Діагностика дисфункціональних маткових кровотеч

Виділяють наступні критерії маткових кровотеч пубертатного періоду:

• тривалість кров'яних виділень з піхви менше 2 днів або більше 7 днів на тлі укорочення (менш 21-24 днів) або подовження (більше 35 днів) менструального циклу;
• крововтрата більше 80 мл або суб'єктивно більш виражена в порівнянні зі звичайними менструаціями;
• наявність межменструальних або посткоїтальних кров'яних виділень;
• відсутність структурної патології ендометрія;
• підтвердження ановуляторного менструального циклу в період виникнення маткової кровотечі (рівень прогестерону в венозної крові на 21-25-й день менструального циклу менше 9,5 нмоль / л, монофазная базальна температура. Відсутність преовуляторного фолікула за даними ехографії).

Діагноз маткових кровотеч пубертатного періоду - діагноз виключення:

• самовільного переривання вагітності (у сексуально активних дівчат);
• патології матки (міома, поліпи ендометрію, ендометрити, артеріовенозні анастомози, ендометріоз, наявність внутрішньоматкового контрацептивного засобу, вкрай рідко аденокарцинома і саркома матки);
• патології піхви і шийки матки (травма, чужорідне тіло, неопластичні процеси, екзофітні кондиломи, поліпи, вагініти);
• патології яєчників (полікістозних яєчники, передчасне виснаження, пухлини і пухлиноподібні утворення);
• захворювань крові (хвороба Віллебранда і дефіцит інших плазмових факторів гемостазу, хвороба Верльгофа - ідіопатична тромбоцитопенічна пурпура, тромбоастенія Глянцманна, Бернара-Сульє, Гоше, лейкемія, апластична анемія, залізодефіцитна анемія);
• ендокринних захворювань (гіпотиреоз, гіпертиреоз, хвороби Аддісона або Іценко-Кушинга, гіперпролактинемія, постпубертатная форма вродженої гіперплазії кори надниркових залоз, пухлини надниркових залоз, синдром порожнього турецького сідла, мозаїчний варіант синдрому Тернера):
• системних захворювань (хвороби печінки, хронічна ниркова недостатність, гиперспленизм);
• ятрогенних причин (помилки прийому препаратів, що містять жіночі статеві гормони і глюкокортикоїди, тривале застосування високих доз НПЗП, антиагрегантів і антикоагулянтів, психотропних засобів, антиконвульсантів і варфарину, хіміотерапія).

Слід розрізняти маткові кровотечі пубертатного періоду і синдром маткової кровотечі у підлітків. Синдром маткової кровотечі може супроводжуватися практично тими ж клінічними і параметричними атрибутами, що і маткові кровотечі пубертатного періоду. Однак синдром маткової кровотечі безумовно несе в своєму патофизиологическом і клінічному змісті специфічні ознаки викликав його розлади, що в першу чергу необхідно враховувати при призначенні лікувально-профілактичних заходів.

Анамнез

Необхідно з'ясовувати сімейний анамнез під час бесіди з родичами пацієнтки, бажано з матір'ю. Оцінюють особливості репродуктивної функції матері, перебіг вагітності і пологів, протягом періоду новонародженості, психомоторне розвиток і темпи зростання, з'ясовують умови життя, особливості харчування, перенесені захворювання та операції, дані про фізичних і психологічних навантаженнях, емоційних стресах.

Клінічне обстеження

Проводять загальний огляд, вимірювання зросту і маси тіла, визначають розподіл підшкірно-жирової клітковини, відзначають ознаки спадкових синдромів. Визначають відповідність індивідуального розвитку пацієнтки віковим нормативам, в тому числі статевого розвитку по Таннера (з урахуванням розвитку молочних залоз, статевого оволосіння).

У більшості хворих з матковими кровотечами пубертатного періоду спостерігають явне випередження (акселерацію) за зростом і масі тіла, але за індексом Брея (кг / м ² ) відзначають відносну недостатність маси тіла щодо їх зростання (за винятком 11-і 18-річних).

Надмірне прискорення темпів біологічного дозрівання на початку пубертатного періоду змінюється уповільненням розвитку в старших вікових групах,

При огляді можна виявити симптоми гострої або хронічної анемії (блідість шкірних покривів і видимих слизових оболонок).

