Анапластична астроцитома головного мозку

Астроцитома - це вогнище пухлини в головному мозку, яке розвивається зі специфічних клітин нервової тканини - астроцитів. Такі клітини мають зіркоподібну форму, що і визначило їх назву. Такі пухлини бувають різними, в тому числі і ступенем злоякісності. Анапластична астроцитома головного мозку відноситься до третього, досить небезпечного ступеня: така пухлина схильна до швидкої інфільтрації, не має чіткої конфігурації, що значно ускладнює її лікування і, зокрема, видалення.[1]

Епідеміологія

Анапластична астроцитома головного мозку частіше діагностується у дорослих пацієнтів. Середній вік пацієнтів – 45 років.

Переважна локалізація виявлених вогнищ - великі півкулі головного мозку. У процесі збільшення новоутворення домінують вогнищеві симптоми, зокрема підвищення артеріального та внутрішньочерепного тиску.

Анапластична астроцитома становить близько 25% усіх астроцитом головного мозку. Чоловіки хворіють майже вдвічі частіше (1,8:1). Патологія носить астрогліальний характер.

Загалом у розвинених регіонах захворюваність астроцитомами становить близько 6 випадків на сто тисяч населення.

Причини Анапластична астроцитома головного мозку

На сьогоднішній день механізми розвитку анапластичної астроцитоми головного мозку ще досліджуються, тому точні причини патології поки не встановлені. Імовірно, деякий вплив роблять такі фактори:

• спадкова генетична схильність;[2]
• радіаційне, хімічне отруєння, інші інтоксикації;
• вплив онкогенних вірусів;
• травми голови.

Більшість експертів вважають, що певні мутації та дефекти генів (як успадковані, так і набуті) збільшують ризик анапластичної астроцитоми. Водночас деякі зовнішні впливи можуть спричинити спонтанну мутацію, наприклад ультрафіолетове чи рентгенівське випромінювання, хімічні реактиви чи збудники інфекцій тощо. На сьогоднішній день немає доказів того, що спосіб життя безпосередньо пов'язаний з формуванням пухлин. Однак повністю виключати цей фактор не можна.

Фактори ризику

Фактори ризику розвитку анапластичної астроцитоми головного мозку включають наступне:

• Генетична схильність в цілому до раку, і до пухлин головного мозку зокрема (якщо серед близьких родичів були випадки онкопатологій головного мозку, то людина відноситься до групи ризику розвитку астроцитоми).
• Висока радіація (радіаційний вплив викликає злипання здорових астроцитів з перетворенням їх на злоякісні).
• Злісне куріння, зловживання алкогольною продукцією, наркоманія, токсикоманія.
• Важкі інфекційно-запальні патології в анамнезі (особливо менінгіт, енцефаліт).
• Шкідливі умови праці, робота на підприємствах хімічної, металообробної, нафтопереробної промисловості тощо.

Якщо людина входить в групу ризику по розвитку пухлинних процесів типу астроцитоми, рекомендується регулярно відвідувати лікарів для профілактичних оглядів. Це дозволить виявити захворювання на ранній стадії і вчасно почати його лікування.

Патогенез

Анапластична астроцитома утворюється в головному мозку і відноситься до третього ступеня злоякісності. Розвивається в найдрібніших структурах мозку - астроцитах. Це клітини нервової системи, основною функцією яких є забезпечення обмежувальних і підтримуючих функцій організму.

Головний мозок представлений двома типами клітин:

• протоплазматичний, присутній у сірій речовині головного мозку;
• фіброзні, що локалізуються в білій речовині головного мозку і здійснюють зв'язок між кровоносними судинами і нейронами.

На сьогоднішній день патологія ще вивчається. Тим часом панує думка, що анапластична астроцитома головного мозку є результатом злоякісного переродження дифузної астроцитоми. Основною патоморфологічною характеристикою є ознаки дифузної інфільтративної астроцитоми з інтенсивною анаплазією та вираженим проліферативним потенціалом. Анапластичний процес не має характерних томографічних характеристик і часто має вигляд дифузної астроцитоми або гліобластоми.

Симптоми Анапластична астроцитома головного мозку

Всі симптоми анапластичної астроцитоми діляться на загальні і місцеві прояви. До загальних проявів відносяться ті, що виникають в процесі розвитку новоутворення, з прикріпленням до певної ділянки головного мозку. Симптоматика проявляється самостійно в залежності від локалізації ураження і ступеня ураження сусідніх тканин.

Загальна симптоматика може включати:

• постійні болі в голові;
• Постійне або часте відчуття нудоти, аж до блювоти;
• втрата апетиту;
• відчуття затуманення свідомості, туман в очах;
• порушення концентрації уваги;
• вестибулярні порушення;
• погіршення пам'яті;
• загальна слабкість, невмотивована стомлюваність, болі в м'язах;
• рідше судоми, судоми.

