Анатомія та фізіологія вен нижніх кінцівок

Класична анатомія об'єднує шляхи відтоку крові від нижніх кінцівок у дві системи: поверхневу та глибоку. З точки зору судинної хірургії доречно виділити третю систему - перфорантні вени.

Поверхнева венозна система нижніх кінцівок складається з великої підшкірної вени (v. saphena magna) та малої підшкірної вени (v. saphena parva). Клініцисти часто мають справу з іншою підшкірною веною – латеральною, відмінною рисою якої є наявність численних з’єднань з глибокими венами. Латеральна поверхнева вена може впадати у велику підшкірну вену, але може самостійно впадати у стегнову вену або нижню сідничну вену. Частота її спостережень не перевищує 1%. Вона може уражатися одночасно з великою та малою підшкірними венами, але ми також спостерігали ізольований патологічний процес у її басейні.

Велика підшкірна вена є продовженням внутрішньої крайової вени стопи. Наперед від медіальної кісточки стовбур великої підшкірної вени розташований безпосередньо під шкірою та чітко візуалізується та пальпується у переважної більшості здорових і хворих людей у вертикальному положенні. Проксимально велика підшкірна вена йде під поверхневою фасцією і не видно у здорових людей. У пацієнтів через розширення судини та наявність динамічної гіпертензії тонус її стінок знижується, велика підшкірна вена чіткіше видно та краще промацується при пальпації. Однак, якщо поверхнева фасція щільна, під нею прихована навіть велика вена. Тоді можливі діагностичні помилки: стовбур великої підшкірної вени приймають за її притоку, яка знаходиться ближче до шкіри та краще визначається.

На своєму протязі велика підшкірна вена отримує значну кількість приток, які не є рівноцінними в хірургічному плані. Серед них варто відзначити часто зустрічається вену, що починається в ямці позаду внутрішньої кісточки, проходить паралельно основному стовбуру великої підшкірної вени на гомілці та зливається з нею на різних рівнях. Особливість цієї судини полягає в її численних зв'язках з глибокими венами через перфорантні вени.

Існує багато варіантів приток, що впадають у остиальний відділ великої підшкірної вени. Їх кількість коливається від 1 до 8. Найбільш постійною притокою великої підшкірної вени в цій ділянці є поверхнева надчеревна вена (v. epigastrica superficialis). Вона впадає у велику підшкірну вену зверху та найближче до її гирла. Збереження цієї вени розв'язаною під час операції є найчастішою причиною відновлення патологічного виділення зі стегнової вени до підшкірних вен стегна та рецидиву захворювання. З інших приток слід також згадати зовнішню сором'язливу вену (v. pudenda) та поверхневу огинаючу клубову кістку superficialis. Поверхневі допоміжні та передні стегнові підшкірні вени (v. saphena accessoria, v. femoralis anterior) зливаються зі стовбуром великої підшкірної вени на 5-10 см дистальніше від сафенофеморального анастомозу та часто важкодоступні для лігування в операційній рані. Ці вени анастомозують з іншими підшкірними венами та підтримують варикозні зміни в ній.

Мала підшкірна вена є продовженням латеральної крайової вени стопи. До анатомічних особливостей цієї судини належить розташування її середньої третини інтрафасціально, а верхньої – субфасціально, що робить огляд та пальпацію тулуба через шкіру недоступними та ускладнює діагностику її уражень. Хірургічний інтерес представляє анатомія проксимальної частини малої підшкірної вени. Вона не завжди закінчується в підколінній ямці. У роботах спостерігалися варіанти, коли гирло малої підшкірної вени зміщувалося вгору і вона впадала в стегнову вену, або вниз, тоді її приймала одна з глибоких вен гомілки. В інших випадках мала підшкірна вена сполучається з однією з суральних вен. Якщо остання не вдається, виділення може спостерігатися не з підколінної вени, а з м'язової вени, що необхідно знати перед операцією, щоб закріпити цей анастомоз. На особливу увагу заслуговує одна з судин у ділянці сафено-підколінного анастомозу – ця вена є прямим продовженням стовбура малої підшкірної вени до стегна, підтримує той самий напрямок кровотоку та є природним колатералем для відтоку крові від гомілки. Завдяки цьому мала підшкірна вена може закінчуватися в будь-якій точці стегна. Незнання цього до операції є причиною неефективності операції. На основі клінічних ознак у виняткових випадках можна поставити правильний діагноз. Деяку допомогу може надати флебографія. Але основну діагностичну роль відіграє ультразвукове ангіосканування. Саме за його допомогою були виявлені сафено-суральні анастомози, а описана гілка отримала назву Джакоміні.