Гірсутизм, галакторея, збільшення щитовидної залози - ознаки ендокринної патології. Наявність істотних відхилень в ендокринній системі, а також в імунному статусі у хворих з матковими кровотечами пубертатного періоду можуть свідчити про загальний порушення саморегуляції гомеостазу, але у випадках функціональних порушень в репродуктивній системі підлітків ці ознаки повинні насторожувати клініциста і вказувати на необхідність проведення диференціальної діагностики.

Оцінка менструального календаря (меноциклограмі)

За даними меноциклограмі можна судити про становлення менструальної функції, характер менструального циклу до першого кровотечі, інтенсивності і тривалості кровотечі.

Дебют захворювання з менархе частіше відзначають в молодшій віковій групі (до 10 років), у віковій групі 11-12 років після менархе до маткової кровотечі частіше спостерігають нерегулярні менструації, а у дівчаток старше 13 років частіше за все відзначають регулярні менструальні цикли. Раннє менархе збільшує ймовірність маткових кровотеч пубертатного періоду. Надзвичайно характерна клінічна картина маткових кровотеч пубертатного періоду при атрезії і персистенції фолікулів. При персистенції фолікулів менструальноподобниє або кілька більш рясні, ніж менструації, кров'яні виділення виникають після затримки чергової менструації на 1-3 тижнів, тоді як при атрезії фолікулів затримка становить від 2 до 6 міс, а кровотеча убоге і тривалий. У той же час різні гінекологічні захворювання можуть проявлятися ідентичними за характером кровотечами і однотипними порушеннями менструального циклу. Мажучі кров'яні виділення зі статевих шляхів незадовго до менструації і відразу після неї можуть бути симптомом ендометріозу, поліпа ендометрія, хронічного ендометриту, гіперплазії ендометрія.

Уточнення психологічних особливостей пацієнтки

Психологічні особливості пацієнтки уточнюють за допомогою психологічного тестування і консультації психотерапевта. Доведено, що в клінічній картині типових форм маткових кровотеч пубертатного періоду важливу роль відіграють ознаки депресивних розладів і соціальної дисфункції, які посилюються суб'єктивними переживаннями, а взаємозв'язок дистресу з гормональним обміном пацієнтів повинна ставити в кожному конкретному випадку питання про ймовірну первинності порушень в нервово-психічній сфері .

Гінекологічне обстеження

При огляді зовнішніх статевих органів оцінюють лінії росту волосся на лобку, форму і розміри клітора, великих і малих статевих губ, зовнішній отвір уретри, особливості дівочої пліви, забарвлення слизових оболонок передодня піхви, характер виділень із статевих шляхів. Вагіноскопія дозволяє оцінити стан слизової оболонки піхви, есгрогенную насиченість і виключити наявність стороннього тіла в піхві, кондилом, червоного плоского лишаю, новоутворень піхви і шийки матки.

Ознаки гіперестрогенеміі: виражена складчастість слизової оболонки піхви, соковитий гимен, шийка матки циліндричної форми, симптом «зіниці» позитивний, рясні прожилки слизу в кров'яних виділеннях.

Ознаки гіпоестрогенемії: слизова оболонка піхви блідо-рожевого кольору, складчастість слабко виражена, гимен тонкий, шийка матки субконіческой або конічної форми, кров'яні виділення без домішки слизу.

Лабораторна діагностика

• Загальний аналіз крові з визначенням рівня гемоглобіну, кількості тромбоцитів. Ретикулоцитів проводять всім хворим з матковими кровотечами пубертатного періоду.
• Гемостазіограмма (активований частковий тромбопластиновий час, протромбіновий індекс, активований час рекалидіфікаціі) і оцінка часу кровотечі дозволять виключити грубу патологію згортання крові.
• Визначення в сироватці крові бета-субодиниці хоріонічного гонадотропіну людини у сексуально активних дівчат.
• Мікроскопія мазка (забарвлення за Грамом), бактеріологічне дослідження і ПЛР-діагностика хламідіозу, гонореї, мікоплазмозу, уреаплазмозу в соскобе стінок піхви.
• Біохімічний аналіз крові (концентрації глюкози, білка, білірубіну, холестерину, креатиніну, сечовини, сироваткового заліза, трасферріна, кальцію, калію, магнію, активність лужної фосфатази, аланиновой і аспарагінової амінотрансфераз).
• Тест толерантності до вуглеводів при синдромі полікістозних яєчників і надлишковій масі тіла (ІМТ - 25 і вище).
• Визначення рівня тиреоїдних гормонів (ТТГ, вільного тироксину, антитіл до ТПО) для уточнення функції щитовидної залози; естрадіолу, тестостерону, дегідроепіандростерона сульфату, ЛГ, ФСГ, інсуліну, С-пептиду для виключення синдрому полікістозних яєчників; 17-гидроксипрогестерона, тестостерону, дегідроепіандростерона сульфату. Добового ритму кортизолу для виключення вродженої гіперплазії кори надниркових залоз; пролактину (не менше 3 разів) для виключення гіперпролактинемії; прогестерону в сироватці крові на 21-й день циклу (при 28-денного менструального циклу) або на 25-й день (при 32-денного менструального циклу) для підтвердження ановуляторного характеру маткової кровотечі.

