової недостатності у пацієнтів з амілоїдозом.

У більшості пацієнтів амілоїдоз нирок діагностується лише на стадії нефротичного синдрому, у 33% – ще пізніше, на стадії хронічної ниркової недостатності. У рідкісних випадках амілоїдна нефропатія може проявлятися гострим нефритичним синдромом та макрогематурією, що ще більше ускладнює діагностику. Також описані синдром Фанконі та тромбоз ниркової вени.

Ураження серця спостерігається у переважної більшості пацієнтів з амілоїдозом AL-типу та у деяких пацієнтів з амілоїдозом ATTR-типу; ураження серця не є типовим для амілоїдозу AA-типу. В результаті заміщення міокарда амілоїдними масами розвивається рестриктивна міокардіопатія.

Клінічно виявляється кардіомегалія, приглушені серцеві тони, рано розвивається серцева недостатність (у 22% пацієнтів вже на початку захворювання), яка швидко прогресує і майже у 50% пацієнтів, поряд з аритміями, є причиною смерті. Особливістю серцевої недостатності при первинному АЛ-амілоїдозі є її рефрактерність до терапії.

Порушення ритму та провідності при амілоїдозі AL-типу різноманітні: фібриляція передсердь, надшлуночкова тахікардія, синдром передчасного збудження шлуночків, різні блокади та синдром слабкості синусового вузла. Внаслідок відкладення амілоїду в коронарних артеріях може розвинутися інфаркт міокарда, який виявляється на розтині у 6% пацієнтів. Відкладення амілоїду в структурах клапанів імітують картину клапанного дефекту.

Основним симптомом амілоїдозу серця на ЕКГ є зниження вольтажу зубців комплексу QRS. Описано інфарктоподібний тип ЕКГ.

Найбільш адекватним методом діагностики амілоїдної кардіоміопатії вважається ехокардіографія, яка дозволяє діагностувати симетричне потовщення стінок шлуночків, розширення передсердь, потовщення клапанів з регургітацією крові, випіт у порожнині перикарда, ознаки діастолічної дисфункції міокарда. Для діагностики амілоїдозу серця також можливе проведення сцинтиграфії міокарда з ізотопом технецію, міченим пірофосфатом, але вона не має переваг перед ехокардіографією.

Серйозним прогностично значущим симптомом при амілоїдозі AL-типу є ортостатична артеріальна гіпотензія, яка спостерігається у 11% пацієнтів вже на момент постановки діагнозу. Зазвичай цей симптом пов'язаний з ураженням вегетативної нервової системи та у важких випадках супроводжується синкопальними станами. Артеріальна гіпотензія також виникає у пацієнтів з амілоїдозом AA-типу, але в цьому випадку вона частіше пов'язана з наднирковою недостатністю внаслідок відкладення амілоїду в надниркових залозах.

Ураження дихальної системи спостерігається приблизно у 50% пацієнтів з первинним амілоїдозом та у 10-14% з вторинним амілоїдозом. У більшості випадків воно протікає безсимптомно або має мало клінічних симптомів. При АЛ амілоїдозі однією з ранніх ознак захворювання може бути хрипота або зміна тембру голосу через відкладення амілоїду в голосових зв'язках, що передує його появі в дистальних дихальних шляхах. У легенях амілоїд відкладається переважно в альвеолярних перегородках (що призводить до задишки та кашлю) та судинних стінках. Також описані ателектази та легеневі інфільтрати. Рентгенологічна картина неспецифічна; смерть від прогресуючої дихальної недостатності трапляється рідко.

Ураження травної системи спостерігається у 70% випадків амілоїдозу. У 25% пацієнтів з первинним АЛ-амілоїдозом відзначається амілоїдне ураження стравоходу, що проявляється переважно дисфагією, яка може бути одним із ранніх симптомів захворювання.

Пошкодження шлунка та кишечника полягає у виразці та перфорації їх стінок з можливою кровотечею, а також у препілорічній непрохідності шлунка або механічній кишковій непрохідності внаслідок відкладення амілоїдних мас. У пацієнтів з переважним ураженням товстої кишки можуть з'являтися клінічні симптоми, що імітують виразковий коліт.

Частим шлунково-кишковим проявом AL-амілоїдозу, що спостерігається майже у 25% пацієнтів, є важка моторна діарея з вторинною мальабсорбцією. Причиною важкої діареї в цьому випадку, поряд з інфільтрацією кишкової стінки, включаючи ворсинки, амілоїдом у пацієнтів з AL-типовим амілоїдозом, є вегетативна (вегетативна) дисфункція, справжній синдром мальабсорбції розвивається приблизно у 4-5% пацієнтів. При AA-типовому амілоїдозі також можлива важка діарея; іноді вона може бути єдиним клінічним проявом амілоїдозу.

Ураження печінки при амілоїдозі типу AA та AL спостерігається майже у 100% випадків, при цьому зазвичай відзначається збільшення печінки та 3-4-кратне збільшення рівня γ-глутамілтранспептидази та лужної фосфатази. Тяжке ураження печінки з вираженою гепатомегалією та значними ознаками тяжкого холестазу відзначається значно рідше (у 15-25% пацієнтів); воно більш типове для AL-амілоїдозу. Водночас, незважаючи на виражену гепатомегалію, функція печінки зазвичай залишається збереженою. Рідкісною ознакою амілоїдозу печінки є внутрішньопечінкова портальна гіпертензія, яка поєднується з вираженою жовтяницею, холестазом, печінковою недостатністю та вказує на запущене ураження з ризиком стравохідної кровотечі, печінкової коми. Тяжка спонтанна внутрішньопечінкова кровотеча описана при деяких варіантах сімейного ALys-амілоїдозу.

