Діагностика діабетичної нефропатії

Діагностика та встановлення стадії діабетичної нефропатії ґрунтуються на даних анамнезу (тривалість і тип цукрового діабету), результати лабораторних досліджень (виявлення мікроальбумінурії, протеїнурії, азотемії і уремії).

Найбільш раннім методом діагностики діабетичної нефропатії визнано виявлення мікроальбумінурії. Критерієм мікроальбумінурії є високоселективним екскреція альбуміну з сечею в кількості від 30 до 300 мг / добу або від 20 до 200 мкг / хв в нічний порції сечі. Мікроальбумінурія діагностується також і по співвідношенню альбумін / креатинін в ранковій сечі, що виключає похибки добового збору сечі.

Маркерами «доклінічного» ураження нирок при діабетичної нефропатії служать микроальбуминурия, виснаження функціонального ниркового резерву або збільшення фільтраційної фракції більше 22%, перевищення значень СКФ більш 140-160 мл / хв.

Мікроальбумінурію вважають найнадійнішим доклінічних критерієм пошкодження ниркових клубочків. Під цим терміном розуміють екскрецію альбуміну з сечею в низьких кількостях (від 30 до 300 мг / добу), яке не визначають при традиційному дослідженні сечі.

Стадія мікоральбумінуріі - остання оборотна стадія діабетичної нефропатії при своєчасно призначеної терапії. В іншому випадку у 80% хворих на цукровий діабет 1 типу та у 40% хворих на цукровий діабет 2 типу з мікроальбумінурією розвивається виражена стадія діабетичної нефропатії.

Мікроальбумінурія є передвісником не тільки розгорнутої стадії діабетичної нефропатії, а й серцево-судинних захворювань. Тому наявність у хворих мікроальбумінурії служить показанням для обстеження з метою виявлення серцево-судинної патології, а також для активної терапії, спрямованої на фактори ризику серцево-судинних захворювань.

Для якісного визначення мікроальбумінурії використовують тест-смужки, чутливість яких досягає 95%, специфічність - 93%. Позитивний тест повинен бути підтверджений більш точним імунохімічний методом. З огляду на щоденні коливання екскреціїальбуміну, для підтвердження справжньої мікроальбумінурії необхідно розташовувати щонайменше двома позитивними результатами і гріх протягом 3-6 місяців.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]

Класифікація альбуминурии

	Екскреція альбуміну з сечею		Концентрація альбуміну в сечі	Співвідношення альбумін / креатіііі сечі
	В ранковій порції	За добу
Нормоальбумінурія	<20 мг / хв	<30 мг	<20 мг / л	<2,5 мг / ммоль ' <3,5 мг / ммоль 2
мікроальбумінурія	20-200 мг / хв	30-300 мг	20-200 мг / л	2,5-25 мг / ммоль ' 3,5-25 мг / ммоль 2
Макроальбумінурія	> 200 мг / хв	> 300 мг	> 200 мг / л	> 25 мг / ммоль

1 - у чоловіків. 2 - у жінок.

Згідно з рекомендаціями Американської діабетологічної асоціації (1997) і Європейської групи з вивчення цукрового діабету (1999), дослідження мікроальбумінурії входить до переліку обов'язкових методів обстеження хворих на цукровий діабет 1-го і 2-го типу.

Визначення функціонального ниркового резерву - один з непрямих методів діагностики внутриклубочковой гіпертензії, яку розглядають як головний механізм розвитку діабетичної нефропатії. Під функціональним нирковим резервом розуміють здатність нирок відповідати підвищенням СКФ на вплив стимулу (пероральна навантаження білком, введення низьких доз допаміну, введення певного набору амінокислот). Перевищення СКФ після введення стимулу на 10% в порівнянні з базальним рівнем свідчить про зберіганню функціональному нирковому резерві і про відсутність гіпертензії в ниркових клубочках.