До місцевих прикмет відносяться:

• при ураженні лобової частини – розлади свідомості, паралічі;
• при тім'яних ураженнях - порушення дрібної моторики;
• при локалізації астроцитоми в виличної області - порушення мови;
• при наявності вогнища в мозочку – вестибулярні порушення;
• при ураженні потиличної області - погіршення зорової функції аж до її повної втрати.

Залежно від локалізації анапластичної астроцитоми переважає та чи інша клінічна симптоматика. У одних людей спостерігається погіршення координації і рівноваги, пам'яті і когнітивних реакцій, у інших - зір або слух, порушується мова і тактильна чутливість, порушується дрібна моторика, виникають галюцинації.

Перші ознаки захворювання часто слабкі, стаючи більш очевидними в міру зростання пухлини. Ці ознаки можуть включати:

• сильні і постійні головні болі, запаморочення;
• нудота, не пов’язана з прийомом їжі;
• постійне відчуття втоми, сильна невмотивована втома, астенія, погіршення апетиту;
• туманні очі, двоїння в очах;
• різкі зміни настрою, напади дратівливості;
• судоми, епілептичні припадки.

Стадії

За типом росту розрізняють вузлові і дифузні астроцитоми. Вузлові новоутворення переважно доброякісні, можуть мати численні кісти. Типові представники вузликових астроцитом:

• пілоїдна астроцитома;
• плеоморфна ксантоастроцитома.

Дифузні астроцитоми - це переважно анапластичні астроцитоми та гліобластоми. Ці пухлини не чітко визначені і часто досягають величезних розмірів, оскільки ростуть швидко і неконтрольовано.

За ступенем злоякісності розрізняють чотири види астроцитом:

• Пілоїдна (пілоцитарна), анапластична астроцитома 1 ступеня злоякісності росте порівняно повільно. Такого ступеня відповідають і такі новоутворення, як субепендимома і субепендимальная гігантоклітинна астроцитома.
• Дифузні, фібрилярні, анапластичні астроцитоми 2 ступеня злоякісності часто супроводжуються утворенням кіст. До цього ступеня також відноситься плеоморфна ксантоастроцитома, яка іноді зустрічається у пацієнтів із скроневою епілепсією.
• Безпосередньо анапластическая астроцитома 3 ступеня злоякісності росте відносно швидко, стрімко проростаючи в інші тканини мозку.
• Гліобластома – особливо небезпечне новоутворення з агресивним ростом.

Залежно від локалізації розрізняють анапластичні астроцитоми лобової частки, мозочка, шлуночків, оболонки головного мозку.

Крім того, злоякісний процес протікає по стадіях:

1. Новоутворення з’являється в одній частині мозку, не проникаючи в сусідні тканини і не стискаючи навколишні ділянки мозку.
2. Пухлина росте повільно, але вже починає проникати в сусідні тканини.
3. Прискорюється поділ клітин, відзначається проростання в найближчі відділи мозку.
4. Астроцитома досягає великих розмірів, поширюється на сусідні структури мозку; можливі віддалені метастази.

Ускладнення і наслідки

Анапластична астроцитома часто викликає сильний головний біль, блювоту, судоми та пошкодження черепних нервів в результаті підвищення внутрішньочерепного тиску. При ураженні зорового нерва можлива повна втрата зору. Астроцитома спинного мозку може викликати біль, сильну слабкість або парестезії в кінцівках.

У післяопераційному періоді не виключений розвиток таких ускладнень, як кровотечі (крововиливи в мозкову тканину), утворення кіст, інфекційні процеси і набряк тканин, що, в свою чергу, призводить до появи рухових і когнітивних розладів:

• парез;
• апраксія?
• агнозії (зорові, тактильні розлади, розлади слухового та просторового сприйняття);
• порушення мови (афазія, дизартрія);
• порушення пам'яті, мислення та уваги.

Підвищується ймовірність первинного порушення зорової та слухової реалізації внаслідок здавлення структур головного мозку, що відповідають за відповідну функцію.

Рецидив анапластичної астроцитоми

Анапластична астроцитома головного мозку часто призводить до важкої інвалідності і навіть смерті. Наслідки в кожному конкретному випадку можуть бути різними, залежно від локалізації та розміру пухлини, а також від своєчасності та повноти лікування.

Особливо часто рецидиви виникають у випадках, коли астроцитома важкодоступна і її важко радикально видалити. В середньому, рецидив новоутворення відзначається протягом першого року лікування. При виявленні рецидиву лікар може призначити променеву терапію або повторну операцію з видалення новоутворення.

