Діагностика дисфункціональних маткових кровотеч

Виділяють такі критерії маткових кровотеч у період статевого дозрівання:

• тривалість вагінальної кровотечі менше 2 днів або більше 7 днів на тлі скорочення (менше 21-24 днів) або подовження (більше 35 днів) менструального циклу;
• крововтрата понад 80 мл або суб'єктивно більш виражена порівняно зі звичайною менструацією;
• наявність міжменструальних або посткоїтальних кровотеч;
• відсутність структурної патології ендометрію;
• підтвердження ановуляторного менструального циклу в період маткової кровотечі (рівень прогестерону у венозній крові на 21-25-й день менструального циклу менше 9,5 нмоль/л, монофазна базальна температура, відсутність преовуляторного фолікула за даними ехографії).

Діагноз маткової кровотечі в період статевого дозрівання є діагнозом виключення:

• мимовільне переривання вагітності (у дівчат, які живуть статевим життям);
• патології матки (міома, поліпи ендометрію, ендометрит, артеріовенозні анастомози, ендометріоз, наявність внутрішньоматкового контрацептиву, дуже рідко аденокарцинома та саркома матки);
• патології піхви та шийки матки (травми, сторонні тіла, неопластичні процеси, екзофітні кондиломи, поліпи, вагініт);
• патології яєчників (полікістоз яєчників, передчасне виснаження, пухлини та пухлиноподібні утворення);
• захворювання крові (хвороба фон Віллебранда та дефіцит інших плазмових факторів гемостазу, хвороба Верльгофа - ідіопатична тромбоцитопенічна пурпура, тромбостенія Гланцмана, хвороба Бернара-Сульє, хвороба Гоше, лейкоз, апластична анемія, залізодефіцитна анемія);
• ендокринні захворювання (гіпотиреоз, гіпертиреоз, хвороба Аддісона або хвороба Іценко-Кушинга, гіперпролактинемія, постпубертатна форма вродженої гіперплазії кори надниркових залоз, пухлини надниркових залоз, синдром порожнього турецького сідла, мозаїчний варіант синдрому Тернера):
• системні захворювання (захворювання печінки, хронічна ниркова недостатність, гіперспленізм);
• ятрогенні причини (помилки у прийомі ліків, що містять жіночі статеві гормони та глюкокортикоїди, тривале застосування високих доз НПЗЗ, антиагрегантів та антикоагулянтів, психотропних препаратів, протисудомних препаратів та варфарину, хіміотерапія).

Необхідно розрізняти маткову кровотечу в період статевого дозрівання та синдром маткової кровотечі у підлітків. Синдром маткової кровотечі може супроводжуватися практично тими ж клінічними та параметричними ознаками, що й маткова кровотеча в період статевого дозрівання. Однак, синдром маткової кровотечі, безумовно, має специфічні ознаки порушення, яке його спричинило, за своїм патофізіологічним та клінічним змістом, що необхідно враховувати насамперед при призначенні лікування та профілактичних заходів.

Анамнез

Необхідно з'ясувати сімейний анамнез під час бесіди з родичами пацієнта, бажано з матір'ю. Вони оцінюють особливості репродуктивної функції матері, перебіг вагітності та пологів, перебіг неонатального періоду, психомоторний розвиток та темпи росту, з'ясовують умови життя, особливості харчування, перенесені хвороби та операції, дані про фізичне та психологічне напруження, емоційне напруження.

Клінічне обстеження

Проводиться загальний огляд, вимірюються зріст і маса тіла, визначається розподіл підшкірного жиру, відзначаються ознаки спадкових синдромів. Визначається відповідність індивідуального розвитку пацієнта віковим нормам, включаючи статевий розвиток за Таннером (з урахуванням розвитку молочних залоз, статевої оволосеності).

У більшості пацієнток з матковими кровотечами в період статевого дозрівання спостерігається чітке прискорення зросту та маси тіла, але згідно з індексом Брея (кг/м2 ⁾ спостерігається відносна недостатність маси тіла відносно їхнього зросту (за винятком 11- та 18-річних).

Надмірне прискорення темпів біологічного дозрівання на початку статевого дозрівання змінюється уповільненням розвитку у старших вікових групах,

Під час обстеження можуть бути виявлені симптоми гострої або хронічної анемії (блідість шкірних покривів та видимих слизових оболонок).

