Анапластична астроцитома головного мозку

Астроцитома - це фокус пухлини в мозку, який розвивається з специфічних клітин нервової тканини - астроцитів. Такі клітини мають зіркоподібну форму, яка визначила їх назву. Такі пухлини різні, включаючи ступінь злоякісності. Анапластична астроцитома мозку належить до третього, досить небезпечного ступеня: така пухлина схильна до швидкої інфільтрації, не має чіткої конфігурації, яка значно ускладнює її лікування і, зокрема, видалення. [1]

Епідеміологія

Анапластична астроцитома мозку частіше діагностується у дорослих пацієнтів. Середній вік пацієнтів - 45 років.

Переважною локалізацією виявлених вогнищ є великі півкулі головного мозку. У процесі збільшення новоутворення фокусні симптоми домінують - зокрема, посилюють артеріальний та внутрішньочерепний тиск.

Анапластична астроцитома складає близько 25% усіх астроцитомів у мозку. Чоловіки майже вдвічі більше постраждали (1,8: 1). Патологія має астрогліальну природу.

Загалом, частота астроцитомів становить близько 6 випадків на сто тисяч населення в розвинених регіонах.

Причини Анапластична астроцитома головного мозку

На сьогоднішній день механізми розвитку анапластичної астроцитоми мозку все ще досліджуються, тому точні причини патології ще не визначені. Імовірно, деякий вплив чинності таких факторів:

• Спадкова генетична схильність; [2]
• Радіація, хімічне отруєння, інші сп'яніння;
• Вплив онкогенних вірусів;
• Травми голови.

Більшість експертів вважають, що певні мутації та дефекти генів (як успадковані, так і набуті) збільшують ризик анапластичної астроцитоми. У той же час, деякі зовнішні впливи можуть спричинити спонтанну мутацію, такі як ультрафіолетове або рентгенівське випромінювання, хімічні реагенти або інфекційні агенти тощо. На сьогоднішній день немає доказів того, що спосіб життя безпосередньо пов'язаний з утворенням пухлиногенезу. Однак цей фактор неможливо повністю виключити.

Фактори ризику

Фактори ризику розвитку анапластичної астроцитоми мозку включають наступне:

• Генетична схильність загалом до раку та зокрема пухлин мозку (якщо серед близьких родичів були випадки онкопатології мозку, то людина належить до групи ризику розвитку астроцитоми).
• Високе випромінювання (опромінення спричиняє скупчення здорових астроцитів з його перетворенням у злоякісність).
• Зловмисне куріння, зловживання алкогольними продуктами, наркоманією, зловживання наркотиками.
• Важкі інфекційно-запальні патології в анамнезі (особливо менінгіт, енцефаліт).
• Шкідливі професійні умови, робота в хімічній, металообробленій, нафтопромисловій промисловості тощо.

Якщо людина включена до групи ризиків для розвитку пухлинних процесів, таких як астроцитома, рекомендується регулярно відвідувати лікарів для профілактичних обстежень. Це дозволить виявити хворобу на ранній стадії та розпочати її лікування вчасно.

Патогенез

Анапластична астроцитома утворюється в мозку і належить до третього ступеня злоякісності. Він розвивається в найменших структурах мозку - астроцитів. Це клітини нервової системи, основна функція якої полягає у забезпеченні обмежувальних та опорних функцій тіла.

Церебрум представлений двома типами клітин:

• Протоплазматичний, присутній у мозковій сірої речовини;
• Фіброзний, локалізований у білій речовині мозку та здійснення спілкування між кровопостачними судинами та нейронами.

На сьогоднішній день патологія все ще вивчається. Тим часом існує домінуюча думка, що анапластична астроцитома мозку є наслідком злоякісної дегенерації дифузної астроцитоми. Основні патоморфологічні характеристики - це ознаки дифузної інфільтративної астроцитоми з інтенсивною анаплазією та вираженим проліферативним потенціалом. Анапластичний процес не має типових томографічних характеристик і часто має появу дифузної астроцитоми або гліобластоми.