Аналогічну інформацію дає показник фільтраційної фракції - процентне відношення величини СКФ до ниркового плазмоток. У нормі величина фільтраційної фракції становить близько 20%, її значення понад 22% свідчить про збільшення СКФ за рахунок підвищеного тиску всередині ниркового клубочка.

Абсолютні значення СКФ, що перевищують значення 140-160 мл / хв, також служать непрямою ознакою розвитку внутриклубочковой гіпертензії.

У I і II стадії розвитку діабетичної нефропатії про залучення нирок до патологічного процесу побічно свідчать показники, що відображають стану гіпертензії в нирковому клубочку - високі значення СКФ, що перевищують 140-160 мл / хв, відсутність або виражене зниження функціонального ниркового резерву і / або високі значення фільтраційної фракції. Виявлення мікроальбумінурії дає можливість діагностувати діабетичну нефропатію в III стадії розвитку.

[11], [12], [13], [14], [15]

Діагностика клінічної стадії діабетичної нефропатії

Клінічна стадія діабетичної нефропатії починається з IV стадії за Mogensen. Вона розвивається, як правило, через 10-15 років від початку цукрового діабету і проявляється:

• протеїнурією (в 1/3 випадків з розвитком нефротичного синдрому);
• артеріальною гіпертензією;
• розвитком ретинопатії;
• зниженням СКФ при природному перебігу захворювання в середньому зі швидкістю 1 мл / міс.

Як прогностичного несприятливого клінічного ознаки діабетичної нефропатії розглядають нефротичнийсиндром, який ускладнює перебіг діабетичної нефропатії в 10-15% випадків. Він зазвичай розвивається поступово; у частини хворих відзначають раніше виникнення резистентності набряків до сечогінних препаратів. Для нефротичного синдрому на тлі діабетичної нефропатії характерні виражене зниження СКФ, збереження набрякла синдрому і високою протеїнурії, незважаючи на розвиток хронічної ниркової недостатності.

П'ята стадія діабетичної нефропатії відповідає стадії хронічної ниркової недостатності.

[16], [17], [18], [19]

Формулювання діагнозу діабетичної нефропатії

Затверджено наступні формулювання діагнозу діабетичної нефропатії:

• діабетична нефропатія, стадія мікроальбумінурії;
• діабетична нефропатія, стадія протеїнурії, з збереженій азотовидільної функції нирок;
• діабетична нефропатія, стадія хронічної ниркової недостатності.

Скринінг діабетичної нефропатії

Для ранньої діагностики діабетичної нефропатії і профілактики пізніх судинних ускладнень цукрового діабету була розроблена і запропонована в рамках Сент-Вінсентской декларації програма скринінгу діабетичної нефропатії у хворих на цукровий діабет. Згідно з цією програмою виявлення діабетичної нефропатії починають з загальноклінічного аналізу сечі. Якщо виявляють протеїнурію, підтверджену багаторазовими дослідженнями, то ставлять діагноз «діабетична нефропатія, стадія протеїнурії» і призначають відповідне лікування.

За відсутності протеїнурії проводять дослідження сечі на наявність мікроальбумінурії. Якщо екскреція альбуміну з сечею становить 20 мкг / хв або співвідношення альбумін / креатинін сечі менше 2,5 мг / ммоль у чоловіків і менше 3,5 мг / ммоль у жінок, то результат вважають негативним і призначають повторне дослідження сечі на мікроальбумінурію через рік. Якщо екскреція альбуміну з сечею перевищує вказані значення, то щоб уникнути можливої помилки слід повторити дослідження тричі протягом 6-12 тижнів. При отриманні двох позитивних результатів ставлять діагноз «діабетична нефропатія, стадія мікроальбумінурії» і призначають лікування.

Розвиток діабетичної нефропатії завжди пов'язане з погіршенням перебігу інших судинних ускладнень цукрового діабету і виступає як фактор ризику розвитку ІХС. Тому, крім регулярного дослідження альбуминурии, хворі на цукровий діабет як 1-го, так і 2-го типу потребують регулярного контролю з боку офтальмолога, кардіолога, невропатолога.

