Анатомія і фізіологія вен нижніх кінцівок

Класична анатомія об'єднує шляху відтоку крові з нижніх кінцівок в дві системи: поверхневу і глибоку. З позиції судинної хірургії доцільно виділити третю систему - перфорантні вени.

Поверхнева венозна система нижніх кінцівок складається з великої підшкірної вени (v. Saphena magna) і малої підшкірної вени (v. Saphena parva). Клініцисти часто мають справу ще з однією підшкірної веною - латеральної, відмінною рисою якої є наявність численних зв'язків з глибокими венами. Латеральна поверхнева вена може впадати в велику підшкірну вену, але може самостійно дренувати в стегнову вену або нижню сідничний вени. Частота її спостережень не перевищує 1%. Вона може дивуватися одночасно з великої і малої підшкірної венами, але ми спостерігали і ізольований патологічний процес в її басейні.

Велика підшкірна вена є продовженням внутрішньої крайової вени стопи. Наперед від медіальної кісточки стовбур великої підшкірної вени розташовується одразу під шкірою і у переважної більшості здорових і хворих людей у вертикальному положенні добре візуалізується і пальпується. Проксимальнее велика підшкірна вена йде під поверхневу фасцію і у здорових людей не видно. У хворих в зв'язку з розширенням судини і з наявністю динамічної гіпертензії зменшується тонус його стінок, велика підшкірна вена ясніше проглядається і краще відчувається пальпаторно. Однак якщо поверхнева фасція щільна, то навіть велика вена ховається під нею. Тоді можливі діагностичні помилки: за стовбур великої підшкірної вени беруть її приток, що лежить ближче до шкіри і краще визначається.

На своєму протязі велика підшкірна вена приймає значну кількість приток, які не рівнозначні в хірургічному плані. Серед них слід відзначити таку поширену вену, що починається в ямці за внутрішньою кісточкою, наступну паралельно основному стовбуру великої підшкірної вени на гомілки і зливається з ним на різних рівнях. Особливість цього судини полягає в його численних зв'язках з глибокими венами по перфоранстним венах.

Існує велика кількість варіантів впадання приток в приустьевой відділ великої підшкірної вени. Число їх коливається від 1 до 8. Найбільш постійним припливом великої підшкірної вени в цій зоні є поверхнева епігастральній вена (v. Epigastrica superficialis). Вона впадає в велику підшкірну вену зверху і найближче до її гирла. Збереження цієї вени неперев'язаному, під час операції, є найчастішою причиною відновлення патологічного скидання з стегнової вени в підшкірні вени стегна і рецидив захворювання. З інших приток слід згадати ще про зовнішню срамной вені (v. Pudenda) і поверхневої навколишнього клубову кістку (v. Circumflexa ilium superficialis). Поверхнева додаткова і передня стегнова підшкірні вени (v. Saphena accessoria, v. Femoralis anterior) зливаються зі стовбуром великої підшкірної вени в 5-10 см дистальніше сафено-стегнового анастомозу і часто важкодосяжні для перев'язки в операційній рані. Дані вени анастомозируют з іншими підшкірними венами і підтримують варикозні зміни в ній.

Мала підшкірна вена є продовженням латеральної крайової вени стопи. До анатомічним особливостям цього судини відноситься розташування його середньої третини інтрафасціально, а верхній - субфасціальних, що робить недоступним огляд про пальпацію стовбура через шкіру і ускладнює діагностику її поразок. Хірургічний інтерес представляє анатомія проксимального відділу малої підшкірної вени. Вона не завжди закінчується в підколінної ямці. У роботах спостерігали варіанти, коли гирло малої підшкірної вени зміщувалося догори і вона впадала в стегнову вену, або донизу, тоді її приймала одна з глибоких вен гомілки. В інших випадках мала підшкірна вена має повідомлення з однієї з суральних вен. При неспроможності останньої може спостерігатися скидання не з підколінної, а з м'язової вени, що необхідно знати до операції, щоб кліпіровать цей анастомоз. Один з судин в зоні сафено-підколінного анастомозу заслуговує на особливу увагу - ця вена є прямим продовженням стовбура малої підшкірної вени на стегно, зберігає тугіше спрямованість кровотоку і являє собою природну коллатераль для відтоку крові з гомілки. Завдяки цьому мала підшкірна вена може закінчуватися в будь-якій точці стегна. Незнання цього до операції служить причиною неефективної операції. За клінічними ознаками вдається поставити правильний діагноз у виняткових випадках. Деяку допомогу може надати флебографія. Але основну діагностичну роль грає ультразвукове ангиосканирование. Саме з його допомогою і були відкриті сафено-суральние анастомози, а описана гілка отримала ім'я Джіакоміні.