Симптоми Анапластична астроцитома головного мозку

Усі симптоми анапластичної астроцитоми поділяються на загальні та місцеві прояви. Загальні прояви включають ті, що трапляються під час розвитку новоутворення, з прикріпленням до конкретної частини мозку. Симптоми виявляють себе, залежно від локалізації ураження та ступеня пошкодження сусідніх тканин.

Загальна симптоматика може включати:

• Постійний біль у голові;
• Постійне або часте відчуття нудоти, аж до блювоти;
• Втрата апетиту;
• Відчуття розмитої свідомості, туманних очей;
• Порушення концентрації;
• Вестибулярні розлади;
• Порушення пам’яті;
• Загальна слабкість, немотивована втома, болі в м’язах;
• Рідше, судоми, судоми.

Місцеві знаки включають:

• Коли на лобову частину впливає - розлади свідомості, параліч;
• У тім'яних ураженнях - дрібні рухові розлади;
• Коли локалізація астроцитоми в зигоматичному регіоні - мовленнєві розлади;
• Якщо в мозочку - вестибулярні розлади;
• Коли впливає потилична область - погіршення зорової функції до повної втрати.

Залежно від місця розташування анапластичної астроцитоми переважає конкретна клінічна симптоматика. У деяких людей спостерігається погіршення координації та рівноваги, пам’яті та когнітивних реакцій, тоді як у інших пацієнтів зменшуються зорі чи слух, мовлення та тактильна чутливість впливають, зменшуються дрібні рухові навички та галюцинації.

Перші ознаки захворювання часто легкі, стаючи більш очевидними у міру зростання пухлини. Ці знаки можуть включати:

• Сильний і наполегливий головний біль, запаморочення;
• Нудота не пов'язана з їжею;
• Постійне відчуття втоми, сильної немотивованої втоми, астенії, погіршення апетиту;
• Туманні очі, подвійний зір;
• Раптові перепади настрою, потік дратівливості;
• Судоми, епілептичні судоми.

Стадії

Вузлові та дифузні астроцитоми відрізняються за типом росту. Вузлові новоутворення переважно доброякісні, можуть мати численні кісти. Типові представники вузлових астроцитомів:

• Пілоїдна астроцитома;
• Плеоморфна ксантоастроцитома.

Дифузні астроцитоми - це насамперед анапластичні астроцитоми та гліобластоми. Ці пухлини чітко не визначені і часто досягають величезних розмірів, оскільки вони швидко і безконтрольно ростуть.

Чотири типи астроцитомів відрізняються ступенями злоякісності:

• Пілоїд (пілоцитарна), анапластична астроцитома злоякісності 1 ступеня зростає відносно повільно. Такі новоутворення, як субпендимома та субпендимальна гігантська клітинна астроцитома, також відповідають цьому ступеня.
• Дифузні, фібрилярні, анапластичні астроцитоми злоякісності 2 ступеня часто супроводжуються утворенням кіст. Цей ступінь також включає плеоморфну ксантоастроцитому, яку іноді зустрічаються у пацієнтів з епілепсією скроневої частки.
• Безпосередньо анапластична астроцитома 3 ступінь злоякісність зростає відносно швидко, швидко проростаючи в інші тканини мозку.
• Гліобластома є особливо небезпечною новоутворенням з агресивним ростом.

Залежно від місця розташування, відрізняються анапластичні астроцитоми лобової частки, мозочка, шлуночків та оболонки мозку.

Крім того, злоякісний процес триває поетапно:

1. У одній частині мозку з’являється новоутворення, не проникаючи поблизу тканин або стиснення навколишніх областей мозку.
2. Пухлина росте повільно, але вже починає проникати в сусідні тканини.
3. Поділ клітин прискорюється, відзначається проростання в сусідні частини мозку.
4. Астроцитома досягає великих розмірів, поширюється на сусідні мозкові структури; Можливий далекий метастаз.