На першому етапі захворювання (МКПП), в ранньому пубертате, активація гіпоталамо-гіпофізарної системи обумовлює періодичний викид ЛГ (в першу чергу) і ФСГ, концентрація яких в плазмі крові перевищує нормальні рівні. У пізньому пубертате, особливо при рецидивах маткової кровотечі, секреція гонадотропінів знижується. Основні предиктори при маткових кровотечах пубертатного періоду - ЛГ, естрадіол. Кортизол.

Інструментальні методи

Рентгенографія лівої кисті і зап'ястя для визначення кісткового віку і прогнозу зростання.

У більшості пацієнток з матковими кровотечами пубертатного періоду відзначають випередження біологічного віку в порівнянні з хронологічним, особливо в молодших вікових групах. Біологічний вік - фундаментальний і багатосторонній показник темпів розвитку, що відображає рівень морфофункціонального стану організму на тлі популяційного стандарту, основні характеристики онтогенетичного розвитку і, перш за все, гетерохронность зростання, дозрівання і старіння на різних етапах організації.

Рентгенографія черепа - інформативний метод діагностики пухлин гіпоталамо-гіпофізарної області, деформують турецьке сідло, змін ликвородинамики, внутрішньочерепної гемодинаміки, порушень остеосинтезу в силу гормонального дисбалансу, перенесених внутрішньочерепних запальних процесів.

УЗД органів малого тазу дозволяє уточнити розміри матки і ендометрія для виключення вагітності, вади розвитку матки (дворога, сідлоподібна матка), патології тіла матки і ендометрія (аденоміоз, міома матки, поліпи або гіперплазія, аденоматоз і рак ендометрія, ендометрит, внутрішньоматкові синехії), оцінити розміри, структуру і обсяг яєчників, виключити функціональні кісти і об'ємні утворення в придатках матки.

Діагностична гістероскопія і вишкрібання порожнини матки у підлітків застосовують рідко (для уточнення стану ендометрію при виявленні ехографічних ознак поліпів ендометрія або цервікального каналу).

УЗД щитовидної залози і внутрішніх органів (за показаннями) у хворих з хронічними захворюваннями і патологією ендокринної системи.

Диференціальна діагностика

Основна мета диференціальної діагностики маткових кровотеч пубертатного періоду - уточнення основних етіологічних чинників, що провокують розвиток маткових кровотеч в пубертатному періоді. Диференціальну діагностику слід проводити з станами і захворюваннями, наведеними нижче.

Ускладнення вагітності у сексуально активних підлітків. Скарги і дані анамнезу, що дозволяють виключити переривається вагітність або кровотеча після відбувся аборту, в тому числі у дівчаток, які заперечують сексуальні контакти, уточнюють в першу чергу. Кровотеча виникає частіше після нетривалої затримки понад 35 днів, рідше - при вкороченні менструального циклу менше 21 дня або в терміни, близькі до очікуваної менструації. В анамнезі, як правило, є вказівки на статеві контакти в попередньому менструального циклу. Хворі відзначають скарги на напруженість молочних залоз, нудоту. Кров'яні виділення, як правило, рясні зі згустками, шматочками тканин, нерідко болючі. Тест на вагітність позитивний (визначення бета-субодиниці хоріонічного гонадотропіну людини в сироватці крові хворої).

Дефекти згортання крові. З метою виключення дефектів згортання крові з'ясовують дані сімейного анамнезу (схильність до кровотеч у батьків) і анамнезу життя (носові кровотечі, подовжене час кровотечі при хірургічних маніпуляціях, часте і безпричинне виникнення петехій і гематом). Маткові кровотечі, що розвинулися на тлі хвороб системи гемостазу, як правило, мають характер менорагій з менархе.

