Анапластична астроцитома головного мозку

Астроцитома – це пухлинне вогнище в головному мозку, яке розвивається зі специфічних клітин нервової тканини – астроцитів. Такі клітини мають зіркоподібну форму, що й визначило їхню назву. Такі пухлини відрізняються, зокрема, ступенем злоякісності. Анапластична астроцитома головного мозку належить до третього, досить небезпечного ступеня: така пухлина схильна до швидкої інфільтрації, не має чіткої конфігурації, що значно ускладнює її лікування та, зокрема, видалення. [ 1 ]

Епідеміологія

Анапластична астроцитома головного мозку частіше діагностується у дорослих пацієнтів. Середній вік пацієнтів становить 45 років.

Переважною локалізацією виявлених вогнищ є великі півкулі головного мозку. У процесі збільшення новоутворення домінують вогнищеві симптоми – зокрема, підвищення артеріального та внутрішньочерепного тиску.

Анапластична астроцитома становить близько 25% усіх астроцитом головного мозку. Чоловіки уражаються майже вдвічі частіше (1,8:1). Патологія має астрогліальну природу.

Загалом, частота астроцитом становить близько 6 випадків на сто тисяч населення в розвинених регіонах.

Причини Анапластична астроцитома головного мозку

На сьогоднішній день механізми розвитку анапластичної астроцитоми головного мозку все ще досліджуються, тому точні причини патології ще не визначені. Імовірно, певний вплив надають такі фактори:

• Спадкова генетична схильність; [ 2 ]
• Радіаційне, хімічне отруєння, інші інтоксикації;
• Вплив онкогенних вірусів;
• Травми голови.

Більшість експертів вважають, що певні мутації та генні дефекти (як спадкові, так і набуті) підвищують ризик розвитку анапластичної астроцитоми. Водночас деякі зовнішні впливи можуть спричиняти спонтанну мутацію, такі як ультрафіолетове або рентгенівське випромінювання, хімічні реагенти або інфекційні агенти тощо. На сьогоднішній день немає доказів того, що спосіб життя безпосередньо пов'язаний з формуванням пухлин. Однак цей фактор не можна повністю виключити.

Фактори ризику

Фактори ризику розвитку анапластичної астроцитоми головного мозку включають наступне:

• Генетична схильність взагалі до раку, і до пухлин головного мозку зокрема (якщо серед близьких родичів були випадки онкопатології головного мозку, то людина належить до групи ризику розвитку астроцитоми).
• Висока радіація (радіаційний вплив викликає злипання здорових астроцитів з перетворенням їх у злоякісні).
• Зловживання алкогольними напоями, наркоманія, зловживання психоактивними речовинами.
• Важкі інфекційно-запальні патології в анамнезі (особливо менінгіт, енцефаліт).
• Шкідливі умови праці, робота в хімічній, металообробній, нафтопереробній промисловості тощо.

Якщо людина входить до групи ризику розвитку пухлинних процесів, таких як астроцитома, рекомендується регулярно відвідувати лікарів для профілактичних оглядів. Це дозволить виявити захворювання на ранній стадії та вчасно розпочати його лікування.

Патогенез

Анапластична астроцитома утворюється в головному мозку та належить до третього ступеня злоякісності. Вона розвивається в найдрібніших структурах мозку – астроцитах. Це клітини нервової системи, основною функцією яких є забезпечення обмежувальних та підтримуючих функцій організму.

Головний мозок представлений двома типами клітин:

• Протоплазматичний, присутній у сірій речовині головного мозку;
• Фіброзна, локалізована в білій речовині мозку та здійснює зв'язок між кровопостачальними судинами та нейронами.

На сьогоднішній день патологія все ще вивчається. Тим часом домінуючою є думка, що анапластична астроцитома головного мозку є результатом злоякісного переродження дифузної астроцитоми. Основними патоморфологічними характеристиками є ознаки дифузної інфільтративної астроцитоми з інтенсивною анаплазією та вираженим проліферативним потенціалом. Анапластичний процес не має типових томографічних характеристик і часто має вигляд дифузної астроцитоми або гліобластоми.