Гірсутизм, галакторея та збільшення щитоподібної залози є ознаками ендокринної патології. Наявність значних відхилень в ендокринній системі, а також в імунному статусі у пацієнток з матковими кровотечами в період статевого дозрівання може свідчити про загальне порушення саморегуляції гомеостазу, але у випадках функціональних порушень у репродуктивній системі підлітків ці ознаки повинні насторожити клініциста та вказати на необхідність диференціальної діагностики.

Оцінка менструального календаря (меноциклограма)

На основі даних діаграми менструального циклу можна судити про розвиток менструальної функції, характер менструального циклу до першої кровотечі, інтенсивність та тривалість кровотечі.

Дебют захворювання з менархе частіше спостерігається в молодшій віковій групі (до 10 років), у віковій групі 11-12 років після менархе до маткової кровотечі частіше спостерігаються нерегулярні менструації, а у дівчат старше 13 років найчастіше спостерігаються регулярні менструальні цикли. Раннє менархе підвищує ймовірність маткових кровотеч у період статевого дозрівання. Клінічна картина маткових кровотеч у період статевого дозрівання надзвичайно типова при атрезії та персистенції фолікулів. При персистенції фолікулів менструальноподібні або трохи рясніші за менструацію кров'янисті виділення виникають після затримки наступної менструації на 1-3 тижні, тоді як при атрезії фолікулів затримка становить від 2 до 6 місяців, а кровотеча мізерна та тривала. Водночас різні гінекологічні захворювання можуть проявлятися кровотечами ідентичного характеру та однотипними порушеннями менструального циклу. Кров'янисті виділення зі статевих шляхів незадовго до та одразу після менструації можуть бути симптомом ендометріозу, поліпів ендометрію, хронічного ендометриту або гіперплазії ендометрію.

З'ясування психологічних особливостей пацієнта

Психологічні характеристики пацієнтки уточнюються за допомогою психологічного тестування та консультації психотерапевта. Доведено, що в клінічній картині типових форм маткових кровотеч у пубертатному періоді важливу роль відіграють ознаки депресивних розладів та соціальної дисфункції, які посилюються суб'єктивними переживаннями, а зв'язок між дистресом та гормональним метаболізмом пацієнток повинен порушувати в кожному конкретному випадку питання про ймовірну первинність порушень у нервово-психічній сфері.

Гінекологічне обстеження

При огляді зовнішніх статевих органів оцінюються: лінії росту лобкового волосся, форма та розміри клітора, великих та малих статевих губ, зовнішній отвір уретри, особливості дівочої пліви, колір слизових оболонок передодня піхви та характер виділень зі статевих шляхів. Вагіноскопія дозволяє оцінити стан слизової оболонки піхви, насичення естрогеном, виключити наявність стороннього тіла в піхві, кондилом, червоного плоского лишаю, новоутворення піхви та шийки матки.

Ознаки гіперестрогенемії: виражена складчастість слизової оболонки піхви, соковита дівоча пліва, циліндрична шийка матки, позитивний симптом «зіниці», рясні прожилки слизу в кров'яних виділеннях.

Ознаки гіпоестрогенемії: слизова оболонка піхви блідо-рожева, складки слабо виражені, дівоча пліва тонка, шийка матки субконічної або конічної форми, кров'янисті виділення без слизу.

Лабораторна діагностика

• Загальний аналіз крові для визначення рівня гемоглобіну, кількості тромбоцитів та ретикулоцитів проводиться всім пацієнткам з матковими кровотечами в період статевого дозрівання.
• Оцінка гемостазу (активований частковий тромбопластиновий час, протромбіновий індекс, час активованої рекальцитації) та часу кровотечі допоможе виключити грубу патологію системи згортання крові.
• Визначення бета-субодиниці хоріонічного гонадотропіну людини в сироватці крові сексуально активних дівчат.
• Мікроскопія мазка (забарвлення за Грамом), бактеріологічне дослідження та ПЛР-діагностика хламідіозу, гонореї, мікоплазмозу, уреаплазмозу у зішкрібку стінок піхви.
• Біохімічний аналіз крові (концентрація глюкози, білка, білірубіну, холестерину, креатиніну, сечовини, сироваткового заліза, трансферину, кальцію, калію, магнію, активність лужної фосфатази, аланін- та аспартатамінотрансфераз).
• Тест на толерантність до вуглеводів для виявлення синдрому полікістозних яєчників та надмірної ваги (ІМТ 25 і вище).
• Визначення рівня гормонів щитовидної залози (ТТГ, вільний тироксин, антитіла до ТПО) для уточнення функції щитовидної залози; естрадіол, тестостерон, дегідроепіандростерон сульфат, ЛГ, ФСГ, інсулін, С-пептид для виключення синдрому полікістозних яєчників; 17-гідроксипрогестерон, тестостерон, дегідроепіандростерон сульфат. Добовий ритм кортизолу для виключення вродженої гіперплазії надниркових залоз; пролактин (не менше 3 разів) для виключення гіперпролактинемії; прогестерон у сироватці крові на 21-й день циклу (при 28-денному менструальному циклі) або на 25-й день (при 32-денному менструальному циклі) для підтвердження ановуляторного характеру маткової кровотечі.

