Методика дослідження вен нижніх кінцівок

Систему глибоких та поверхневих вен обох нижніх кінцівок необхідно досліджувати за допомогою ультразвукових технологій. У системі глибоких вен це загальна та глибокі стегнові вени, поверхнева стегнова вена, підколінна вена, всі групи основних вен гомілок та вени стопи. Зараз, маючи датчики, що працюють у діапазоні 5-13 МГц, ми можемо легко обстежити всі глибокі вени нижніх кінцівок від пахової зв'язки до вен тильної та підошовної поверхонь стопи.

Для дослідження вен стегна, підколінної вени, литкових вен, великої та малої підшкірних вен використовується лінійний датчик з частотою 5-15 МГц. Для візуалізації клубових вен та нижньої порожнистої вени використовується конвекційний датчик з частотою 3,5 МГц. При скануванні нижньої порожнистої вени, клубових вен, великої підшкірної вени, стегнових вен та литкових вен у дистальних відділах нижніх кінцівок пацієнт знаходиться в положенні лежачи на спині. Підколінні вени, вени верхньої третини литки та мала підшкірна вена досліджуються в положенні лежачи на животі. В останньому випадку пацієнта просять поставити ноги на пальці ніг, забезпечуючи розслаблення задньої групи м'язів литки та стегна. У разі сильного болю або неможливості пацієнта прийняти необхідне положення, підколінну вену досліджують за допомогою медсестри (лікаря), яка піднімає ногу пацієнта. Перед обстеженням накладають гіпсові пов'язки.

Глибина сканування, посилення ехо-сигналу та інші параметри обстеження підбираються індивідуально для кожного пацієнта та залишаються незмінними протягом усього обстеження, включаючи динамічні спостереження.

Акустичний гель наноситься на шкіру над досліджуваною веною. Вени глибокої венозної системи анатомічно відповідають артеріям нижніх кінцівок. Поверхневі вени (велика та мала підшкірні вени) не відповідають артеріям і лежать у фасції, що розділяє поверхневі та глибокі тканини.

Сканування починають з поперечного перерізу, щоб виключити наявність плаваючої верхівки тромбу, що підтверджується повним контактом венозних стінок під час легкого стиснення датчиком. Переконавшись у відсутності вільно плаваючої верхівки тромбу, тест на стиснення датчиком проводять від сегмента до сегмента, від проксимальних до дистальних відділів. Запропонована методика є найточнішою не тільки для виявлення, але й для визначення ступеня тромбозу (виключаючи клубові вени та нижню порожнисту вену, де для визначення прохідності вен використовується кольорова доплерівська томографія). Поздовжнє сканування вен підтверджує наявність та характеристики венозного тромбозу. Крім того, поздовжній переріз використовується для локалізації анатомічного злиття вен.

Як правило, для дослідження вен нижніх кінцівок використовуються три режими. У B-режимі оцінюється діаметр вени, колапс стінки, просвіт та наявність клапанів. У кольоровому (або енергетичному) режимі виявляється повне забарвлення просвіту вени та наявність турбулентних потоків. У режимі спектрального доплера визначається фаза кровотоку.

У положенні пацієнта лежачи на спині загальна стегнова вена розташована в області пахової зв'язки; під паховою зв'язкою візуалізується сафенофеморальне з'єднання загальної стегнової та великої підшкірної вен. Переміщенням датчика вниз визначається місце впадіння глибокої стегнової та стегнової вени в загальну стегнову вену. При такому положенні датчика глибока стегнова вена зазвичай видно лише в проксимальному відділі. Стегнова вена визначається по всій її довжині вздовж передньо-медіальної поверхні стегна. Підколінна вена досліджується з області підколінної ямки. Переміщенням датчика дистально скануються проксимальні відділи вен гомілки. Передні великогомілкові вени розташовані на передньо-латеральній поверхні гомілки, між великою та малогомілковою кістками. Задні великогомілкові вени візуалізуються з передньо-медіального доступу вздовж краю великогомілкової кістки. Перонеальні вени розташовані з того ж доступу, що й задні великогомілкові вени, при цьому датчик переміщений ближче до литкового м'яза.

Обстеження великої підшкірної вени проводиться від сафенофеморального переходу до рівня медіальної кісточки вздовж передньо-медіальної поверхні стегна та гомілки. Починаючи від рівня ахіллового сухожилля, малу підшкірну вену сканують вздовж середньої лінії гомілки до підколінної вени.

Огляд нижньої порожнистої вени починають з її проксимального відділу, від правого передсердя, рухаючи датчик дистально вздовж вени, обстежуючи її по всій довжині. Для візуалізації клубових вен датчик послідовно розміщують над проекцією правої та лівої судин. Для більш детальної оцінки нижньої порожнистої вени та лівих клубових вен огляд доповнюють (за можливості) поворотом пацієнта на лівий бік.

У нормі просвіт вени анехогенний, стінки вен еластичні, тонкі та руйнуються при проведенні компресійних проб. У просвіті розташовані венозні клапани, і можна визначити «спонтанний ехо-контрастний ефект». У режимі кольорового та енергетичного кодування просвіт вен повністю забарвлюється. За допомогою спектральної доплерографії реєструється фазовий кровотік, синхронізований з диханням.

Після виключення обструкції вен у системі нижньої порожнистої вени аналізується функціонування клапанного апарату та виявляються всі вено-венозні рефлюкси. Обстеження проводиться у положенні пацієнта в горизонтальному та вертикальному положеннях. Використовується проба Вальсальви зі стандартними значеннями тиску видиху та проба з проксимальною компресією. Обстеження проводиться лінійним датчиком з частотою 7,5-10 МГц. При визначенні функції клапанного апарату проводиться проба Вальсальви. Пацієнта просять виконати максимальний вдих під час напруження протягом 0,5-1,0 с та підтримувати внутрішньочеревний тиск протягом 10 с. У здорових людей венозний кровотік послаблюється під час вдиху, повністю зникає під час напруження та посилюється під час наступного видиху. На недостатність клапанів досліджуваної вени вказує поява ретроградного кровотоку під час напруження.

Проксимальна компресія дає інформацію, подібну до проби Вальсальви; у випадках труднощів у виконанні проби Вальсальви або при дослідженні ділянок підколінної вени ділянку вени проксимальніше клапана стискають протягом 5-6 секунд. У разі недостатності клапана виникає ретроградний кровотік.

Для виявлення ознак недостатності клапанів можна використовувати дихальні та кашльові проби. Під час дихальної проби пацієнт робить максимально глибокий вдих, під час кашльової проби – серію кашльових рухів, що призводить до появи ретроградного кровотоку за наявності патології клапанів.

У поверхневих венах спочатку оцінюється стан остиального клапана великої підшкірної вени, а потім усіх інших клапанів у цій вені по всій її довжині. У малій підшкірній вені оцінюється стан клапанів у її гирлі та по всій довжині судини.

У глибокій венозній системі досліджують клапанний апарат у поверхневій стегновій вені, підколінній вені, суральних венах та глибоких венах гомілки. Тобто доцільно обстежити ті клапанні структури вен нижніх кінцівок, які підлягають хірургічній корекції. Природно, що всі виявлені під час обстеження перфорантні вени також досліджуються на предмет їх клапанної недостатності.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]