Симптоми Анапластична астроцитома головного мозку

Усі симптоми анапластичної астроцитоми поділяються на загальні та місцеві прояви. До загальних проявів належать ті, що виникають під час розвитку новоутворення, з прикріпленням до певної частини мозку. Симптоми проявляються залежно від локалізації ураження та ступеня пошкодження сусідніх тканин.

Загальна симптоматика може включати:

• Постійний біль у голові;
• Постійне або часте відчуття нудоти, аж до блювоти;
• Втрата апетиту;
• Відчуття затуманеності свідомості, затуманених очей;
• Порушення концентрації уваги;
• Вестибулярні розлади;
• Погіршення пам'яті;
• Загальна слабкість, невмотивована втома, м'язовий біль;
• Рідше - судоми, конвульсії.

Місцеві ознаки включають:

• При ураженні лобової частини – розлади свідомості, параліч;
• При тім'яних ураженнях – порушення дрібної моторики;
• При локалізації астроцитоми в виличній ділянці – порушення мовлення;
• Якщо є вогнище в мозочку – вестибулярні порушення;
• При ураженні потиличної області – погіршення зорової функції аж до повної її втрати.

Залежно від локалізації анапластичної астроцитоми переважає певна клінічна симптоматика. У деяких людей спостерігається погіршення координації та рівноваги, пам'яті та когнітивних реакцій, тоді як у інших пацієнтів знижується зір або слух, уражається мовлення та тактильна чутливість, порушується дрібна моторика, виникають галюцинації.

Перші ознаки захворювання часто легкі та стають більш помітними в міру зростання пухлини. Ці ознаки можуть включати:

• Сильні та постійні головні болі, запаморочення;
• Нудота, не пов'язана з прийомом їжі;
• Постійне відчуття втоми, сильна невмотивована втома, астенія, погіршення апетиту;
• Затуманені очі, подвійне бачення;
• Різкі перепади настрою, напади дратівливості;
• Судоми, епілептичні напади.

Стадії

За типом росту розрізняють вузлуватий та дифузний астроцитоми. Вузлові новоутворення переважно доброякісні, можуть мати численні кісти. Типові представники вузлуватих астроцитом:

• Пілоїдна астроцитома;
• Плеоморфна ксантоастроцитома.

Дифузні астроцитоми – це переважно анапластичні астроцитоми та гліобластоми. Ці пухлини не мають чітких ознак і часто досягають величезних розмірів, оскільки вони швидко та неконтрольовано ростуть.

За ступенем злоякісності розрізняють чотири типи астроцитом:

• Пілоїдна (пілоцитарна), анапластична астроцитома 1 ступеня злоякісності росте відносно повільно. Такі новоутворення, як субепендимома та субепендимальна гігантоклітинна астроцитома, також відповідають цьому ступеню злоякісності.
• Дифузні, фібрилярні, анапластичні астроцитоми 2 ступеня злоякісності часто супроводжуються утворенням кіст. До цього ступеня також належить плеоморфна ксантоастроцитома, яка іноді зустрічається у пацієнтів зі скроневою епілепсією.
• Безпосередньо анапластична астроцитома 3 ступеня злоякісне утворення росте відносно швидко, швидко проростаючи в інші тканини мозку.
• Гліобластома – особливо небезпечне новоутворення з агресивним ростом.

Залежно від локалізації розрізняють анапластичні астроцитоми лобової частки, мозочка, шлуночків та оболонки мозку.

Крім того, злоякісний процес протікає за стадіями:

1. Новоутворення з'являється в одній частині мозку, не інфільтруючи сусідні тканини та не стискаючи навколишні ділянки мозку.
2. Пухлина зростає повільно, але вже починає інфільтрувати сусідні тканини.
3. Прискорюється поділ клітин, відзначається проростання в сусідні ділянки мозку.
4. Астроцитома досягає великих розмірів, поширюється на сусідні структури мозку; можливе віддалене метастазування.