Глибокі венозні артерії нижніх кінцівок представлені парними задньою та передньою великогомілковими та малогомілковими венами та непарними підколінними, стегновими, зовнішніми та загальними клубовими та нижньою порожнистими венами. Однак також може спостерігатися подвоєння підколінних, стегнових і навіть нижньої порожнистої вени. Слід пам'ятати про можливість таких варіантів, щоб правильно інтерпретувати отримані результати.

Третя система – це перфоруючі або перфоруючі вени. Кількість перфоруючих вен може варіюватися від 53 до 112. Клінічне значення мають від 5 до 10 таких судин, розташованих переважно на гомілці. Перфоруючі вени гомілки зазвичай мають клапани, що пропускають кров лише до глибоких вен. Після тромбозу клапани руйнуються. Некомпетентним перфоруючим венам приписують основну роль у патогенезі трофічних розладів шкіри.

Перфорантні вени гомілки добре вивчені і в нормі мають клапани, що дозволяють крові текти лише до глибоких вен. За розташуванням їх поділяють на медіальну, латеральну та задню групи. Медіальна та латеральна групи є прямими, тобто вони з'єднують поверхневі вени із задніми великогомілковими та малогомілковими венами відповідно. На відміну від цих груп, перфорантні вени задньої групи не впадають у глибокі венозні стовбури, а замикаються на м'язових венах. Їх називають непрямими.

І. В. Червяков детально описав локалізацію перфоруючих вен гомілки: по медіальній поверхні - на 4,9-11 см та на 13-15 см вище медіальної кісточки та на 10 см нижче колінного суглоба; по латеральній поверхні - на 8-9, 13 та 20-27 см вище латеральної кісточки; по задній поверхні - на межі середньої та верхньої третин (всередині середньої лінії).

Розташування перфоруючих вен у стегні менш постійне, і вони, здається, рідко залучаються до патології. Найбільш постійною є вена в нижній третині внутрішньої поверхні стегна, названа на честь Додда, який її описав.

Характерною особливістю вен є клапани. Частини клапана утворюють кишеню на стінці вени (клапанний синус). Він складається з клапанної стулки, клапанних гребенів та частини стінки вени. Стулка має два краї – вільний та прикріплений до стінки, місце її прикріплення – лінійний виступ стінки вени в просвіті судини та називається клапанним гребенем. За В. Н. Ваньковим, клапан у вені може мати від однієї до чотирьох кишень.

Кількість клапанів варіюється в різних венах і зменшується з віком. У глибоких венах нижніх кінцівок найбільша кількість клапанів на одиницю довжини судини. Причому, чим дистальніше, тим їх більше. Функціональне призначення клапанів полягає в забезпеченні єдино можливого напрямку кровотоку по судинах. Як у поверхневих, так і в глибоких венах кров у здорових людей надходить лише до серця, через перфорантні вени - лише від підшкірних судин до підфасціальних.

У зв'язку з прямостоячою поставою людини, визначення факторів венозного повернення є складним і надзвичайно важливим питанням фізіології кровообігу в нижніх кінцівках. Існує думка, що якщо кровоносну систему розглядати як жорстку U-подібну трубку, на обидва коліна якої (на артерії та вени) сила тяжіння діє однаково, то невеликого підвищення тиску має бути достатньо для повернення крові до серця. Однак однієї лише сили поштовху серця недостатньо. На допомогу приходять такі фактори: тиск навколишніх м'язів; пульсація сусідніх артерій; стиснення вен фасціями; артеріовенозні анастомози; "активна діастола" серця; дихання.

Перелічені показники можна розділити на центральні та периферичні. До перших належить вплив фаз дихання на кровотік у черевному відділі нижньої порожнистої вени, важливим центральним фактором венозного повернення є робота серця.