Ускладнення і наслідки

Анапластична астроцитома часто викликає сильні болі в голові, блювоту, судоми та пошкодження черепних нервів внаслідок підвищеного внутрішньочерепного тиску. Якщо на оптичний нерв уражений, можлива повна втрата зору. Астроцитома спинного мозку може викликати біль, сильну слабкість або парестезії в кінцівках.

У післяопераційний період розвиток ускладнень, таких як кровотеча (крововиливи в тканину мозку), утворення кіст, інфекційні процеси та набряк тканин, що, в свою чергу, призводить до появи рухових та когнітивних розладів, не виключається:

• Парез;
• Апраксія;
• Агнозії (візуальні, тактильні розлади, слухові та просторові розлади сприйняття);
• Мовленнєві розлади (афазія, дисартрія);
• Порушення пам’яті, мислення та уваги.

Існує підвищена ймовірність первинного розладу зорової та слухової реалізації через стиснення структур мозку, відповідальних за відповідну функцію.

Рецидив анапластичної астроцитоми

Анапластична астроцитома мозку часто призводить до сильної інвалідності та навіть смерті. Наслідки в кожному конкретному випадку можуть бути різними, залежно від розташування та розміру пухлини, а також від своєчасності та повноти лікування.

Рецидиви особливо поширені у випадках, коли астроцитома важко дістатися і важко докорінно видалити. В середньому рецидив новоутворення відзначається протягом першого року лікування. Якщо виявлено рецидиви, лікар може призначити променеву терапію або повторну операцію для видалення новоутворення.

Рецидив анапластичної астроцитоми через кілька років після лікування не виключається. Якщо рецидивуюча пухлина працює, проводиться повторна операція, тоді як радіохірургія частіше використовується для непідробних пухлин. Як у першому, так і в другому випадках, додатково призначаються хіміотерапія та променева терапія.

Діагностика Анапластична астроцитома головного мозку

На ранніх стадіях розвитку анапластична астроцитома не виявляє себе за допомогою жодної симптоматики, але в більшості випадків пухлина може бути виявлена діагностично. Зокрема, це сприяє наступними методами:

• МРТ - магнітно-резонансна томографія допомагає візуалізувати структури мозку та характеризувати патологію.
• КТ - Комп'ютерна томографія - може бути альтернативою МРТ в деяких ситуаціях. Однак у цьому випадку неможливо побачити метастази пухлини.
• Позитронно-емісійна томографія - передбачає введення радіоактивної речовини з подальшим томографічним скануванням. Як результат, спеціаліст отримує кольорове зображення структур мозку, вивчення яких допомагає з’ясувати локалізацію новоутворення та визначити відповідне лікування.
• Біопсія - дослідження, що передбачає видалення частини біологічного матеріалу з подальшим гістологічним аналізом, що дозволяє встановити природу пухлини.

У переважній більшості випадків інструментальна діагностика, а саме МРТ, допомагає встановити правильний діагноз. МРТ з контрастом показаний для анапластичної астроцитоми. Процедура надає можливість отримати точну інформацію про межі новоутворення, яка іншими способами не визначається. Пацієнта вводять у мішарну вену зі спеціальною речовиною, яка досягає і накопичується в пухлинних тканинах, що чітко відрізняє їх на тлі здорової структури мозку. Зображення з високою контрастом допомагають лікареві уточнити природу, розмір, контури пухлинного процесу, визначити його взаємодію з сусідніми тканинами.

Лабораторні тести неспецифічні. Призначаються загальні та біохімічні аналізи крові, аналіз сечі, кров для гормонів та онкомаркерів.