Ускладнення і наслідки

Анапластична астроцитома часто викликає сильний головний біль, блювоту, судоми та пошкодження черепних нервів внаслідок підвищеного внутрішньочерепного тиску. Якщо уражений зоровий нерв, можлива повна втрата зору. Астроцитома спинного мозку може викликати біль, сильну слабкість або парестезії в кінцівках.

У післяопераційному періоді не виключений розвиток таких ускладнень, як кровотеча (крововиливи в тканини мозку), утворення кіст, інфекційні процеси та набряк тканин, що, в свою чергу, призводить до появи рухових та когнітивних порушень:

• Парез;
• Апраксія;
• Агнозія (зорові, тактильні розлади, розлади слухового та просторового сприйняття);
• Розлади мовлення (афазія, дизартрія);
• Погіршення пам'яті, мислення та уваги.

Існує підвищена ймовірність первинного порушення зорової та слухової реалізації через стиснення структур мозку, що відповідають за відповідну функцію.

Рецидив анапластичної астроцитоми

Анапластична астроцитома головного мозку часто призводить до тяжкої інвалідності та навіть смерті. Наслідки в кожному конкретному випадку можуть бути різними, залежно від місця розташування та розміру пухлини, а також від своєчасності та повноти лікування.

Рецидиви особливо часто трапляються у випадках, коли астроцитому важко дістатися та важко радикально видалити. У середньому рецидив новоутворення відзначається протягом першого року лікування. Якщо виявляється рецидив, лікар може призначити променеву терапію або повторну операцію для видалення новоутворення.

Не виключено рецидивування анапластичної астроцитоми через кілька років після лікування. Якщо рецидивуюча пухлина операбельна, проводиться повторне хірургічне втручання, тоді як радіохірургія частіше застосовується при неоперабельних пухлинах. Як у першому, так і в другому випадку додатково призначається хіміотерапія та променева терапія.

Діагностика Анапластична астроцитома головного мозку

На ранніх стадіях розвитку анапластична астроцитома не проявляє себе жодною симптоматикою, але в більшості випадків пухлину можна виявити діагностично. Зокрема, цьому сприяють такі методи:

• МРТ - магнітно-резонансна томографія допомагає візуалізувати структури мозку та характеризувати патологію.
• КТ – комп’ютерна томографія – може бути альтернативою МРТ у деяких ситуаціях. Однак побачити метастази пухлини в цьому випадку неможливо.
• Позитронно-емісійна томографія – передбачає введення радіоактивної речовини з подальшим томографічним скануванням. В результаті спеціаліст отримує кольорове зображення структур мозку, вивчення якого допомагає з’ясувати локалізацію новоутворення та визначити відповідне лікування.
• Біопсія – дослідження, що передбачає видалення шматочка біологічного матеріалу з подальшим гістологічним аналізом, що дозволяє встановити природу пухлини.

У переважній більшості випадків інструментальна діагностика, а саме МРТ, допомагає встановити правильний діагноз. МРТ з контрастуванням показана при анапластичній астроцитомі. Процедура дає можливість отримати точну інформацію про межі новоутворення, які іншими способами не визначаються. Пацієнту в ліктьову вену вводять спеціальну речовину, яка досягає та накопичується в тканинах пухлини, що чітко виділяє їх на тлі здорових структур мозку. Висококонтрастні зображення допомагають лікарю уточнити характер, розміри, контури пухлинного процесу, визначити його взаємодію з прилеглими тканинами.

Лабораторні дослідження неспецифічні. Призначаються загальний та біохімічний аналізи крові, аналіз сечі, кров на рівень гормонів та онкомаркерів.

