УЗД ознаки варикозної хвороби

Ультразвукова діагностика хронічної венозної недостатності та варикозного розширення вен

Найпоширенішою формою хронічної венозної недостатності є варикозне розширення вен. Причиною захворювання є недостатність клапанного апарату поверхневих і глибоких вен нижніх кінцівок з виникненням патологічного венозного рефлюксу. Обов'язковою ознакою варикозного розширення вен є специфічні зміни підшкірних вен нижніх кінцівок: розширення, випинання через шкіру та звивистість, помітні у вертикальному положенні та зникаючі в горизонтальному. Іншими клінічними симптомами можуть бути набряк, збільшення об'єму, ціаноз шкіри дистальних відділів гомілки, трофічні порушення шкіри, переважно нижньої третини медіальної поверхні гомілки.

Тим часом слід наголосити, що всі перелічені ознаки притаманні також іншій хронічній патології венозної системи нижніх кінцівок – посттромботичній хворобі. Відмінності стосуються локалізації варикозних вен та термінів появи клінічних ознак. Майже у всіх пацієнтів з варикозною хворобою спочатку розвиваються зміни в підшкірних венах і лише через три і більше років інші симптоми захворювання. Як показує досвід, у разі розвиненої клінічної картини діагностика варикозної хвороби не становить труднощів. Більш складним завданням є діагностика початкових форм захворювання та його атипових проявів. У такій ситуації необхідні спеціальні методи дослідження, вони також показані у випадках, коли хірургу важко відповісти на питання щодо патогенетичних факторів, серед яких найважливішими є: клапанна недостатність глибоких вен; ретроградний кровотік по стовбурах великої та малої підшкірних вен; вено-венозне скидання по перфоруючих венах гомілки.

Обстеження проводиться в положенні пацієнта лежачи та стоячи, без посиленої опори на одну чи іншу нижню кінцівку. Усім пацієнтам проводиться оцінка стану кровотоку у великих та малих підшкірних венах, перфорантних венах та глибоких венах нижніх кінцівок. Для цього використовуються B-режим, режими кольорового та енергетичного картування, спектральна доплерографія з використанням датчиків з частотою 5-13 МГц.

При варикозному розширенні вен стінка вени не потовщена і однакова на всьому протязі. Вена легко стискається датчиком, внутрішній діаметр змінюється при напруженні обстежуваного. Як правило, візуалізуються варикозно розширені підшкірні вени.

Усередині вени немає жодних структур, окрім клапанів. Останні зазвичай представлені двома напівкруглими тінями, які змінюють положення в просвіті вени залежно від дихальних рухів. На висоті проби Вальсальви стулки клапанів не закриваються і навіть пролабують під час ектазії вени.

Уточнення локалізації клапана пришвидшує його пошук під час хірургічних втручань. Крім того, хірургу необхідно надати інформацію не лише про наявність рефлюксу, але й про його характер та ступінь.

Далі ми опишемо поверхневі вени нижніх кінцівок на прикладі великої підшкірної вени, оскільки виявлені в ній зміни кровотоку повністю збігаються з даними кровотоку, отриманими під час дослідження малої підшкірної вени.

Зазвичай кровотік у стовбурі великої підшкірної вени можна легко локалізувати вздовж усієї довжини вени від остіального клапана до медіальної кісточки за допомогою кольорового та потужного картування.

З використанням цих режимів візуалізації кровотоку в просвіті вени не є проблемою виявлення будь-якого рефлюксу через остіальний клапан, рефлюксів вздовж усього стовбура великої підшкірної вени, рефлюксів з приток та перфорантних вен.

Використання режиму B-flow суттєво змінило ехографічну картину відомих раніше варіантів кровотоку в системі великої та малої підшкірних вен. Виявилося, що в нормі велика підшкірна вена працює синхронно зі своїми притоками лише у 68% випадків. У цих пацієнтів кровотік одночасно рухається як у стовбурі великої підшкірної вени, так і надходить до неї з її приток.

У 32% спостережень кровотік рухається по стовбуру великої підшкірної вени, але не надходить до неї з приток. У цій ситуації кровотік у притках великої підшкірної вени відсутній. Їх просвіт просто порожній. Кровотік визначається лише у стовбурі великої підшкірної вени. Після того, як весь об'єм кровотоку зі стовбура великої підшкірної вени надходить у загальну стегнову вену, стовбур великої підшкірної вени стає повністю порожнім. Видно лише стінки судини та її анехогенний просвіт. Після того, як стовбур великої підшкірної вени звільняється від кровотоку, кров синхронно надходить до порожнього стовбура вени з усіх видимих приток, яка поступово заповнює просвіт стовбура великої підшкірної вени від медіальної кісточки до остиального клапана. Одночасно з цим починається заповнення великої підшкірної вени з вен стопи. Причому, в першу чергу, заповнюється частина великої підшкірної вени, розташована на гомілці, а потім більш проксимальні відділи стовбура великої підшкірної вени.

