Діагностика діабетичної нефропатії

Діагностика та стадіювання діабетичної нефропатії базуються на даних анамнезу (тривалість та тип цукрового діабету), результатах лабораторних досліджень (виявлення мікроальбумінурії, протеїнурії, азотемії та уремії).

Найпершим методом діагностики діабетичної нефропатії є виявлення мікроальбумінурії. Критерієм мікроальбумінурії є високоселективне виділення альбуміну з сечею в кількості від 30 до 300 мг/добу або від 20 до 200 мкг/хв у нічній порції сечі. Мікроальбумінурію також діагностують за співвідношенням альбумін/креатинін у ранковій сечі, що виключає помилки при зборі добової сечі.

Маркерами «доклінічного» ураження нирок при діабетичній нефропатії є мікроальбумінурія, виснаження функціонального ниркового резерву або збільшення фільтраційної фракції понад 22%, а також перевищення значень SCF понад 140-160 мл/хв.

Мікроальбумінурія вважається найнадійнішим доклінічним критерієм ураження ниркових клубочків. Цей термін позначає екскрецію альбуміну з сечею в низьких кількостях (від 30 до 300 мг/добу), що не визначається традиційним аналізом сечі.

Стадія мікоральбумінурії є останньою оборотною стадією діабетичної нефропатії за своєчасно призначеної терапії. В іншому випадку у 80% пацієнтів з цукровим діабетом 1 типу та 40% пацієнтів з цукровим діабетом 2 типу з мікроальбумінурією розвивається виражена стадія діабетичної нефропатії.

Мікроальбумінурія є передвісником не лише запущеної стадії діабетичної нефропатії, а й серцево-судинних захворювань. Тому наявність мікроальбумінурії у пацієнтів служить показанням до обстеження з метою виявлення серцево-судинної патології, а також до активної терапії, спрямованої на фактори ризику серцево-судинних захворювань.

Для якісного визначення мікроальбумінурії використовуються тест-смужки, чутливість яких сягає 95%, специфічність – 93%. Позитивний тест слід підтвердити більш точним імунохімічним методом. Враховуючи добові коливання екскреції альбуміну, для підтвердження справжньої мікроальбумінурії необхідно мати щонайменше два позитивні результати та три протягом 3-6 місяців.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Класифікація альбумінурії

	Виділення альбуміну з сечею		Концентрація альбуміну в сечі	Співвідношення альбуміну/креатину в сечі
	У ранковій порції	За день
Нормоальбумінурія	<20 мг/хв	<30 мг	<20 мг/л	<2,5 мг/ммоль' <3,5 мг/ммоль 2
Мікроальбумінурія	20-200 мг/хв	30-300 мг	20-200 мг/л	2,5-25 мг/ммоль 3,5-25 мг/ммоль 2
Макроальбумінурія	>200 мг/хв	>300 мг	>200 мг/л	>25 мг/ммоль

1 – для чоловіків. 2 – для жінок.

Згідно з рекомендаціями Американської діабетичної асоціації (1997) та Європейської групи з вивчення діабету (1999), дослідження мікроальбумінурії включено до переліку обов'язкових методів обстеження пацієнтів з цукровим діабетом 1 та 2 типів.

Визначення функціонального ниркового резерву є одним із непрямих методів діагностики внутрішньоклубочкової гіпертензії, яка вважається основним механізмом розвитку діабетичної нефропатії. Під функціональним нирковим резервом розуміють здатність нирок реагувати на подразник (пероральне білкове навантаження, введення низьких доз дофаміну, введення певного набору амінокислот) збільшенням СКФ. Збільшення СКФ після подразника на 10% порівняно з базальним рівнем свідчить про збережений функціональний нирковий резерв та відсутність гіпертензії в ниркових клубочках.

Подібну інформацію надає показник фракції фільтрації – відсоткове співвідношення значення ФФК до ниркового плазмотоку. У нормі значення фракції фільтрації становить близько 20%, її значення понад 22% свідчить про збільшення ФФК через підвищений тиск усередині ниркового клубочка.