Диференціальна діагностика

Диференціальна діагностика анапластичної астроцитоми проводиться з такими патологіями:

• Первинна лімфома центральної нервової системи;
• Запальні захворювання;
• Дегенеративні захворювання;
• Метастатичні ураження центральної нервової системи тощо.

Як диференціальний метод рекомендується стереотаксична біопсія (СТБ).

Щоб уникнути діагностичних помилок та визначити ступінь злоякісності новоутворення, під час хірургічного втручання або біопсії як біоматеріал використовується частинка тканини, найбільш типова для астроцитоми. Найчастіше це тканина, яка інтенсивно накопичує контрастну речовину (за інформацією, отриманою під час передопераційної МРТ або КТ з контрастом, або позитронно-емісійної томографії з амінокислотами).

Лікування Анапластична астроцитома головного мозку

Лікування анапластичної астроцитоми включає:

• Нейрохірургічне видалення астроцитоми (повне або часткове);
• Променева терапія з використанням високоенергетичних променів для знищення пухлинних клітин (зазвичай у поєднанні з хірургічним втручанням та хіміотерапією);
• Хіміотерапія (застосування спеціальних хіміопрепаратів у вигляді таблеток або внутрішньовенних ін'єкцій у складі комплексного лікування).

Крім того, для покращення самопочуття пацієнтів надається паліативне (підтримуюче) лікування. Паліативна підтримка включає використання знеболювальних, протинабрякових, протисудомних, транквілізаторів та інших ліків, як до, так і після операції, хіміотерапії, променевої терапії.

Препарати, що використовуються як частина протипухлинної терапії:

• Темозоломід;
• Етопозид;
• Вінкристин;
• Прокарбазин;
• Похідні платини - карбоплатин, цисплатин;
• Бевацизумаб (окремо або в комбінації з іринотеканом).

При рецидивуючій анапластичній астроцитомі Темозоломід призначають окремо або в комбінації з повторною променевою терапією. Бевацизумаб може застосовуватися (окремо або в комбінації з іринотеканом). [ 3 ]

Пацієнтам з анапластичною астроцитомою рекомендується в рамках початкового лікування після резекції або біопсії застосовувати режим лікування, що поєднує променеву та хіміотерапію з темозоломідом. Темозоломід вводять щодня протягом усього періоду променевої терапії, а потім проводять підтримуючу хіміотерапію з мутантним геном Idh1.

При рецидиві астроцитоми після супутньої хіміопроменевої терапії пріоритет надається лікуванню на основі бевацизумабу в поєднанні з іринотеканом або окремо, або в комбінації на основі нітропохідних та препаратів на основі платини.

Дози препаратів та тривалість курсу лікування розраховуються індивідуально в кожному випадку. Найбільш значним клінічним побічним ефектом хіміопрофілактичних препаратів є гематологічна токсичність зі зниженням рівня лейкоцитів і тромбоцитів, нейтрофілів та гемоглобіну.

Перед призначенням хіміотерапевтичних препаратів лікар повинен враховувати можливу гематотоксичність та інші побічні ефекти, залежно від конкретного хіміотерапевтичного режиму. Під час лікування необхідно регулярно контролювати показники крові та аналізи крові.

Основними протинабряковими засобами для пацієнтів з анапластичною астроцитомою часто є кортикостероїди (преднізолон, дексаметазон), діуретики (фуросемід, манітол). Дозування та інтенсивність лікувального курсу визначається суворо індивідуально, виходячи з клінічних проявів та даних нейровізуалізації. Призначення кортикостероїдів супроводжується використанням блокаторів _{H2-гістамінових рецепторів} (ранітидин тощо).

При судомах, а також для їх профілактики, призначають протисудомні препарати: кращими є Кепра, вальпроат натрію, Ламотригіл.

Симптоматична знеболювальна терапія зазвичай представлена нестероїдними протизапальними препаратами.