Не виключений рецидив анапластичної астроцитоми через кілька років після лікування. Якщо рецидивна пухлина операбельна, то проводять повторну операцію, а при неоперабельних пухлинах частіше використовують радіохірургію. І в першому, і в другому випадку додатково призначається хіміотерапія і променева терапія.

Діагностика Анапластична астроцитома головного мозку

На ранніх стадіях розвитку анапластическая астроцитома ніякими симптомами не проявляється, але в більшості випадків пухлина вдається виявити діагностично. Зокрема, цьому сприяють такі методи:

• МРТ - магнітно-резонансна томографія допомагає візуалізувати структури мозку і охарактеризувати патологію.
• КТ - комп'ютерна томографія - в деяких ситуаціях може стати альтернативою МРТ. Однак побачити метастази пухлини в цьому випадку неможливо.
• Позитронно-емісійна томографія - передбачає введення радіоактивної речовини з подальшим томографічним скануванням. В результаті фахівець отримує кольорове зображення структур головного мозку, дослідження якого допомагає з’ясувати локалізацію новоутворення і визначити адекватне лікування.
• Біопсія - дослідження, що передбачає взяття шматочка біологічного матеріалу з подальшим гістологічним дослідженням, що дозволяє встановити природу пухлини.

У переважній більшості випадків встановити правильний діагноз допомагає інструментальна діагностика, а саме МРТ. МРТ з контрастуванням показано при анапластичній астроцитомі. Процедура дає можливість отримати точну інформацію про межі новоутворення, які іншими способами не визначаються. Пацієнту в ліктьову вену вводять спеціальну речовину, яка досягає і накопичується в тканинах пухлини, що чітко виділяє їх на тлі здорових структур мозку. Висококонтрастні зображення допомагають лікарю уточнити характер, розміри, контури пухлинного процесу, визначити його взаємодію з прилеглими тканинами.

Лабораторні дослідження неспецифічні. Призначають загальний і біохімічний аналізи крові, аналіз сечі, кров на гормони і онкомаркери.

Диференціальна діагностика

Диференціальна діагностика анапластичної астроцитоми проводиться з такими патологіями:

• первинна лімфома центральної нервової системи;
• запальні захворювання;
• дегенеративні захворювання;
• метастатичні ураження центральної нервової системи та ін.

Стереотаксичну біопсію (STB) рекомендують як метод диференціювання.

Щоб уникнути діагностичних помилок і визначити ступінь злоякісності новоутворення, при хірургічному втручанні або біопсії в якості біоматеріалу використовують частинку тканини, найбільш характерну для астроцитоми. Найчастіше це тканина, яка інтенсивно накопичує контрастну речовину (за даними передопераційної МРТ або КТ з контрастом, позитронно-емісійної томографії з амінокислотами).

Лікування Анапластична астроцитома головного мозку

Лікування анапластичної астроцитоми включає:

• Нейрохірургічне видалення астроцитоми (повне або часткове);
• променева терапія з використанням променів високої енергії для знищення пухлинних клітин (зазвичай у поєднанні з хірургічним втручанням та хіміотерапією);
• хіміотерапія (застосування спеціальних хіміопрепаратів у вигляді таблеток або внутрішньовенних ін'єкцій у складі комплексного лікування).

Крім того, надається паліативне (підтримуюче) лікування, щоб допомогти пацієнтам почуватися краще. Паліативна підтримка включає застосування знеболюючих, протинабрякових, протисудомних, транквілізаторів та інших препаратів як до, так і після операції, хіміотерапії, променевої терапії.

Препарати, які застосовуються в складі протипухлинної терапії:

• Темозоломід;
• етопозид;
• Вінкристин;
• Прокарбазин;
• похідні платини – Карбоплатин, Цисплатин;
• Бевацизумаб (окремо або в комбінації з іринотеканом).

При рецидиві анапластичної астроцитоми Темозоломід призначають окремо або в поєднанні з повторною променевою терапією. Можна використовувати бевацизумаб (окремо або в комбінації з іринотеканом).[3]

Пацієнтам з анапластичною астроцитомою рекомендується в рамках початкового лікування після резекції або біопсії проводити схему лікування, яка поєднує променеву та хіміотерапію з темозоломідом. Темозоломід вводять щодня протягом променевої терапії з наступною підтримуючою хіміотерапією, подібною до мутантної Idh1.

При рецидиві астроцитоми після супутньої хіміопроменевої терапії пріоритетом є терапія на основі бевацизумабу в комбінації з іринотеканом або окремо або в комбінації на основі нітропохідних і препаратів на основі платини.

Дози препаратів і тривалість курсу лікування розраховуються індивідуально в кожному випадку. Найзначнішим клінічним побічним ефектом хіміопрофілактичних препаратів є гематологічна токсичність зі зниженням рівня лейкоцитів і тромбоцитів, нейтрофілів і гемоглобіну.