Глибокі венозні магістралі нижніх кінцівок представлені парними задніми і передніми великої та малої гомілкових венами і непарними підколінної, стегнової, зовнішньої і загальної клубовими і нижньої порожнистої венами. Однак можна спостерігати і подвоєння підколінної, стегнової і навіть нижньої порожнистої вен. Про можливість подібних варіантів слід пам'ятати, щоб правильно інтерпретувати отримані результати.

Третя система - перфорується або перфорантні вени. Число перфоруючих вен може коливатися від 53 до 112. Клінічне значення мають від 5 до 10 таких судин, розташованих переважно на гомілки. Перфорантні вени гомілки в нормі мають клапани, які пропускають кров тільки в сторону глибоких вен. Після тромбозу клапани руйнуються. Неспроможним перфорує венах приписують основну роль в патогенезі трофічних розладів шкіри.

Перфорується вени гомілки досить добре вивчені, в нормі мають клапани, які пропускають кров тільки в сторону глибоких вен. За локалізацією їх ділять на медіальну, латеральну і задню групи. Медіальні і латеральні групи є прямими, тобто повідомляють поверхневі вени з задніми болиіеберцовимі і малогомілкової відповідно. На відміну від цих груп перфорується вени задньої групи не впадають в глибокі венозні магістралі, а замикаються на м'язових венах. Їх називають непрямими.

І.В. Червяков докладно описав локалізацію перфорантних вен гомілки: по медіальної поверхні - на 4,9-11 см і 13-15 см вище медіальної кісточки і на 10 см нижче колінного суглоба; по латеральної поверхні - на 8-9, 13 і 20-27 см вище латеральної щиколотки; по задній поверхні - на межі середньої та верхньої третини (всередині від середньої лінії).

Знаходження перфоруючих вен на стегні менш постійно, і вони, мабуть, рідко беруть участь в патології. Найбільш постійною є вена в нижній третині внутрішньої поверхні стегна, називається по імені описав її Додда.

Характерною особливістю вен є клапани. Частини клапана утворюють кишеню на стінці вени (клапанний синус). Він складається з клапанної стулки, клапанних валиків і частини стінки вени. Стулка має два краї - вільний і прикріплений до стінки, місце її прикріплення являє собою лінійне випинання стінки вени в просвіті судини і називається клапанним валиком. На думку В.Н. Ванкова, клапан в вені може мати від одного до чотирьох кишень.

Число клапанів різному в різних венах і зменшується з віком. У глибоких венах нижніх кінцівок найбільше число клапанів на одиницю довжини судини. Причому чим дистальніше, тим більше. Функціональне призначення клапанів полягає в тому, щоб дати єдино можливий напрямок руху крові по судинах. Як в поверхневих, так і в глибоких венах кров у здорових людей тече тільки до серця, по перфорантних венах - тільки з підшкірних судин в субфасціальних.

У зв'язку з прямоходінням людини визначення факторів венозного повернення - важкий і вкрай важливе питання фізіології кровообігу в нижніх кінцівках. Існує думка, що якщо систему кровообігу розглядати як ригидную U-подібну трубку, на обидва коліна якої (на артерії і на вени) сила тяжіння впливає однаково, то невеликого приросту тиску повинно бути достатньо для повернення крові до серця. Однак однією проштовхувати сили серця мало. На допомогу приходять такі фактори: тиск оточуючих м'язів; пульс найближчих артерій; здавлення вен фасциями; артеріо-венозні анастомози; «Активна діастола» серця; дихання.

Перераховані показники можна розділити на центральні і периферичні. До перших відносять вплив фаз дихання на кровотік в черевному відділі нижньої порожнистої вени, важливим центральним фактором венозного повернення є робота серця.

