Амілоїдоз і ураження нирок

Амілоїдоз - групове поняття, що об'єднує захворювання, які характеризуються позаклітинним відкладенням специфічного нерозчинного фібрилярні білка амілоїду.

[1], [2], [3], [4], [5]

Епідеміологія

Поширеність амілоїдозу нирок до теперішнього часу вивчена недостатньо. У США частота амілоїдозу варіює від 5,1 до 12,8 випадку на 100 000 населення в рік. Ці дані стосуються переважно поширеності AL-амілоїдозу, первинного або в рамках мієломної хвороби та інших В-гемобластозов. У країнах «третього світу», на думку PN Hawkins (1995), смертність від AL-амілоїдозу становить 1 на 2000 населення (0,05%). Частота реактивного АА-амілоїдозу краще вивчена в Європі. Так, за даними PN Hawkins і співавт. (1995), в Європі АА-амілоїдоз розвивається у 5% хворих з хронічними запальними захворюваннями; за іншими джерелами, АА-амілоїдоз ускладнює перебіг ревматоїдного артриту в 6-10% випадків.

В середньому частка АА-амілоїдних нефропатії в структурі захворювань нирок в Європі становить 2,5-2,8%, а в структурі хвороб, що призвели до хронічної ниркової недостатності, - 1% (за даними Європейської асоціації діалізу і трансплантації). Мабуть, дані про поширеність різних варіантів амілоїдозу, отримані в різних регіонах, в цілому можна екстраполювати і на інші території земної кулі, при цьому складається враження про найбільш широкої народження реактивного АА-амілоїдозу, якщо врахувати високу частоту ревматоїдного артриту (0,4 -1%).

[6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13]

Причини амілоїдозу і ураження нирок

Термін «амілоїд» запропонував в 1853 р німецький патолог Р. Вірхов для позначення речовини, що відкладається в органах хворих «сальної хворобою» при туберкульозі, сифілісі, лепрі, яке він помилково вважав схожим на крохмаль через характерну реакції з йодом. Дослідження XX в. Показали, що основу амілоїдного речовини становить білок, а на полісахариди доводиться не більше 4% загальної маси, проте терміни «амілоїд» і «амілоїдоз» закріпилися, в тому числі під впливом наукового авторитету Р. Вірхова.

Основу тканинних відкладень амілоїду складають амілоїдні фібрили - особливі білкові структури діаметром 5-10 нм і довжиною до 800 нм, що складаються з 2 і більше паралельно розташованих филаментов. Для білкових субодиниць амілоїдних фібрил характерна своєрідна просторова орієнтація молекули - крос-Р-складчаста конформація. Саме вона визначає властиві амілоїду тинкторіальних і оптичні властивості. Найбільш специфічне з них - властивість подвійного заломлення променя при мікроскопії забарвлених конго червоним препаратів в поляризованому світлі, що дає яблучно-зелене свічення. Виявлення цієї властивості покладено в основу діагностики амілоїдозу.

З Р-складчастої конфігурацією фібрили пов'язана стійкість амілоїду до протеолітичних ферментам міжклітинної матриксу, що обумовлює його значне накопичення з прогресуючим руйнуванням ураженої органу і втратою його функції.

Незважаючи на неоднорідність амілоїдних фібрил (глікопротеїди), серед амілоїдогенних факторів провідну роль відводять конформационной лабільності білків-попередників амілоїду, специфічних для кожного типу амілоїдозу, зміст яких в фібрили досягає 80%.

[14], [15], [16]

Симптоми амілоїдозу і ураження нирок

У клінічній практиці найбільше значення мають АА- і AL-типи системного амілоїдозу, що протікають з залученням до патологічного процесу багатьох органів, проте частіше маніфестують симптомами моноорганного ураження. АА- і AL-типи амілоїдозу у чоловіків відзначають в 1,8 рази частіше, ніж у жінок. Для вторинного амілоїдозу характерно більш ранній початок, ніж при первинному (середній вік хворих близько 40 і 65 років відповідно). Симптоми амілоїдозу нирок AL різноманітніші: крім численних клінічних проявів, загальних з АА-типом, існують характерні лише для AL-типу симптоми (періорбітальна пурпура, макроглоссия і інші м'язові псевдогіпертрофії). З іншого боку, окремі симптоми амілоїдозу нирок первинного можливі і при ATTR (поліневропатія, синдром зап'ястного каналу) і Абете ₂ М-амілоїдозі (синдром зап'ястного каналу).