Якщо в стегновій частині є притока або притоки великої підшкірної вени, кров може заповнити лише певну ділянку стовбура великої підшкірної вени безпосередньо в місці, де притока або притоки входять до основного стовбура вени. Проксимально та дистально від місця входження притоки або приток стовбур великої підшкірної вени не заповнений кровотоком. Ця притока або притоки, розташовані в області стегна, працюють синхронно з притоками великої підшкірної вени в області литки, але не зі стовбуром вени. Поступово кровотік зі стовбура великої підшкірної вени в області литки досягає тієї частини стовбура великої підшкірної вени, яка заповнена кровотоком з притоки в області стегна, потім поширюється далі до остиального клапана, і весь її об'єм одночасно потрапляє в загальну стегнову вену. У момент, коли весь об'єм крові починає надходити в загальну стегнову вену, притоки повністю спорожняються, а їх просвіт стає безеховим. Потім все відбувається знову.

Притоки одночасно наповнюються кров’ю (перша фаза), з якої вона потрапляє у стовбур великої підшкірної вени (друга фаза), стовбур повністю наповнюється (третя фаза), і весь об’єм крові зі стовбура великої підшкірної вени одночасно потрапляє у загальну стегнову вену (четверта фаза).

Роль приток великої підшкірної вени у розвитку варикозного розширення вен дуже значна. Характер кровотоку в стовбурі великої підшкірної вени залежить від кута входження притоки в стовбур великої підшкірної вени. Чим менший кут (відносно антеградного напрямку кровотоку в стовбурі великої підшкірної вени), що утворюється при вході притоки в стовбур великої підшкірної вени, тим більше напрямок двох кровотоків збігається один з одним і турбулентні потоки не виникають при злитті притоки та стовбура вени. Це відзначалося у випадках, коли кут входження притоки в стовбур вени не перевищує 70°. Якщо кут між притокою, що впадає, та стовбуром великої підшкірної вени достатньо великий і перевищує 70°, то в стовбурі великої підшкірної вени виникає турбулентний кровотік, який не може прорватися вгору в проксимальному напрямку. Кровотік у стовбурі великої підшкірної вени роздвоюється, і турбулентний кровотік чітко видно перед роздвоєною частиною.

Розвиток варикозної хвороби можна передбачити ще на доклінічній стадії захворювання. Головним фактором тут є не первинна недостатність клапанів, а напрямок кровотоку в притоках систем великої та малої підшкірних вен при злитті з основним кровотоком у стовбурах великої та малої підшкірних вен.

Роль перфорантних вен у виникненні горизонтального рефлюксу повністю доведена. Ультразвукові дослідження дозволяють візуалізувати перфорантні вени діаметром 1,5-2,3 мм. При таких розмірах перфорантну вену легко виявити, доповнивши B-режим дослідження кольоровим доплером або EDC-режимом.

Ультразвукове дослідження перфоруючих вен нижніх кінцівок у пацієнтів з варикозним розширенням вен доцільно проводити разом із судинним хірургом. Зазвичай це робиться за день до операції. Присутність судинного хірурга в кабінеті ультразвукової діагностики має важливу мету – пошук суглобів та маскування недостатності перфоруючих вен. Окрім виявлення перфоруючих вен, судинному хірургу надається повна інформація про стан усієї системи поверхневих та глибоких вен нижніх кінцівок з локалізацією вено-венозних скидів та прохідністю вен у всіх відділах нижніх кінцівок, клубових та нижніх порожнистих венах.

Недостатність перфорантів діаметром 1,5-2 мм і більше легко виявити за допомогою кольорового картування, доповненого спектральним доплером. Що стосується перфорантів діаметром 1 мм і менше, то тут для цих методів ультразвукового дослідження виникають певні труднощі щодо виявлення недостатності перфоруючих вен. У перфоруючій вені діаметром 0,5 мм вже важко визначити напрямок кровотоку і, що найважливіше, встановити недостатність венозної судини такого діаметра. У перфоруючій вені діаметром 0,2-0,4 мм це зробити ще складніше. Використовуючи режим B-flow, у перфоруючій вені досить чітко видно, як або яким чином рухається кровотік по судині.