Абсолютні значення SCF, що перевищують 140-160 мл/хв, також служать непрямою ознакою розвитку внутрішньоклубочкової гіпертензії.

У I та II стадіях розвитку діабетичної нефропатії про залучення нирок до патологічного процесу опосередковано вказують показники, що відображають стан гіпертензії в нирковому клубочку – високі значення ШКФ, що перевищують 140-160 мл/хв, відсутність або значне зниження функціонального ниркового резерву та/або високі значення фільтраційної фракції. Виявлення мікроальбумінурії дає змогу діагностувати діабетичну нефропатію на III стадії розвитку.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Діагностика клінічної стадії діабетичної нефропатії

Клінічна стадія діабетичної нефропатії починається з IV стадії за Могенсеном. Вона розвивається, як правило, через 10-15 років після початку цукрового діабету та проявляється:

• протеїнурія (в 1/3 випадків з розвитком нефротичного синдрому);
• артеріальна гіпертензія;
• розвиток ретинопатії;
• зниження SCF під час природного перебігу захворювання із середньою швидкістю 1 мл/місяць.

Нефротичний синдром, який ускладнює перебіг діабетичної нефропатії у 10-15% випадків, розглядається як прогностично несприятлива клінічна ознака діабетичної нефропатії. Зазвичай він розвивається поступово; у деяких пацієнтів спостерігається ранній розвиток резистентності набряків до діуретиків. Нефротичний синдром на тлі діабетичної нефропатії характеризується вираженим зниженням СКВ, персистенцією набрякового синдрому та високою протеїнурією, незважаючи на розвиток хронічної ниркової недостатності.

П'ята стадія діабетичної нефропатії відповідає стадії хронічної ниркової недостатності.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Формулювання діагнозу діабетичної нефропатії

Були затверджені такі формулювання діагнозу діабетичної нефропатії:

• діабетична нефропатія, стадія мікроальбумінурії;
• діабетична нефропатія, стадія протеїнурії, зі збереженою азотвидільною функцією нирок;
• діабетична нефропатія, стадія хронічної ниркової недостатності.

Скринінг на діабетичну нефропатію

Для ранньої діагностики діабетичної нефропатії та профілактики пізніх судинних ускладнень діабету в рамках Декларації Святого Вінсента розроблено та запропоновано програму скринінгу діабетичної нефропатії у пацієнтів з діабетом. Згідно з цією програмою, виявлення діабетичної нефропатії починається із загального клінічного аналізу сечі. Якщо виявлено протеїнурію, підтверджену множинними дослідженнями, то ставиться діагноз «діабетична нефропатія, стадія протеїнурії» та призначається відповідне лікування.

За відсутності протеїнурії сечу досліджують на мікроальбумінурію. Якщо екскреція альбуміну з сечею становить 20 мкг/хв або співвідношення альбумін/креатинін у сечі менше 2,5 мг/ммоль у чоловіків та менше 3,5 мг/ммоль у жінок, результат вважається негативним і призначається повторний аналіз сечі на мікроальбумінурію через рік. Якщо екскреція альбуміну з сечею перевищує зазначені значення, аналіз слід повторити тричі протягом 6-12 тижнів, щоб уникнути можливої помилки. Якщо отримано два позитивні результати, ставиться діагноз «діабетична нефропатія, стадія мікроальбумінурії» та призначається лікування.

Розвиток діабетичної нефропатії завжди пов'язаний із погіршенням інших судинних ускладнень діабету та виступає фактором ризику розвитку ішемічної хвороби серця. Тому, окрім регулярного визначення альбумінурії, пацієнти з діабетом як 1, так і 2 типу потребують регулярного спостереження у офтальмолога, кардіолога та невролога.