Дані огляду (блідість шкірних покривів, синці, петехії, жовтизна долонь і верхнього неба, гірсутизм. Стрий, вугри, вітіліго, множинні родимі плями і інше) і лабораторних методів дослідження (гемостазиограмма, загальний аналіз крові, тромбоеластограмма, визначення основних факторів згортання) дозволяють підтвердити наявність патології системи гемостазу.

Поліпи шийки і тіла матки. Маткові кровотечі, як правило, ациклічні з короткими світлими проміжками, виділення помірні, нерідко з тяжами слизу. При ехографічної дослідженні часто визначають гіперплазію ендометрія (товщина ендометрію на тлі кровотечі дорівнює 10-15 мм), з гіперехогенних утвореннями різних розмірів. Діагноз підтверджують даними гістероскопії і подальшого гістологічного дослідження видаленого утворення ендометрія.

Аденоміоз. Маткові кровотечі пубертатного періоду на тлі аденоміозу характеризується вираженою дисменореей. Тривалими мажучі кров'яними виділеннями з характерним коричневим відтінком до і після менструації. Діагноз підтверджують дані ехографії в 1-ю та 2-ю фази менструального циклу і гістероскопії (у хворих з вираженим больовим синдромом і при відсутності ефекту від медикаментозної терапії).

Запальні захворювання органів малого тазу. Як правило, маткова кровотеча має ациклічний характер, виникає після переохолодження, незахищених, особливо випадкових або нерозбірливих (проміскуїтет) статевих контактів у сексуально активних підлітків, на тлі загострення хронічних тазових болів, виділень. Виникають болі внизу живота, дизурія, гіпертермія, рясні патологічні білі поза менструації, які отримують різкий неприємний запах на тлі кровотечі. При ректоабдомінальном дослідженні пальпують збільшену в розмірах размягчнним матку, виявляють набряклість тканин в області придатків матки, дослідження, як правило, хворобливе. Дані мікроскопії мазків по Граму, ПЛР-діагностики виділень з піхви на наявність інфекцій, що передаються статевим шляхом, бактеріологічного посіву з заднього склепіння піхви сприяють уточненню діагнозу.

Травма зовнішніх статевих органів або чужорідне тіло у піхві. Для діагностики необхідно обов'язкове з'ясування анамнестичних даних і проведення вульвовагіноскопіі.

Синдром полікістозних яєчників. При маткових кровотечах пубертатного періоду у дівчаток з синдромом полікістозних яєчників поряд зі скаргами на затримку менструацій, надлишковий ріст волосся, прості вугри на обличчі, грудях, плечах, спині, сідницях і стегнах є вказівки на пізніше менархе з прогресуючими порушеннями менструального циклу за типом олігоменореї.

Гормонопродуцірующіе утворення. Маткові кровотечі пубертатного періоду може бути першим симптомом естрогенпродуцірующіх пухлин або пухлиноподібних утворень яєчників. Уточнення діагнозу можливе після ультразвукового дослідження статевих органів з оцінкою обсягу і структури яєчників і визначення рівня естрогенів в венозної крові.

Порушення функцій щитовидної залози. Маткові кровотечі пубертатного періоду виникають, як правило, у хворих з субклінічним або клінічним гіпотиреозом. Для хворих з матковими кровотечами пубертатного періоду на тлі гіпотиреозу характерні скарги на мерзлякуватість, набряклість, збільшення маси тіла, зниження пам'яті, сонливість, депресію. При гіпотиреозі пальпація та УЗД з визначенням обсягу та структурних особливостей щитовидної залози дозволяють виявити її збільшення, а огляд хворих - наявність сухої субіктерічность шкіри, пастозність тканин, одутлості лиця, глоссомегалію, брадикардію, збільшення часу релаксації глибоких сухожильних рефлексів. Уточнити функціональний стан щитовидної залози дозволяє визначення концентрації ТТГ. Вільного тироксину в венозної крові.

Гиперпролактинемия. Для виключення функціональної або пухлинної гіперпролактинемії (як причини маткових кровотеч пубертатного періоду) показаний огляд і пальпація молочних залоз з уточненням характеру виділень з сосків, визначення вмісту пролактину в венозної крові, рентгенографія кісток черепа з прицільним вивченням розмірів і конфігурації турецького сідла або МРТ головного мозку.

[1], [2], [3], [4]