Необхідно пам'ятати, що кут збігу напрямків кровотоку з перфорантної вени та кровотоку в глибокій вені нижньої кінцівки відіграє важливу роль у розвитку недостатності перфорантних вен. Найчастіше неспроможні перфоратори розташовуються у випадках, коли кут між збігом антеградних напрямків кровотоку з перфорантної вени та в глибокій вені був більше 70°. Ймовірно, кут збігу кровотоку з перфорантної та глибокої вен більше 70° є одним з визначальних факторів у подальшому розвитку недостатності перфорантних вен.

Збіг напрямків кровотоків не призводить до утворення турбулентних ділянок кровотоку в глибокій вені в місці входження в неї перфорантної вени. Таким чином, у цих випадках такий перфоратор, за відсутності інших факторів, що сприяють розвитку захворювання, не втрачає своєї консистенції.

Поверхневі вени можуть наповнювати кров асинхронно з глибокими венами. Першими наповнюються стовбури поверхневих вен. Настає короткочасний момент, коли тиск у поверхневих венах перевищує тиск у глибоких венах нижніх кінцівок. Через підвищення тиску в поверхневих венах відбувається заповнення перфорантних вен. У цей час глибокі вени мають порожні стовбури, без ознак їх кровонаповнення (діастолічна фаза «м’язово-венозного насоса»). Потік крові з перфорантних вен надходить у порожні глибокі вени. Одночасно з початком спорожнення перфорантних вен стовбури глибоких вен починають наповнюватися з інших джерел. Потім відбувається наступне: глибокі вени повністю наповнюються кровотоком і після цього, миттєво, весь об’єм кровотоку з глибоких вен нижніх кінцівок надходить у проксимальному напрямку.

Посттромбофлебітична хвороба розвивається внаслідок гострого тромбозу глибоких вен. Результат тромботичного процесу залежить від ступеня ретракції тромбу та спонтанного лізису тромбу. В одних випадках відбувається повна реканалізація, в інших – повна облітерація, в третіх – прохідність судин частково відновлюється. Найчастіше після тромбозу магістральних вен відбувається часткова реканалізація просвіту судини з флебосклерозом та клапанною недостатністю. В результаті в кінцівці розвиваються грубі гемодинамічні порушення: венозна гіпертензія, патологічний кровотік у підшкірні вени та їх варикозно розширені вени, виражені зміни в системі мікроциркуляції. Виходячи з цих передумов, ультразвукове дослідження пацієнта повинно відповісти на такі питання:

1. Чи прохідні глибокі вени?
2. Наскільки пошкоджений клапанний апарат глибоких вен?
3. Який стан клапанів поверхневих вен?
4. Де локалізуються недостатні сполучні вени?

Посттромботичне пошкодження магістральних вен має низку фундаментальних ультразвукових особливостей. Органічна авалюляція ураженого венозного сегмента не дозволяє візуалізувати функціонуючі стулки клапанного апарату в ньому. Останні повністю зруйновані або спаяні зі стінками вени. Асептичне запалення призводить до периваскулярної реакції, внаслідок якої стінка судини потовщується в кілька разів порівняно з інтактною. Ультразвукове дослідження виявляє неоднорідність просвіту вени через наявність тромботичних мас різного ступеня організації. Уражений венозний сегмент стає ригідним і перестає реагувати на компресію.

Дослідження в режимах CDC та EDC дозволяє виявити кілька типів реканалізації венозного сегмента. Найпоширенішим є кабельний тип, що характеризується тим, що в просвіті вени визначається кілька каналів незалежного кровотоку. Рідше реканалізація відбувається за одноканальним типом. У цьому випадку канал з кровотоком зазвичай з'являється вздовж передньої та задньої стінок, займаючи від однієї третини до половини просвіту судини. Решта просвіту заповнена організованими тромботичними масами. Показово, що в зоні закупореної вени візуалізується велика кількість компенсаторних колатералів.

На завершення слід наголосити, що використання сучасних ультразвукових технологій у діагностиці венозних захворювань нижніх кінцівок значно розширює сучасні уявлення лікарів про патофізіологію та гемодинаміку вен ніг, а також сприяє переходу до адекватного вибору хірургічного лікування та фізіологічно обґрунтованих методів корекції венозної недостатності нижніх кінцівок.

Слід зазначити, що ультразвукова оцінка венозної та артеріальної системи нижніх кінцівок може здаватися неповною, якщо залишити без уваги питання функціонального дослідження артеріальної недостатності нижніх кінцівок за допомогою доплерівського ультразвуку та безпосередньо пов'язаної з цим протезно-реабілітаційної допомоги, що буде висвітлено в останньому розділі.