Збільшення селезінки внаслідок амілоїдних уражень зустрічається у більшості пацієнтів і зазвичай супроводжується збільшенням печінки. Спленомегалія може супроводжуватися функціональним гіпоспленізмом, що призводить до тромбоцитозу. Рідкісним проявом амілоїдозу селезінки є її спонтанний розрив.

Ураження нервової системи, представлене симптомами периферичної нейропатії та вегетативної дисфункції, спостерігається у 17% пацієнтів з амілоїдозом AL-типу та у пацієнтів із сімейною амілоїдною нейропатією різних типів (ATTR, AApoAl тощо). Клінічна картина нейропатії при всіх типах амілоїдозу майже однакова, оскільки вона зумовлена подібними процесами, насамперед дегенерацією мієлінової оболонки нервів, а також здавленням нервових стовбурів амілоїдними відкладеннями та ішемією в результаті відкладень амілоїду в стінках кровоносних судин.

У більшості випадків розвивається симетрична дистальна нейропатія зі стійким прогресуванням. На початку ураження нервової системи переважно спостерігаються сенсорні порушення, насамперед больова та температурна чутливість, пізніше вібраційна та позиційна чутливість, потім приєднуються рухові порушення. Ранніми симптомами нейропатії є парестезія або больова дизестезія (оніміння). Нижні кінцівки частіше залучаються до патологічного процесу, ніж верхні.

Вегетативні дисфункції часто проявляються як ортостатична артеріальна гіпотензія (див. вище), іноді непритомність, діарея, дисфункція сечового міхура та імпотенція.

У 20% пацієнтів з амілоїдозом AL-типу, у більшості пацієнтів з амілоїдозом на діалізі, у деяких пацієнтів з ATTR виявляється синдром карпального каналу, спричинений компресією серединного нерва амілоїдом, що відкладається у зв'язках зап'ястя. Клінічно цей синдром проявляється інтенсивним болем та парестезією в I-III пальцях кисті з поступовою атрофією м'язів тенара. До особливостей синдрому карпального каналу при діалізному амілоїдозі належить його переважний розвиток на кисті, де утворюється фістула, а також посилення болю під час процедури гемодіалізу, можливо, в результаті розвитку феномену обкрадання, викликаного фістулою, що призводить до ішемії серединного нерва.

Ураження шкіри спостерігаються майже у 40% пацієнтів з первинним амілоїдозом і, рідше, у пацієнтів з АА-типом. Характерна різноманітність проявів, найпоширенішими з яких є параорбітальні крововиливи (патогномонічні для AL-амілоїдозу), що виникають при найменшому натягу. Також описані папули, бляшки, вузлики та везикулярні висипання. Часто спостерігається індурація шкіри, подібна до склеродермії. Рідкісним варіантом уражень шкіри при AL-амілоїдозі є порушення пігментації (від вираженого посилення до тотального альбінізму), алопеція та трофічні порушення.

Ураження опорно-рухового апарату типове для пацієнтів з діалізним амілоїдозом і рідко (у 5-10% випадків) зустрічається у пацієнтів з АЛ-типом (за винятком змін кісток при мієломі). У цьому випадку характер тканинного відкладення амілоїду подібний: амілоїд відкладається в кістках, суглобовому хрящі, синовіальній оболонці, зв'язках і м'язах.

При діалізному амілоїдозі найпоширенішою тріадою симптомів є: плечолопатковий періартрит, синдром карпального каналу та пошкодження сухожильних піхв згиначів кисті, що призводить до розвитку згинальних контрактур пальців. Крім того, характерним є розвиток кістозних уражень кісток внаслідок відкладення амілоїду. Типовими є амілоїдні кісти в кістках зап'ястя та головках трубчастих кісток. З часом ці відкладення збільшуються в розмірах, спричиняючи патологічні переломи.

Поширеним симптомом діалізного амілоїдозу також є деструктивна спондилоартропатія в результаті амілоїдних уражень міжхребцевих дисків, насамперед у шийному відділі хребта.

Амілоїдні відкладення в м'язах частіше спостерігаються при первинному амілоїдозі. Вони проявляються псевдогіпертрофією або атрофією м'язів, що перешкоджають рухам, та м'язовим болем.

Макроглосія – патогномонічний симптом амілоїдозу AL-типу, що спостерігається приблизно у 20% пацієнтів, часто поєднується з псевдогіпертрофією інших груп поперечно-смугастих м’язів та зумовлений вираженою інфільтрацією м’язів амілоїдом. У важких випадках макроглосія ускладнює не тільки прийом їжі та мовлення, але й призводить до обструкції дихальних шляхів. Вона не розвивається при амілоїдозі AA.

Серед інших органних порушень при амілоїдозі відомі ураження щитовидної залози з розвитком клінічного гіпотиреозу (амілоїдоз AL-типу), надниркових залоз з появою симптомів їх недостатності (частіше при амілоїдозі AA-типу), екзокринних залоз, що призводить до розвитку сухого синдрому, лімфаденопатії. Рідко (описано при AL- та ATTR-типах амілоїдозу) спостерігається ураження очей.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]