Целіакія (глютенова ентеропатія): причина

Причиною розвитку глютеновой ентеропатії (целіакії) є вроджений дефіцит або знижена продукція тонкою кишкою ферменту, що розщеплює глютен. Глютен міститься в злаках - пшениці, житі, ячмені, вівсі.

Непереносимість глютену передається у спадок і зустрічається у 0.03% в популяції. У 80% хворих виявляються антигени гістосумісності HLA-B8 і HLA-DW3, які передаються за рецесивним типом.

Спадкова непереносимість глютену зустрічається в 0,03% випадків загальній популяції. Частота її різна в різних країнах. Найбільш часто (1: 300) зустрічається в Західній Ірландії. За даними досліджень, непереносимість глютену серед дорослого населення середньої смуги нашої країни спостерігається досить рідко.

Патогенез целіакії

Відносно механізму дії, що ушкоджує глютену висловлюються три гіпотези:

1. глютенова ентеропатія виникає внаслідок імунологічної реакції на харчовий глютен;
2. генетичні фактори полегшують несприятливу дію глютену;
3. глютенова ентеропатія є хворобою, пов'язаної з порушенням метаболізму, при якій в результаті неповного перетравлення глютену відбувається накопичення токсичних речовин, що ушкоджують слизову оболонку.

Про роль імунних механізмів у патогенезі целіакії свідчить збільшення вмісту імуноглобулінів і лімфоцитів у власному шарі слизової оболонки тонкої кишки у хворих нелікованою глютеновой ентеропатію. Еюнальная слизова оболонка цих хворих синтезує значно більше IgA і IgM в порівнянні з особами контрольної групи, біоптати яких піддавалися обробці глютеном in vitro. Іноді підвищується рівень тільки сироваткового IgA хоча описані випадки глютеновой ентеропатії з селективної недостатністю IgA При глютеновой ентеропатії серед синтезованих слизовою оболонкою тонкої кишки імуноглобулінів високий відсоток мають антіглютеновую специфічність. Це дає можливість припустити, що кишка на вплив глютену реагує виробленням антіглютенових антитіл. У сироватці крові багатьох хворих виявляють циркулюючі антитіла до фракцій глютену. Деякі автори розглядають їх поява як неспецифічну реакцію на проходження в повному обсязі розщеплених продуктів глютену через що володіє підвищеною проникністю кишковий епітелій і як своєрідну клітинну гіперчутливість до глютену. Вважають, що глютен активується за допомогою «ендогенного ефекторних механізму», який сприяє його локальному токсичної дії при глютеновой ентеропатії.

Певну роль у патогенезі целіакії можуть грати зміни клітинного імунітету. Про це свідчить виражене збільшення числа Т-лімфоцитів у власному шарі слизової оболонки тонкої кишки і серед межепітеліальних лімфоцитів, число яких при нелікованою целіакії істотно збільшено, в тому числі і в слизовій оболонці прямої кишки. Вважають, що сенсибілізовані Т-лімфоцити виробляють ліфокіни у відповідь на вплив глютену, які сприяють пошкодження слизової оболонки.

Обговорюється можливість участі кортикостероїдних гормонів в патогенезі захворювання. Додавання гідрокортизону до культури тканин еюнальной слизової оболонки хворих з нелікованою глютеновой ентеропатію може пригнічувати шкідливий вплив глютену на тканини. Клініко-морфологічна поліпшення під дією кортикостероїдів пов'язують з неспецифічним пригніченням запалення і впливом на вторинну надпочечниковую недостатність. Ряд авторів розглядають целіакію як своєрідну форму алергічного або інфекційного (аденовірус) ураження кишечника.

Безсумнівна роль у розвитку целіакії і генетичних факторів. Про це свідчить значно більша кількість випадків захворювання у родичів хворих у порівнянні з контрольними популяціями. В одній сім'ї описано 4 випадки глютеновой ентеропатії, підтвердженої за допомогою біопсії, а також 11 хворих родичів серед 96 обстежених з 17 сімей.

