Целіакія (глютенова ентеропатія) - Причина

Причиною розвитку глютенової ентеропатії (целіакії) є вроджений дефіцит або знижене вироблення тонким кишечником ферменту, який розщеплює глютен. Глютен міститься в зернових культурах – пшениці, житі, ячмені, вівсі.

Непереносимість глютену передається у спадок і зустрічається у 0,03% населення. У 80% пацієнтів є антигени гістосумісності HLA-B8 та HLA-DW3, які передаються рецесивним чином.

Спадкова непереносимість глютену зустрічається у 0,03% випадків у загальній популяції. Її частота варіюється в різних країнах. Найчастіше вона зустрічається (1:300) у Західній Ірландії. Згідно з дослідженнями, непереносимість глютену досить рідкісна серед дорослого населення центральної частини нашої країни.

Патогенез целіакії

Існує три гіпотези щодо механізму шкідливої дії глютену:

1. целіакія виникає в результаті імунологічної реакції на харчовий глютен;
2. генетичні фактори сприяють негативному впливу глютену;
3. Целіакія – це порушення обміну речовин, при якому неповне перетравлення глютену призводить до накопичення токсичних речовин, що пошкоджують слизову оболонку.

Роль імунних механізмів у патогенезі целіакії підтверджується підвищеним вмістом імуноглобулінів та лімфоцитів у належному шарі слизової оболонки тонкої кишки у пацієнтів з нелікованою целіакією ентеропатією. Слизова оболонка тонкої кишки цих пацієнтів синтезує значно більше IgA та IgM порівняно з контрольною групою, біопсії якої обробляли глютеном in vitro. Іноді підвищується лише рівень сироваткового IgA, хоча описані випадки целіакії ентеропатії із селективним дефіцитом IgA. При целіакії ентеропатії відсоток імуноглобулінів, що синтезуються слизовою оболонкою тонкої кишки, має антиглютенову специфічність. Це свідчить про те, що кишечник реагує на дію глютену виробленням антиглютенових антитіл. Циркулюючі антитіла до фракцій глютену виявляються в сироватці крові багатьох пацієнтів. Деякі автори розглядають їх появу як неспецифічну реакцію на проходження неповністю розщеплених продуктів глютену через кишковий епітелій з підвищеною проникністю та як своєрідну клітинну гіперчутливість до глютену. Вважається, що глютен активується «ендогенним ефекторним механізмом», що сприяє його місцевому токсичному ефекту при глютеновій ентеропатії.

Зміни клітинного імунітету можуть відігравати певну роль у патогенезі целіакії. Про це свідчить помітне збільшення кількості Т-лімфоцитів у належному шарі слизової оболонки тонкої кишки та серед міжепітеліальних лімфоцитів, кількість яких значно збільшується при нелікованій целіакії, в тому числі в слизовій оболонці прямої кишки. Вважається, що сенсибілізовані Т-лімфоцити виробляють лімфокіни у відповідь на вплив глютену, які сприяють пошкодженню слизової оболонки.

Обговорюється можливість участі кортикостероїдних гормонів у патогенезі захворювання. Додавання гідрокортизону до культури тканин слизової оболонки порожньої кишки пацієнтів з нелікованою целіакійною ентеропатією може пригнічувати шкідливий вплив глютену на тканини. Клінічне та морфологічне покращення під впливом кортикостероїдів пов'язане з неспецифічним пригніченням запалення та впливом на вторинну надниркову недостатність. Ряд авторів розглядають целіакію як специфічну форму алергічного або інфекційного (аденовірусного) ураження кишечника.

Роль генетичних факторів у розвитку целіакії також безсумнівна. Про це свідчить значно більша кількість випадків захворювання у родичів пацієнтів порівняно з контрольними популяціями. В одній родині описано 4 випадки глютенової ентеропатії, підтверджені біопсією, а також 11 хворих родичів серед 96 обстежених із 17 родин.

Ознаки целіакії у хворих родичів були або відсутні, або настільки незначні, що їх не вважали патологічними. Латентний перебіг глютенової ентеропатії, який зустрічається частіше, ніж діагностується, був поширений приблизно у 10% родичів першого покоління. Антиген гістосумісності HLA-B8 та HLA-DW3, часто асоційований з антигеном HLA-B8, був виявлений у 80% пацієнтів. Однак не у всіх носіїв HLA-B8 та/або DW3 розвивається глютенова ентеропатія, так само як не у всіх пацієнтів з цим захворюванням є один або обидва ці антигени HLA. Антигенні порушення успадковуються за рецесивним типом.

Розвиток целіакії також спричиняють порушення обміну речовин, що виникають внаслідок накопичення токсичних продуктів у слизовій оболонці тонкого кишечника внаслідок неповного розщеплення глютену. Водночас знижується вміст деяких специфічних пептидаз (амінопептидаз), що беруть участь у перетравленні глютену. Після успішної терапії рівень цих пептидаз у гістологічно нормальній слизовій оболонці повертається до норми.

Продукти недостатнього розщеплення глютену, зокрема його водорозчинна фракція, при контакті зі слизовою оболонкою тонкої кишки пошкоджують її, що є визначальним у патогенезі захворювання. Низькомолекулярні кислі поліпептиди також мають токсичну дію. Перш за все, уражаються абсорбуючі клітини слизової оболонки тонкої кишки, решта шарів зазвичай не залучені до патологічного процесу. Це пошкодження може варіюватися за тяжкістю та ступенем, що пояснює різноманітність клінічних проявів захворювання – від безсимптомного перебігу до розвитку тяжкого синдрому мальабсорбції.

Морфологічним субстратом целіакії є пошкодження та зменшення кількості абсорбуючих клітин, сплющення або зникнення ворсинок, значне збільшення кількості проліферуючих недиференційованих клітин крипт, помітне видовження крипт та прискорення оновлення та міграції клітин порівняно з нормою.

Таким чином, розвиток целіакії зумовлений такими патогенетичними механізмами:

• Накопичення токсичних речовин, що пошкоджують слизову оболонку тонкого кишечника

Через дефіцит специфічних ферментів, зокрема амінопептидаз, кишечник не повністю розщеплює глютен, який містить L-гліадин – токсичну речовину. Продукти недостатнього розщеплення глютену, низькомолекулярні кислі поліпептидази та, перш за все, L-гліадин, мають токсичну шкідливу дію на тонкий кишечник. Механізм цієї дії до кінця не вивчений.

• Розвиток імунологічних реакцій на харчовий глютен

У відповідь на потрапляння глютену в просвіт кишечника виробляються антиглютенові антитіла, і в їх виробленні бере участь сама тонка кишка. Глютен зв'язується зі специфічними рецепторами ентероцитів і взаємодіє з міжепітеліальними лімфоцитами та лімфоцитами власної пластинки слизової оболонки тонкої кишки. Утворені антитіла взаємодіють з глютеном, і розвивається імунологічна реакція з пошкодженням слизової оболонки кишечника. Крім того, сенсибілізовані Т-лімфоцити у відповідь на глютен виробляють лімфокіни, які посилюють пошкодження слизової оболонки тонкої кишки.

В результаті впливу вищезазначених патогенетичних факторів пошкоджуються ентероцити, розвивається атрофія слизової оболонки тонкої кишки зі зникненням ворсинок та гіперплазією крипт. Також спостерігається виражена інфільтрація поверхневого та ямкового епітелію лімфоцитами, а власної пластинки – лімфоцитами та плазматичними клітинами. Атрофія слизової оболонки призводить до розвитку тяжкого синдрому мальабсорбції.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]