Хірургічне лікування

Доцільність хірургічного втручання при анапластичній астроцитомі залежить від віку пацієнта, загального стану здоров'я, очікуваних гістологічних характеристик, анатомічної локалізації самого новоутворення та його хірургічної доступності. Нейрохірург завжди намагатиметься максимально видалити злоякісну тканину, з мінімальним ризиком загострення неврологічних проявів та можливістю збереження якості життя. Тактика хірургічного втручання вибирається на основі таких факторів:

• Розташування та доступність пухлини для хірурга;
• Функціональний стан пацієнта, його/її вік, наявні соматичні захворювання;
• Можливості зменшення масового ефекту;
• Термін після попереднього втручання у пацієнтів з рецидивуючою анапластичною астроцитомою.

Найпоширенішими операціями, що використовуються, є:

• Стереотаксична біопсія;
• Відкрита біопсія;
• Часткова резекція;
• Повне (тотальне) видалення новоутворення.

Оперативне втручання проводиться за планом максимально можливого видалення пухлинних структур, нормалізації внутрішньочерепного тиску, зниження неврологічної недостатності та видалення достатнього об'єму біоматеріалу. Хірургічний доступ здійснюється шляхом кісткопластичної трепанації. Астроцитома видаляється за допомогою мікрохірургічної техніки та інтраопераційної візуалізації. За необхідності може бути використана нейронавігація, інтраопераційна метаболічна навігація та електрофізіологічне картування. Тверда мозкова оболонка стандартно герметично закривається, а апоневроз шкіри голови та інші тканини (включаючи штучні) використовуються за показаннями.

Стереотаксичну біопсію застосовують, коли є труднощі у визначенні діагнозу, коли хірургічне видалення пухлини є неможливим або недоцільним.

Профілактика

Точні причини утворення анапластичної астроцитоми наразі невідомі, і специфічної профілактики не існує. Загалом, фахівці-онкологи дають такі профілактичні рекомендації:

• Вести якомога здоровіший спосіб життя;
• Практикуйте достатню фізичну активність, уникаючи надмірної активності та гіподинамії;
• Щоб добре виспатися;
• Повністю відмовитися від шкідливих звичок (курці, алкоголіки та наркомани більш ніж на чверть частіше хворіють на анапластичну астроцитому);
• Дотримуйтесь дієти, багатої на рослинну їжу;
• Обмежте негативні стресові фактори, уникайте конфліктів, страхів, надмірної тривожності;
• Своєчасно лікуйте будь-які інфекційні та запальні захворювання, регулярно відвідуйте лікаря для планових профілактичних оглядів.

Спортивні заходи

Існує поширена думка, що люди з анапластичною астроцитомою або після неї повинні вживати всіх можливих запобіжних заходів, включаючи уникання фізичної активності. Однак експерти впевнені, що фізична активність не тільки безпечна під час лікування та реабілітації, але й може пришвидшити одужання та покращити якість життя. Однак, мова йде про продумані вправи, без надмірних навантажень.

Пацієнтам, які мали астроцитому або мають астроцитому, показані:

• Легка калістеніка;
• Піші прогулянки на свіжому повітрі;
• Плавання;
• Дихальні вправи;
• Вправи на розтяжку.

Небажано займатися боксом, футболом та баскетболом, бойовими мистецтвами, важкою атлетикою, стрибками у висоту, лижним спортом, кінним спортом, ковзанярським спортом.

Перш ніж розпочинати заняття спортом, слід попередньо проконсультуватися з лікарем.

Прогноз

Середня тривалість життя після хірургічного та комплексного лікування становить приблизно 3 роки. Клінічний результат захворювання залежить від перебігу патологічного процесу, його трансформації в гліобластому, яка відбувається приблизно через пару років після встановлення діагнозу. Серед клінічно сприятливих прогностичних факторів особливо можна виділити:

• Молодий вік;
• Повне успішне видалення новоутворення;
• Задовільний передопераційний клінічний стан пацієнта.

Анапластична астроцитома головного мозку з наявністю олігодендрогліального компонента має високий ризик виживання до семи років і більше.