Методика дослідження вен нижніх кінцівок

Обстеженню з застосуванням ультразвукових технологій підлягає в обов'язковому порядку система глибоких і поверхневих вен обох нижніх кінцівок. В системі глибоких вен це загальна і глибока стегнові вени, поверхнева стегнова вена, підколінної вена, все групи магістральних вен гомілок і вени стопи. Зараз, маючи в наявності датчики, що працюють в діапазоні 5-13 МГц, ми можемо безперешкодно оглянути всі глибокі вени нижніх кінцівок від пахової зв'язки до вен тильної і підошовної поверхні стопи.

Для дослідження вен стегна, підколінної вени, вен гомілки, а також великої та малої підшкірних вен використовують лінійний датчик з частотою 5-15 МГц. Для візуалізації клубових вен і нижньої порожнистої вени використовують конвексний датчик з частотою 3,5 МГц. При скануванні нижньої порожнистої вени, здухвинних, великої підшкірної вени, стегнових вен і вен гомілки в дистальному відділі нижніх кінцівок пацієнт знаходиться в положенні лежачи на спині. Дослідження підколінних вен, вен верхньої третини гомілки і малої підшкірної вени проводять в положенні лежачи на животі. В останньому випадку пацієнта просять поставити ноги на носок, забезпечуючи розслаблення задньої групи м'язів гомілки і стегна. При вираженому больовому синдромі або неможливості хворим прийняти необхідне положення дослідження підколінної вени проводять за допомогою медсестри (лікаря), який піднімає ногу хворого. Гіпсові пов'язки перед дослідженням розрізають.

Глибину сканування, посилення луна-сигналу та інші параметри дослідження підбирають індивідуально для кожного пацієнта і зберігають незмінними протягом всього обстеження, включаючи спостереження в динаміці.

Акустичний гель наноситься на шкіру над досліджуваної веною. При цьому вени глибокої венозної системи анатомічно відповідають артеріях нижніх кінцівок. Поверхневі вени (велика і мала підшкірні вени) не відповідають артеріях і лежать в фасції, що розділяє поверхневі і глибокі тканини.

Сканування починають в поперечному перерізі, для виключення наявності флотірующей верхівки тромбу, про що свідчило повне зіткнення венозних стінок під час легкої компресії датчиком. Переконавшись у відсутності вільно флотірующей верхівки тромбу, компресійну пробу датчиком проводять від сегмента до сегмента, від проксимальних відділів до дистальних. Пропонована методика найбільш точна не тільки для виявлення, а й визначення протяжності тромбозу (виключаючи клубові вени і нижню порожнисту вену, де для прохідності вен застосовують КДК). Поздовжнє сканування вен підтверджує наявність і характеристики венозного тромбозу. Крім того, подовжній перетин використовують для локації анатомічного злиття вен.

Як правило, використовують три режими для дослідження вен нижніх кінцівок. В В-режимі оцінюється діаметр вени, коллабірованіе стінок, просвіт, наявність клапанів. У колірному (або енергетичному) режимі виявляють повне фарбування просвіту вени, наявність турбулентних потоків. У режимі спектральної доплерографії визначають фазность кровотоку.

У положенні пацієнта лежачи на спині в області пахової зв'язки лоціруется загальну стегнову вену, нижче пахової зв'язки візуалізують сафено-феморальное сполучення загальної стегнової і великої підшкірної вен. При переміщенні датчика вниз лоціруется злиття глибокої стегнової вени і стегнової вени в загальну стегнову вену. При цьому положенні датчика глибока стегнова вена зазвичай видно тільки в проксимальному відділі. Стегнову вену визначають на всьому протязі по переднемедиальной поверхні стегна. Підколінну вену досліджують з області підколінної ямки. Переміщаючи датчик дистальнее, сканують проксимальні відділи вен гомілки. Передні великогомілкової вени лоціруется на переднелатеральной поверхні гомілки, між великої та малої гомілкових кістками. Задні великогомілкової вени візуалізують з переднемедіальних доступу по краю великогомілкової кістки. Малогомілкові вени лоціруется з того ж доступу, що і задні великогомілкової вени, при зміщенні датчика ближче до литкового м'яза.

Дослідження великої підшкірної вени проводять від сафено-феморального соустя до рівня медіальної кісточки по переднемедиальной поверхні стегна і гомілки. Починаючи від рівня ахіллового сухожилля сканують малу підшкірну вену по середній лінії гомілки аж до підколінної вени.

Обстеження нижньої порожнистої вени починають з її проксимального відділу, від правого передсердя, зміщуючи датчик дистальнее по ходу вени, простежують її на всьому протязі. Для візуалізації клубових вен датчик послідовно розміщують над проекцією правих і лівих судин. Для більш детальної оцінки нижньої порожнистої вени і лівих клубових вен дослідження доповнюють (при можливості) поворотом хворого на лівий бік.

У нормі просвіт вени анехогенний, стінки вени еластичні, тонкі, спадаються при виконанні компресійних проб. В просвіті лоціруется венозні клапани, може визначатися «ефект спонтанного ехо-контрастування». У режимі колірного і енергетичного кодування просвіт вен повністю фарбується. При спектральної доплерографії реєструють фазний синхронізований з диханням кровотік.

Після виключення порушення прохідності вен в системі нижньої порожнистої вени проводять аналіз функціонування клапанного апарату і виявлення всіх віно-венозних рефлюксів. Обстеження виконують в горизонтальному і вертикальному положеннях пацієнта. Використовують пробу Вальсальви зі стандартними показниками експіраторного тиску і пробу з проксимальній компресією. Обстеження виконують лінійним датчиком з частотою 75-10 МГц. При визначенні функції клапанного апарату проводять пробу Вальсальви. Хворого просять виконати максимальний вдих з одночасним натуживается протягом 0,5-1,0 с і утримуванням внуртібрюшного тиску протягом 10 с. У здорових людей відбувається ослаблення венозного кровотоку при вдиху, повне його зникнення при напруженні і посилення кровотоку при подальшому видиху. На недостатність клапанів обследуемой вени вказує поява ретроградного кровотоку при напруженні.

Проксимальная компресія дає інформацію, аналогічну пробі Вальсальви, у випадках скрутного виконання проби Вальсальви або при дослідженні відділів підколінної вени виробляють здавлювання ділянки вени проксимальніше клапана протягом 5-6 с. При недостатності клапанів виникає ретроградний кровотік.

Для виявлення ознак клапанної недостатності можна використовувати дихальну і кашльовий проби. При дихальної пробі пацієнт робить максимально глибокий вдих, при кашльовий пробі - серію кашельних рухів, що призводить до появи ретроградного кровотоку при наявності патології клапанного апарату.

У поверхневих венах оцінюють в першу чергу стан остиального клапана великої підшкірної вени і потім всіх інших клапанів в цій вені на всій її довжині. У малої підшкірної вени - стан клапанів в її гирлі і на всьому протязі судини.

У глибокій венозній системі обстежують клапанний апарат в поверхневої стегнової вени, підколінної вени, суральних венах, глибоких венах гомілки. Тобто доцільно обстежити ті клапанні структури вен нижніх кінцівок, які підлягають хірургічній корекції. Природно, що всі виявлені при обстеженні перфорантні вени також вивчають на предмет їх клапанної недостатності.

[1], [2], [3], [4], [5],