[17], [18], [19]

Діагностика амілоїдозу і ураження нирок

Діагностика амілоїдозу нирок дуже важка, так як дані огляду істотно розрізняються у хворих з різними типами амілоїдозу.

При вторинному АА-амілоїдозі 80% хворих звертаються до лікаря в період виникнення нефротичного синдрому різного ступеня тяжкості. Основна скарга таких хворих - набряки різного ступеня і симптоми предрасполагающего до амилоидозу захворювання -  ревматоїдного артриту,  остеомієліту, періодичної хвороби та ін.

Небільше важка і різноманітна клінічна картина характерна для AL-амілоїдозу. Основні скарги - задишка різного ступеня, явища ортостатізм, синкопальні стани, обумовлені поєднанням амілоїдозу серця і ортостатичноїгіпотензії; зазвичай у хворих спостерігають  набряки, зумовлені нефроітіческім синдромом і в меншій мірі - недостатністю кровообігу. Характерна виражена втрата маси тіла (9-18 кг) через порушення трофіки м'язів у хворих з периферичної амілоїдних поліневропатією.

[20], [21], [22], [23], [24]

Лікування амілоїдозу і ураження нирок

За сучасними уявленнями, лікування амілоїдозу нирок - зменшення кількості білків-попередників (або, якщо можливо, їх видалення) з метою уповільнити або зупинити прогресування хвороби. Несприятливий прогноз при природному перебігу амілоїдозу виправдовує застосування деяких агресивних лікарських режимів або інших радикальних заходів (хіміотерапія високих доз з подальшою пересадкою аутологічних стовбурових клітин у хворих з AL-амілоїдоз).

Клінічне поліпшення, яке може бути досягнуто за допомогою цих видів лікування амілоїдозу нирок, полягає в стабілізації або відновленні функції життєво важливих органів, а також в запобіганні подальшої генералізації процесу, що збільшує тривалість життя хворих. Морфологічним критерієм ефективності лікування амілоїдозу нирок вважають зменшення відкладень амілоїду в тканинах, що в даний час можна оцінити, застосовуючи радіоізотопні сцинтиграфію з сироватковим бета-компонентом. Крім основних терапевтичних режимів, лікування амілоїдозу нирок повинно включати симптоматичні методи, спрямовані на зменшення вираженості застійної недостатності кровообігу, аритмій, набрякла синдрому, корекцію гіпотензії або гіпертензії.

Прогноз

Амілоїдоз нирок характеризується неухильно прогресуючим перебігом. Прогноз амілоїдозу нирок залежить від типу амілоїду, ступеня залучення різних органів, головним чином серця і нирок, наявності та характеру предрасполагающего захворювання.

При AL-типі амілоїдозу прогноз найбільш серйозний. За даними клініки Мейо, середня тривалість життя хворих з цим типом амілоїдозу становить лише 13,2 міс, 5-річна виживаність - 7%, 10-річна - всього 1%. При цьому найнижча тривалість життя відзначена у пацієнтів із застійною недостатністю кровообігу (6 міс) і ортостатичної гіпотензією (8 міс). Тривалість життя хворих з нефротичним синдромом становить в середньому 16 міс.

При наявності мієломної хвороби прогноз AL-типу амілоїдозу погіршується, тривалість життя пацієнтів коротшає (5 міс). Найбільш часті причини смерті хворих з AL-типом амілоїдозу - серцева недостатність і порушення ритму серця (48%), уремія (15%), сепсис і інфекції (8%). Незважаючи на те що смерть від уремії відзначають значно рідше, ніж від кардіальних причин, хронічної ниркової недостатності різного ступеня вираженості реєструють більш ніж у 60% померлих.

[25], [26], [27], [28]