Диференціальна діагностика

Диференціальна діагностика анапластичної астроцитоми проводиться з такими патологіями:

• Первинна лімфома центральної нервової системи;
• Запальні захворювання;
• Дегенеративні захворювання;
• Метастатичні ураження центральної нервової системи тощо.

Стереотаксична біопсія (STB) рекомендується як диференційована техніка.

Для того, щоб уникнути діагностичних помилок та визначити ступінь злоякісності новоутворення, під час хірургічного втручання або біопсії частинок тканин, найбільш типова для астроцитоми, використовується як біоматеріал. Найчастіше це тканина, яка інтенсивно накопичує контрастний агент (відповідно до інформації, отриманої під час передопераційної МРТ або КТ з контрастом, або позитронну емісійну томографію з амінокислотами).

Лікування Анапластична астроцитома головного мозку

Лікування анапластичної астроцитоми включає:

• Нейрохірургічне видалення астроцитоми (повне або часткове);
• Променеве лікування з використанням високоенергетичних променів для вбивства пухлинних клітин (як правило, у поєднанні з хірургічною та хіміотерапією);
• Хіміотерапія (використання спеціальних хіміопропарацій у вигляді таблеток або внутрішньовенних ін'єкцій як частина складного лікування).

Крім того, надається паліативне (підтримуюче) лікування, щоб допомогти пацієнтам почуватися краще. Паліативна підтримка включає використання знеболюючих, противодних, протисудомних засобів, транквілізаторів та інших ліків, як до, так і після операції, хіміотерапії, променевої терапії.

Препарати, які застосовуються як частина протипухлинної терапії:

• Темозоломід;
• Етопозид;
• Вінкристин;
• Проарбазин;
• Платинові похідні - карбоплатин, цисплатин;
• Бевацизумаб (поодинці або в поєднанні з іринотеканом).

У рецидивуючій анапластичній астроцитомі темозоломід призначається самостійно або в поєднанні з повторною променевою терапією. Бевацизумаб може використовуватися (поодинці або в поєднанні з іринотеканом). [3]

У пацієнтів з анапластичною астроцитомою рекомендується, як частина початкового лікування після резекції або біопсії, слід проводити режим лікування, що поєднує променеву та хіміотерапію з темозоломідом. Темозоломід вводиться щодня протягом тривалості променевої терапії з подальшим підтримкою аналогічної хіміотерапії мутантів IDH1.

Для рецидиву астроцитоми після супутнього хіміотації лікування з іринотеканом або поодинці або в поєднанні на основі похідних нітро та агентів на основі платинової основи.

Дози препаратів та тривалість курсу лікування обчислюються індивідуально у кожному випадку. Найбільш значущим клінічним побічним ефектом хіміопревентивних препаратів є гематологічна токсичність із падінням рівня лейкоцитів та тромбоцитів, нейтрофілів та гемоглобіну.

Перед призначенням хіміотерапійних препаратів лікар повинен врахувати можливу гематотоксичність та інші побічні ефекти, залежно від специфічного хіміотерапевтичного режиму. Під час лікування кількість крові та кількість крові повинні регулярно контролювати.

Основними анти-коріндовими агентами для пацієнтів з анапластичною астроцитомою є часто кортикостероїди (преднізолон, дексаметазон), діуретики (фуросемід, манітол). Дозування та інтенсивність курсу лікування визначаються суворо індивідуально на основі клінічних проявів та інформації про нейровізуалізацію. Введення кортикостероїдів супроводжується використанням _H2-histamineБлокаторів (ранітидин тощо).

У судомах, а також для їх профілактики призначаються протисудомні засоби: кращими є кепра, вальпроат натрію, ламотригіл.

Симптоматична аналгетична терапія зазвичай представлена нестероїдними протизапальними препаратами.