Необхідні дослідження у пацієнтів з цукровим діабетом залежно від стадії діабетичної нефропатії

Стадія нефропатії	Вивчення	Частота досліджень
Хронічна ниркова недостатність	Глікемія	Щоденно
	Рівень артеріального тиску	Щоденно
	Протеїнурія	1 раз на місяць
	СКФ	1 раз на місяць (до переходу на діаліз)
	Сироватковий креатинін та сечовина	1 раз на місяць
	Калій у сироватці крові	1 раз на місяць
	Ліпіди сироватки крові	1 раз на 3 місяці
	ЕКГ	За рекомендацією кардіолога
	Загальний гемоглобін крові	1 раз на місяць
	Очне дно	За рекомендацією офтальмолога
Мікроальбумінурія	HbA1c	1 раз на 3 місяці
	Альбумінурія	Раз на рік
	Рівень артеріального тиску	1 раз на місяць (за нормальних значень)
	Сироватковий креатинін та сечовина	Раз на рік
	Ліпіди сироватки крові	1 раз на рік (при нормальних значеннях)
	ЕКГ (стрес-тести за потреби)	Раз на рік
	Очне дно	Рекомендація офтальмолога
Протеїнурія	HbA1c	1 раз на 3 місяці
	Рівень артеріального тиску	Щоденно при високих значеннях
	Протеїнурія	1 раз на 6 місяців
	Загальний білок/альбумін сироватки крові	1 раз на 6 місяців
	Сироватковий креатинін та сечовина	1 раз на 3-6 місяців
	СКФ	1 раз на 6-12 місяців
	Ліпіди сироватки крові	1 раз на 6 місяців
	ЕКГ, ехокардіографія (за потреби стрес-тести)	1 раз на 6 місяців
	Очне дно	1 раз на 3-6 місяців (за рекомендацією окуліста)
	Дослідження вегетативної та сенсорної нейропатії	Рекомендація невролога

Рекомендована частота обстеження пацієнтів з цукровим діабетом та діабетичною нефропатією є дещо умовною та залежить від стану пацієнта та фактичної потреби в кожному обстеженні. Необхідні обстеження на всіх стадіях ураження нирок включають моніторинг глікемії, артеріального тиску, креатиніну та сечовини сироватки крові, ліпідів сироватки крові та ШКФ (для прогнозування часу настання термінальної ниркової недостатності). На всіх стадіях діабетичної нефропатії необхідні консультації офтальмолога, невролога та кардіолога для визначення тактики лікування супутніх ускладнень. На стадії хронічної ниркової недостатності слід визначити тактику та вид замісної ниркової терапії.

Щорічний скринінг на діабетичну нефропатію необхідний для таких категорій пацієнтів з діабетом:

• пацієнти з цукровим діабетом 1 типу з початком захворювання у постпубертатному віці – 5 років від початку захворювання;
• пацієнти з цукровим діабетом 1 типу з початком захворювання в ранньому дитинстві – з віку 10-12 років;
• пацієнти з цукровим діабетом 1 типу з початком захворювання в період статевого дозрівання – з моменту встановлення діагнозу цукрового діабету;
• пацієнти з цукровим діабетом 2 типу – з моменту встановлення діагнозу цукрового діабету.

Диференціальна діагностика діабетичної нефропатії

У пацієнтів з цукровим діабетом з нещодавно діагностованою мікроальбумінурією необхідно диференціювати діабетичну нефропатію від інших причин мікроальбумінурії. Транзиторне збільшення екскреції альбуміну можливе при таких захворюваннях та станах:

• декомпенсація вуглеводного обміну;
• дієта з високим вмістом білка;
• важкі фізичні навантаження;
• інфекції сечовивідних шляхів;
• серцева недостатність;
• лихоманка;
• тяжка артеріальна гіпертензія.

У пацієнтів з цукровим діабетом 2 типу діабетичну нефропатію слід диференціювати від фонових захворювань нирок (у цьому випадку особливе значення мають дані анамнезу ниркової патології, інструментальні дослідження, що підтверджують наявність сечокам'яної хвороби, стенозу ниркової артерії тощо).

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]