Ознаки целіакії у хворих родичів або були відсутні, або були настільки незначні, що ні розцінювалися як відхилення від норми. Приблизно у 10% першого покоління родичів переважало латентний перебіг глютеновой ентеропатії, яка зустрічається частіше, ніж діагностується. У 80% хворих був знайдений антиген гістосумісності HLA-B8 і HLA-DW3, часто пов'язаний з антигеном HLA-B8. Однак не всі носії HLA-B8 і / або DW3 хворіють глютеновой ентеропатію, так само як не у всіх хворих цим захворюванням виявляють один або обидва зазначених HLA антигену. Антигенні порушення успадковуються за рецесивним типом.

Виникнення целіакії обумовлено і порушеннями метаболізму в результаті накопичення токсичних продуктів в слизовій оболонці тонкої кишки внаслідок неповного розщеплення глютену. При цьому зміст деяких специфічних пептидаз (амінопептидази), які беруть участь у перетравлюванні глютену, зменшено. Після успішної терапії рівень цих пептідаз в гістологічно нормальної слизової оболонці повертається до норми.

Продукти недостатнього розщеплення глютену, зокрема його водорозчинна фракція, стикаючись зі слизовою оболонкою тонкої кишки, пошкоджують її, що є вирішальним в патогенезі захворювання. Токсичною дією володіють і низькомолекулярні кислі поліпептиди. Перш за все уражаються абсорбтивной клітини слизової оболонки тонкої кишки, інші її шари зазвичай не залучаються до патологічного процесу. Ця ураження може бути різним по тяжкості і протяжності, що пояснює різноманітність клінічних проявів захворювання - від безсимптомного перебігу до розвитку важкого синдрому недостатності всмоктування.

Морфологічним субстратом целіакії є ураження і зменшення кількості абсорбтивной клітин, сплощення або зникнення ворсинок, значне збільшення числа проліферуючих недиференційованих клітин крипт, помітне подовження крипт, прискорення в порівнянні з нормою клітинного оновлення і міграції.

Таким чином, розвиток целіакії обумовлено наступними патогенетичними механізмами:

• Накопичення токсичних речовин, що ушкоджують слизову оболонку тонкої кишки

У зв'язку з дефіцитом специфічних ферментів, зокрема аминопептидаз, в кишечнику не відбувається повного розщеплення глютену, до складу якого входить L-гліадин, який є токсичною речовиною. Продукти недостатнього розщеплення глютену, низькомолекулярні кислі поліпептідази і, перш за все, L-гліадин надають токсичну шкідливу вплив на тонкий кишечник. Механізм цієї дії остаточно не вивчений.

• Розвиток імунологічних реакцій на харчовий глютен

У відповідь на надходження в просвіт кишки глютену виробляються антіглютеновие антитіла, в продукції яких бере участь і сам тонкий кишечник. Глютен пов'язується зі специфічними рецепторами ентероцитів і взаємодіє з межепітеліальних лімфоцитами і лімфоцитами власної пластинки слизової оболонки тонкої кишки. Утворилися антитілавзаємодіють з глютеном, розвивається імунологічна реакція з пошкодженням слизової оболонки кишечника. Крім того, сенсибілізовані Т-лімфоцити виробляють лімфокіни у відповідь на вплив глютену, які посилюють пошкодження слизової оболонки тонкого кишечника.

В результаті впливу вищеназваних патогенетичних факторів відбувається пошкодження ентероцитів, розвивається атрофія слизової оболонки тонкої кишки зі зникненням ворсинок і гіперплазією крипт. Спостерігається також виражена інфільтрація поверхневого і ямкового епітелію лімфоцитами, а власної платівки - лімфоцитами і плазмоцитами. Атрофія слизової оболонки призводить до розвитку важкого синдрому мальабсорбції.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]