Перед призначенням хіміопрепаратів лікар повинен враховувати можливу гематотоксичність та інші побічні ефекти залежно від конкретного режиму хіміотерапії. Під час лікування необхідно регулярно контролювати формулу крові та формулу крові.

Основними протинабряковими засобами у хворих з анапластичною астроцитомою найчастіше є кортикостероїди (преднізолон, дексаметазон), діуретики (фуросемід, маніт). Дозування та інтенсивність курсу лікування визначається суворо індивідуально, виходячи з клінічних проявів та даних нейровізуалізації. Призначення кортикостероїдів супроводжується застосуванням _{Н2-гістаміноблокаторів} (Ранітидин та ін.).

При судомах, а також для їх профілактики призначають протисудомні засоби: переважні Кепра, вальпроат натрію, Ламотригіл.

Симптоматична знеболююча терапія зазвичай представлена ​​нестероїдними протизапальними засобами.

Хірургічне лікування

Доцільність хірургічного втручання при анапластичній астроцитомі залежить від віку пацієнта, загального стану здоров’я, очікуваних гістологічних характеристик, анатомічної локалізації самого новоутворення та його хірургічної доступності. Нейрохірург завжди буде прагнути до максимального видалення злоякісної тканини, з мінімальним ризиком загострення неврологічних проявів і можливістю збереження якості життя. Тактику оперативного втручання вибирають з урахуванням наступних факторів:

• розташування та доступність пухлини хірургу;
• функціональний стан хворого, його вік, наявні соматичні захворювання;
• можливості зменшення масового ефекту;
• термін після попереднього втручання у пацієнтів з рецидивною анапластичною астроцитомою.

Найпоширеніші операції:

• стереотаксична біопсія;
• відкрита біопсія;
• часткова резекція;
• повне (тотальне) видалення новоутворення.

Оперативне втручання проводиться за планом максимально можливого усунення пухлинних структур, нормалізації внутрішньочерепного тиску, зменшення неврологічної недостатності та видалення достатнього об'єму біоматеріалу. Хірургічний доступ виконується шляхом кістково-пластичної трепанації. Астроцитома видаляється за допомогою мікрохірургічної техніки та інтраопераційної візуалізації. За необхідності можна використовувати нейронавігацію, інтраопераційну метаболічну навігацію та електрофізіологічне картування. Тверду мозкову оболонку стандартно герметично закривають, а апоневроз шкіри голови та інші тканини (включаючи штучні) використовують за показаннями.

Стереотаксичну біопсію використовують при труднощах у встановленні діагнозу, при неможливості або недоцільності оперативного видалення пухлини.

Профілактика

Точні причини утворення анапластичної астроцитоми в даний час невідомі, і специфічної профілактики не існує. В цілому онкологи дають наступні профілактичні рекомендації:

• вести максимально здоровий спосіб життя;
• Практикуйте адекватну фізичну активність, уникаючи надмірної активності та уникаючи гіподинамії;
• добре виспатися;
• повністю відмовитися від шкідливих звичок (у курців, алкоголіків і наркоманів більш ніж на чверть частіше розвивається анапластична астроцитома);
• Дотримуватися дієти, багатої рослинною їжею;
• Обмежити негативні стресори, уникати конфліктів, страхів, надмірної тривожності;
• своєчасно лікувати будь-які інфекційно-запальні захворювання, регулярно відвідувати лікаря для планових профілактичних оглядів.

Спортивні заходи

Існує загальна думка, що люди з анапластичною астроцитомою або після неї повинні вживати всіх можливих запобіжних заходів, включаючи уникнення фізичної активності. Однак фахівці впевнені, що фізичні навантаження не тільки безпечні під час лікування та реабілітації, але й можуть прискорити одужання та підвищити якість життя. Однак мова йде про зважені вправи, без надмірних навантажень.

Пацієнтам, які перенесли астроцитому або мають астроцитому, показано:

• легка гімнастика;
• піші прогулянки на свіжому повітрі;
• плавання;
• дихальні вправи;
• вправи на розтяжку.

Небажано займатися боксом, футболом і баскетболом, єдиноборствами, важкою атлетикою, стрибками у висоту, лижами, кінним спортом, ковзанами.

Перед початком занять спортом необхідно проконсультуватися з лікарем.

Прогноз

Середня тривалість життя після хірургічного та комплексного лікування становить приблизно 3 роки. Клінічний результат захворювання залежить від перебігу патологічного процесу, його трансформації в гліобластому, що відбувається приблизно через пару років після встановлення діагнозу. Серед клінічно сприятливих прогностичних факторів особливо можна виділити:

• молодий вік;
• повне успішне видалення новоутворення;
• задовільний передопераційний клінічний статус хворого.

Анапластична астроцитома головного мозку з наявністю олігодендрогліального компонента має високий ризик виживання до семи років і більше.