Необхідні дослідження у хворих на цукровий діабет в залежності від стадії діабетичної нефропатії

Стадіонні нефропатії	Дослідження	Частота проведеніяісследонаній
Хронічна ниркова недостатність	Гліцімія	Щодня
	Рівень артеріального тиску	Щодня
	Протеїнурія	1 раз на місяць
	SKF	1 раз на місяць (до переходу на діаліз)
	Креатинін і сечовина сироватки	1 раз на місяць
	Калій сироватки	1 раз на місяць
	Ліпіди сироватки	1 раз в 3 міс
	ЕКГ	За рекомендацією кардіолога
	Загальний гемоглобін крові	1 раз на місяць
	Очне дно	За рекомендацією окуліста
Мікроальбумінурія	NbA1c	1 раз в 3 міс
	Альбумінурія	1 раз на рік
	Рівень артеріального тиску	1 раз на місяць (при нормальних значеннях)
	Креатинін і сечовина сироватки	1 раз на рік
	Ліпіди сироватки	1 раз в рік (при нормальних значеннях)
	ЕКГ (навантажувальні тести при необхідності)	1 раз на рік
	Очне дно	Рекомендація окуліста
Протеїнурія	Nb1c	1 раз в 3 міс
	Рівень артеріального тиску	Щодня при високих значеннях
	Протеїнурія	1 раз в 6 міс
	Загальний білок / альбумін сироватки	1 раз в 6 міс
	Креатинін і сечовина сироватки	1 раз в 3-6 міс
	SKF	1 раз в 6-12 міс
	Ліпіди сироватки	1 раз в 6 міс
	ЕКГ, ЕхоКГ (навантажувальні тести при необхідності)	1 раз в 6 міс
	Очне дно	1 раз в 3-6 міс (рекомендація окуліста)
	Дослідження автономної та сенсорної нейропатії	Рекомендація невропатолога

Рекомендована частота обстеження хворих цукровому діабеті з діабетичною нефропатією в деякій мірі умовна і залежить від стану хворого і реальної необхідності кожного дослідження. До необхідних досліджень у всіх стадіях ураження нирок відносять моніторування глікемії, рівень артеріального тиску, креатиніну і сечовини сироватки крові, ліпідів сироватки крові та СКФ (для прогнозування часу настання термінальної ниркової недостатності). У всіх стадіях діабетичної нефропатії необхідні консультації окуліста, невропатолога, кардіолога для вирішення питання про лікувальній тактиці супутніх ускладнень. В стадії хронічної ниркової недостатності слід визначати тактику і вид замісної ниркової терапії.

Щорічний скринінг на діабетичну нефропатію необхідний такими категоріями хворих на цукровий діабет:

• хворим на цукровий діабет 1 типу з дебютом захворювання в постпубертатном віці - через 5 років від початку захворювання;
• хворим на цукровий діабет 1 типу з дебютом захворювання в ранньому дитячому віці - з віку 10-12 років;
• хворим на цукровий діабет 1 типу з дебютом захворювання пубертатному віці - з моменту діагностики цукрового діабету;
• хворим на цукровий діабет 2 типу - з моменту діагностики цукрового діабету.

Диференціальний діагноз діабетичної нефропатії

У хворих на цукровий діабет з вперше виявленою микроальбуминурией необхідно диференціювати діабетичну нефропатію з іншими причинами мікроальбумінурії. Минуще підвищення екскреціїальбуміну можливо при таких захворюваннях і станах:

• декомпенсації вуглеводного обміну;
• високобілковою дієті;
• важких фізичних навантаженнях;
• інфекції сечових шляхів;
• серцевої недостатності;
• лихоманці;
• важкої артеріальної гіпертензії.

У хворих на цукровий діабет 2 типу слід диференціювати діабетичну нефропатію з фоновими захворюваннями нирок (при цьому особливе значення має анамнез ниркової патології, інструментальні дослідження, що підтверджують наявність сечокам'яної хвороби, стенозу ниркової артерії і т.п.)

[20], [21], [22], [23], [24],