Хірургічне лікування

Доцільність операції на анапластичну астроцитому залежить від віку пацієнта, загального здоров’я, очікуваних гістологічних характеристик, анатомічної локалізації самої новоутворення та її хірургічної доступності. Нейрохірург завжди намагатиметься максимізувати видалення злоякісної тканини, з мінімальним ризиком загострення неврологічних проявів та можливості збереження якості життя. Тактика хірургічного втручання вибирається на основі таких факторів:

• Розташування та доступність пухлини до хірурга;
• Функціональний статус пацієнта, його віку, наявні соматичні захворювання;
• Можливості зменшення масових ефектів;
• Термін після попереднього втручання у пацієнтів з рецидивуючою анапластичною астроцитомою.

Найпоширенішими операціями є:

• Стереотактична біопсія;
• Відкрита біопсія;
• Часткова резекція;
• Повне (загальне) видалення новоутворення.

Хірургія проводиться після плану максимально можливого усунення пухлинних структур, нормалізації внутрішньочерепного тиску, зниження неврологічної недостатності та видалення достатнього обсягу біоматеріалу. Хірургічний доступ здійснюється шляхом кістко-пластичного трепанації. Астроцитома видаляється за допомогою мікрохірургічної техніки та інтраопераційної візуалізації. Якщо необхідно, можуть бути використані нейронавігація, інтраопераційна метаболічна навігація та електрофізіологічне відображення. Дюра-матер герметично запечатаний за стандартним, а апоневроз шкіри голови та інші тканини (включаючи штучні тканини) використовуються, як зазначено.

Стереотаксична біопсія застосовується, коли виникають труднощі у визначенні діагнозу, коли неможливо або незадоволене для хірургічного видалення пухлини.

Профілактика

Точні причини утворення анапластичної астроцитоми наразі невідомі, і конкретної профілактики немає. Загалом, фахівці з онкології дають наступні профілактичні рекомендації:

• Вести якомога здоровий спосіб життя;
• Практикуйте адекватні фізичні навантаження, уникаючи надмірної активності та уникнення гіподинамії;
• Щоб добре відпочити;
• Повністю відмовляйтеся від шкідливих звичок (курці, алкоголіки та наркомани мають більше чверті більше шансів на розвиток анапластичної астроцитоми);
• Дотримуйтесь дієти, багатих на рослинні продукти;
• Обмежувати негативні стресори, уникати конфліктів, страхів, надмірної тривоги;
• Вчасно лікуйте будь-які інфекційні та запальні захворювання, регулярно відвідують лікаря для звичайних профілактичних обстежень.

Спортивні заходи

Поширена думка, що люди з анапластичною астроцитомою або після нього повинні вживати всіх можливих запобіжних заходів, включаючи уникнення фізичних навантажень. Однак експерти впевнені, що фізичні навантаження не тільки безпечні під час лікування та реабілітації, але й можуть прискорити одужання та покращити якість життя. Однак ми говоримо про добре розглянуті вправи, без надмірних навантажень.

Пацієнти, які мали астроцитому, або мають астроцитому, вказані:

• Легка гамма;
• Походи на свіжому повітрі;
• Плавання;
• Дихальні вправи;
• Вправи на розтягнення.

Необхідно брати участь у боксі, футболі та баскетболі, бойових мистецтв, важкій атлетиці, стрибках з високим рівнем, катанням на лижах, кінних, катаннях.

Перш ніж розпочати спортивні заняття, слід заздалегідь проконсультуватися зі своїм лікарем.

Прогноз

Середня тривалість життя після хірургічного та складного лікування становить приблизно 3 роки. Клінічний результат захворювання залежить від перебігу патологічного процесу, його перетворення в гліобластому, яка відбувається приблизно через пару років після діагнозу. Серед клінічно сприятливих прогностичних факторів, особливо, можна виділити:

• Молодий вік;
• Повне успішне видалення новоутворення;
• Задовільний передопераційний клінічний статус пацієнта.

Анапластична астроцитома мозку з наявністю олігодендрогліального компонента має високий ризик виживання до семи років і більше.