Решта з перерахованих вище факторів розташовані в кінцівки і є периферичними. Необхідною умовою повернення крові до серця служить венозний тонус. Він обумовлює збереження і регулювання венами своєї ємності. Венозний тонус обумовлюється нервово-м'язовим апаратом цих судин.

Наступний фактор - артеріоловенулярние анастомози, які, на думку В.В. Купріянова, не є пороками розвитку судинної системи або результатом її патологічних перетворень. Призначення їх полягає в розвантаженні капілярної мережі і підтримці необхідного обсягу повертається до серця крові. Шунтування артеріальної крові по артеріоловенулярние анастомозам називають юкстакапіллярним кровотоком. Якщо транскапілярний кровотік - єдиний спосіб забезпечення потреб тканинного і органного метаболізму, то юкстакапіллярний кровотік - засіб захисту капілярів від застою. У нормальних умовах артеріоловенулярние анастомози відкриваються вже при переході людини у вертикальне положення.

Всі описані периферичні фактори, разом узяті, створюють умови для рівноваги між артеріальним притоком і венозним поверненням в горизонтальному стані або при спокійному стані. Зазначене рівновагу змінюється з початком роботи м'язів нижніх кінцівок. До працюючих м'язів значно зростає приплив крові. Але і відтік її також збільшується, так як включається активний фактор венозного повернення - «м'язово-венозної» помпа. На думку J. Ludbrook, «м'язово-венозної» помпа є система функціональних одиниць, що складається з міофасциальних утворень, сегмента глибоких вен, пов'язаного з відповідним сегментом поверхневих вен. «М'язово-венозна» помпа нижніх кінцівок являє собою технічний насос: тут є внутрішня ємність - глибокі вени з капілярами, строго орієнтованими на єдиний напрямок руху крові - до серця; м'язи ж служать мотором, так як, скорочуючись і розслабляючись, змінюють тиск на глибокі вени, завдяки чому місткість їх то збільшується, то зменшується.

G. Fegan умовно поділяє «м'язово-венозну» помпу нижніх кінцівок на чотири відділи: стопи помпа; помпа гомілки; помпа стегна; абдомінальний помпа.

Плантарного помпа має велике значення. Хоча м'язи стопи відносно невеликі за масою, відтоку крові тут сприяє, мабуть, ще й вплив маси всього тіла. Робота плантарной помпи підвищує ефективність насоса гомілки, так як працює синхронно з ним.

Найбільш вивчена помпа гомілки. Її ємність складається з задніх і передніх великогомілкової і малогомілкової вен. Кров з артерій потрапляє в капілярне русло м'язів, підшкірної клітковини і шкіри, звідки збирається венулами. Під час м'язового скорочення завдяки присмоктуються дії внутрішньом'язових вен вони заповнюються кров'ю з капілярів і венул м'язів, а також за непрямими перфорує венах з шкірних вен. У той же час внаслідок підвищення тиску, переданого сусідніми утвореннями на глибокі вени, останні звільняються від крові, яка при дієздатних клапанах йде з гомілкових вен в підколінну вену. Дистальні клапани не дозволяють крові переміщатися в ретроградним напрямку. У період розслаблення м'язів внутрімускулярние вени стискаються м'язовими волокнами. Кров з них завдяки орієнтації клапанів виштовхується в гомілкові вени. Непрямі перфорується вени закриті клапанами. З дистальних відділів глибоких вен кров також Насмоктувати в більш проксимальні. Відкриваються клапани прямих перфоруючих вен, і кров з підшкірних вен перетікає в глибокі. В даний час в діяльності «м'язово-венозної» помпи розрізняють як би 2 функції - дренажний і евакуаторну.

Патологія венозної системи кінцівок супроводжується порушенням евакуаторної здатності «м'язово-венозної» помпи гомілки, що супроводжується зниженням індексу евакуації (відношення середнього часу транспорту в спокої до середнього часу в навантаженні - радіометричний метод вивчення евакуаторної здатності «м'язово-венозної» помпи): робота м'язів або взагалі не прискорює відтік крові, або навіть уповільнює його. Наслідком цього є неповноцінний венозний повернення, порушення не тільки периферичної, але і центральної гемодинаміки. Ступінь дисфункції «периферичного серця» визначає характер хронічної венозної недостатності, що супроводжує як варикозну, так і посттромботической хвороба нижніх кінцівок.

[1], [2], [3]