На першій стадії захворювання (МКПП), на початку статевого дозрівання, активація гіпоталамо-гіпофізарної системи викликає періодичне викидання ЛГ (перш за все) та ФСГ, концентрація яких у плазмі крові перевищує нормальні рівні. У пізньому статевому дозріванні, особливо при рецидивах маткових кровотеч, секреція гонадотропінів знижується. Основними предикторами маткових кровотеч у пубертатному періоді є ЛГ, естрадіол та кортизол.

Інструментальні методи

Рентген лівої кисті та зап'ястя для визначення віку кісток та прогнозу росту.

У більшості пацієнток з матковими кровотечами в період статевого дозрівання спостерігається випередження біологічного віку порівняно з хронологічним, особливо в молодших вікових групах. Біологічний вік є фундаментальним і багатогранним показником темпів розвитку, що відображає рівень морфофункціонального стану організму на тлі популяційного стандарту, основні характеристики онтогенетичного розвитку та, перш за все, гетерохронність росту, дозрівання та старіння на різних етапах організації.

Рентгенографія черепа є інформативним методом діагностики пухлин гіпоталамо-гіпофізарної області, що деформують турецьке сідло, змін рідинодинаміки, внутрішньочерепної гемодинаміки, порушень остеосинтезу внаслідок гормонального дисбалансу, а також попередніх внутрішньочерепних запальних процесів.

УЗД органів малого тазу дозволяє уточнити розміри матки та ендометрія для виключення вагітності, вад розвитку матки (дворога, сідлоподібна матка), патологій тіла матки та ендометрія (аденоміоз, міома матки, поліпи або гіперплазія, аденоматоз та рак ендометрія, ендометрит, внутрішньоматкові спайки), оцінити розміри, структуру та об'єм яєчників, виключити функціональні кісти та об'ємні утворення в придатках матки.

Діагностична гістероскопія та вишкрібання порожнини матки у підлітків використовуються рідко (для уточнення стану ендометрію при виявленні ультразвукових ознак поліпів ендометрію або цервікального каналу).

УЗД щитовидної залози та внутрішніх органів (за показаннями) у пацієнтів із хронічними захворюваннями та патологіями ендокринної системи.

Диференціальна діагностика

Головною метою диференціальної діагностики маткових кровотеч у період статевого дозрівання є з'ясування основних етіологічних факторів, що провокують розвиток маткових кровотеч у період статевого дозрівання. Диференціальну діагностику слід проводити зі станами та захворюваннями, переліченими нижче.

Ускладнення вагітності у сексуально активних підлітків. В першу чергу уточнюються скарги та дані анамнезу, що дозволяють виключити перервану вагітність або кровотечу після аборту, у тому числі у дівчат, які заперечують статеві контакти. Кровотеча частіше виникає після короткочасної затримки понад 35 днів, рідше – при скороченні менструального циклу до менш ніж 21 дня або в терміни, близькі до очікуваної менструації. В анамнезі, як правило, вказано на статеві контакти в попередньому менструальному циклі. Пацієнтки відзначають скарги на нагрубання молочних залоз, нудоту. Кров'янисті виділення, як правило, рясні зі згустками, шматочками тканини, часто болючі. Тест на вагітність позитивний (визначення бета-субодиниці хоріонічного гонадотропіну людини в сироватці крові пацієнтки).

Дефекти системи згортання крові. Для виключення дефектів системи згортання крові з'ясовуються дані сімейного анамнезу (схильність до кровотеч у батьків) та життєвого анамнезу (носові кровотечі, тривалий час кровотечі під час хірургічних маніпуляцій, часте та безпричинне виникнення петехій та гематом). Маткова кровотеча, що розвивається на тлі захворювань системи гемостазу, як правило, має характер менорагії з менархе.