Решта перерахованих вище факторів розташовані в кінцівці та є периферичними. Необхідною умовою повернення крові до серця є венозний тонус. Він визначає збереження та регуляцію пропускної здатності вен. Венозний тонус визначається нервово-м'язовим апаратом цих судин.

Наступним фактором є артеріовенозні анастомози, які, за В. В. Купріяновим, не є вадами розвитку судинної системи або результатом її патологічних трансформацій. Їх метою є розвантаження капілярної мережі та підтримка необхідного об'єму крові, що повертається до серця. Шунтування артеріальної крові через артеріовенозні анастомози називається юкстакапілярним кровотоком. Якщо транскапілярний кровотік є єдиним способом задоволення потреб тканинного та органного метаболізму, то юкстакапілярний кровотік є засобом захисту капілярів від застою. За нормальних умов артеріовенозні анастомози відкриваються вже тоді, коли людина переходить у вертикальне положення.

Всі описані периферичні фактори, взраховані разом, створюють умови для рівноваги між артеріальним притоком і венозним поверненням у горизонтальному стані або у стані спокою. Ця рівновага змінюється з початком роботи м'язів нижніх кінцівок. Приплив крові до працюючих м'язів значно збільшується. Але збільшується і її відтік, оскільки включається активний фактор венозного повернення - "м'язово-венозний" насос. За Дж. Ладбруком, "м'язово-венозний" насос - це система функціональних одиниць, що складаються з міофасціальних утворень, сегмента глибоких вен, пов'язаного з відповідним сегментом поверхневих вен. "М'язово-венозний" насос нижніх кінцівок - це технічний насос: є внутрішня ємність - глибокі вени з капілярами, суворо орієнтованими на один напрямок кровотоку - до серця; м'язи служать двигуном, оскільки, скорочуючись і розслабляючись, вони змінюють тиск на глибокі вени, завдяки чому їх ємність іноді збільшується, іноді зменшується.

Г. Феган умовно поділяє «м'язово-венозний» насос нижніх кінцівок на чотири відділи: ножний насос; литковий насос; стегновий насос; черевний насос.

Підошовний насос має велике значення. Хоча м'язи стопи мають відносно невелику масу, відтік крові тут, очевидно, також сприяє вплив маси всього тіла. Робота підошовного насоса підвищує ефективність насоса гомілки, оскільки він працює синхронно з ним.

Найбільше вивчений насос гомілки. Його ємність складається із задньої та передньої великогомілкової та малогомілкової вен. Кров з артерій потрапляє в капілярне русло м'язів, підшкірної клітковини та шкіри, звідки збирається венулами. Під час скорочення м'язів, завдяки всмоктувальній дії внутрішньом'язових вен, вони наповнюються кров'ю з капілярів та венул м'язів, а також зі шкірних вен через непрямі перфорантні вени. Одночасно, завдяки підвищенню тиску, що передається сусідніми утвореннями на глибокі вени, останні звільняються від крові, яка за допомогою функціональних клапанів виходить з великогомілкових вен у підколінну вену. Дистальні клапани не дозволяють крові рухатися в ретроградному напрямку. Під час розслаблення м'язів внутрішньом'язові вени стискаються м'язовими волокнами. Кров з них, завдяки орієнтації клапанів, виштовхується у великогомілкові вени. Непрямі перфорантні вени закриті клапанами. З дистальних відділів глибоких вен кров також всмоктується в більш проксимальні. Клапани прямих перфорантних вен відкриваються, і кров перетікає з підшкірних вен у глибокі. Наразі в діяльності «м’язово-венозного» насоса розрізняють дві функції – дренажну та евакуаційну.

Патологія венозної системи кінцівок супроводжується порушенням евакуаторної здатності «м'язово-венозного» насоса гомілки, що супроводжується зниженням евакуаторного індексу (співвідношення середнього часу транспортування у спокої до середнього часу під навантаженням - радіометричний метод вивчення евакуаторної здатності «м'язово-венозного» насоса): м'язова робота або взагалі не прискорює відтік крові, або навіть уповільнює його. Наслідком цього є неадекватне венозне повернення, порушення не тільки периферичної, а й центральної гемодинаміки. Ступінь порушення функції «периферичного серця» визначає характер хронічної венозної недостатності, що супроводжує як варикозну, так і посттромботичну хворобу нижніх кінцівок.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]