Дані огляду (блідість шкіри, синці, петехії, пожовтіння долонь та верхнього піднебіння, гірсутизм, стрії, акне, вітиліго, множинні родимі плями тощо) та лабораторні методи дослідження (гемостаз, загальний аналіз крові, тромбоеластограма, визначення основних факторів згортання крові) дозволяють підтвердити наявність патології системи гемостазу.

Поліпи шийки матки та тіла матки. Маткові кровотечі зазвичай ациклічні з короткими світлими проміжками, виділення помірні, часто зі слизовими тяжами. Під час ехографічного дослідження часто визначається гіперплазія ендометрію (товщина ендометрію на тлі кровотечі 10-15 мм), з гіперехогенними утвореннями різних розмірів. Діагноз підтверджується гістероскопією та подальшим гістологічним дослідженням видаленого ендометріального утворення.

Аденоміоз. Маткові кровотечі в період статевого дозрівання на тлі аденоміозу характеризуються вираженою дисменореєю. Тривалі кров'янисті виділення з характерним коричневим відтінком до та після менструації. Діагноз підтверджується даними ехографії в 1-й та 2-й фазах менструального циклу та гістероскопією (у пацієнток з вираженим больовим синдромом та за відсутності ефекту від медикаментозної терапії).

Запальні захворювання органів малого тазу. Як правило, маткові кровотечі носять ациклічний характер, виникають після переохолодження, незахищених, особливо випадкових або безладних (проміскуїтетних) статевих актів у сексуально активних підлітків, на тлі загострення хронічного тазового болю, виділень. Спостерігаються болі внизу живота, дизурія, гіпертермія, рясні патологічні білі поза менструацією, що набувають різкого неприємного запаху на тлі кровотечі. Під час ректоабдомінального дослідження пальпується збільшена розм'якшена матка, виявляється пастозність тканин у ділянці придатків матки, дослідження зазвичай болісне. Уточнити діагноз допомагають дані мікроскопії мазків за Грамом, ПЛР-діагностика вагінальних виділень на наявність інфекцій, що передаються статевим шляхом, бактеріологічний посів із заднього склепіння піхви.

Травма зовнішніх статевих органів або стороннє тіло у піхві. Для постановки діагнозу необхідно отримати анамнестичні дані та провести вульвовагіноскопію.

Синдром полікістозних яєчників. У дівчат із синдромом полікістозних яєчників, матковими кровотечами в період статевого дозрівання, поряд зі скаргами на затримку менструації, надмірний ріст волосся, прості вугрі на обличчі, грудях, плечах, спині, сідницях та стегнах, спостерігаються ознаки пізньої менархе з прогресуючими порушеннями менструального циклу, такими як олігоменорея.

Гормонопродуцюючи утворення. Маткові кровотечі в період статевого дозрівання можуть бути першим симптомом естрогенпродуцюючих пухлин або пухлиноподібних утворень яєчників. Більш точна діагностика можлива після ультразвукового дослідження статевих органів з оцінкою об'єму та структури яєчників та визначенням рівня естрогенів у венозній крові.

Дисфункція щитовидної залози. Маткові кровотечі в період статевого дозрівання зазвичай виникають у пацієнток із субклінічним або клінічним гіпотиреозом. Пацієнтки з матковими кровотечами в період статевого дозрівання на тлі гіпотиреозу зазвичай скаржаться на озноб, набряки, збільшення ваги, погіршення пам'яті, сонливість та депресію. При гіпотиреозі пальпація та ультразвукове дослідження з визначенням об'єму та структурних особливостей щитовидної залози дозволяють виявити її збільшення, а обстеження пацієнток - наявність сухості субіктеричної шкіри, пастозності тканин, набряклості обличчя, глосомегалії, брадикардії та збільшення часу релаксації глибоких сухожильних рефлексів. Визначення концентрації ТТГ та вільного тироксину у венозній крові дозволяє уточнити функціональний стан щитовидної залози.

Гіперпролактинемія. Для виключення функціональної або пухлинної гіперпролактинемії (як причини маткових кровотеч у період статевого дозрівання) показані огляд та пальпація молочних залоз з уточненням характеру виділень із сосків, визначення вмісту пролактину у венозній крові, рентген кісток черепа з цілеспрямованим дослідженням розмірів та конфігурації турецького сідла або МРТ головного мозку.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]