Лікування дисфункціональних маткових кровотеч

Цілі лікування дисфункціональних маткових кровотеч

Загальні цілі лікування маткових кровотеч у період статевого дозрівання:

• зупинка кровотечі, щоб уникнути гострого геморагічного синдрому;
• стабілізація та корекція менструального циклу та стану ендометрію;
• протианемічна терапія;
• корекція психічного стану пацієнтів та супутніх захворювань.

Показання до госпіталізації

Показаннями до госпіталізації є:

• рясні (профузні) маткові кровотечі, які неможливо зупинити медикаментозною терапією;
• загрозливе для життя зниження рівня гемоглобіну (нижче 70-80 г/л) та гематокриту (нижче 20%);
• необхідність хірургічного лікування та переливання крові.

Медикаментозне лікування дисфункціональних маткових кровотеч

Існують дані про низьку ефективність етамзилату в рекомендованих дозах для зупинки рясних маткових кровотеч.

I стадія. У пацієнток з матковими кровотечами доцільно на першому етапі лікування використовувати інгібітори плазміногену (транексамову або амінокапронову кислоту). Інтенсивність кровотечі зменшується за рахунок зниження фібринолітичної активності плазми крові. Транексамову кислоту призначають перорально в дозі 4-5 г протягом першої години терапії, потім по 1 г щогодини до повної зупинки кровотечі. Можливе внутрішньовенне введення 4-5 г препарату протягом першої години, потім крапельне введення 1 г на годину протягом 8 годин. Загальна добова доза не повинна перевищувати 30 г. При високих дозах підвищується ризик розвитку синдрому внутрішньосудинного згортання крові, а при одночасному застосуванні естрогенів висока ймовірність тромбоемболічних ускладнень. Можливе застосування препарату в дозі 1 г 4 рази на день з 1-го по 4-й день менструації, що зменшує об'єм крововтрати на 50%.

Достовірно доведено, що значне зменшення крововтрати у пацієнток з менорагією відбувається при застосуванні НПЗЗ, монофазних комбінованих пероральних контрацептивів та даназолу. Даназол дуже рідко застосовується у дівчаток з матковими кровотечами в період статевого дозрівання через тяжкі побічні ефекти (нудота, пониження голосу, випадіння та підвищена сальність волосся, акне та гірсутизм).

НПЗЗ (мефенамінова кислота, ібупрофен, німесулід), пригнічуючи активність циклооксигенази 1 та 2 типів, регулюють метаболізм арахідонової кислоти, зменшують вироблення простагландинів та тромбоксанів в ендометрії, зменшуючи об'єм крововтрати під час менструації на 30-38%.

Ібупрофен призначають по 400 мг кожні 4-6 годин (добова доза – 1200-3200 мг) у дні менорагії. Для мефенамінової кислоти початкова доза становить 500 мг, потім по 250 мг 4 рази на день. Німесулід призначають по 50 мг 3 рази на день. Збільшення добової дози може спричинити небажане збільшення протромбінового часу та вмісту літію в сироватці крові.

Ефективність НПЗЗ порівнянна з ефективністю амінокапронової кислоти та комбінованих пероральних контрацептивів.

З метою підвищення ефективності гемостатичної терапії виправданим та доцільним є комбіноване застосування НПЗЗ та гормональної терапії. Винятком є пацієнти з гіперпролактинемією, структурними аномаліями статевих органів та патологією щитовидної залози.

Метилергометрин (метилергобревін) можна призначати в поєднанні з етамзилатом, проте, якщо є або є підозра на існування поліпа ендометрію або фіброми матки, від призначення метилергометрину краще утриматися через можливість посилення кровотечі та виникнення болю внизу живота.

Як альтернативні методи можуть бути використані попередньо сформовані фізичні фактори: стимуляція аутомаммарної залози, вібраційний масаж ареоли, електрофорез з хлоридом кальцію, гальванізація верхніх шийних симпатичних гангліїв, електростимуляція шийки матки низькочастотними імпульсними струмами, локальна або лазеротерапія, акупунктура.

Показання до гормонального гемостазу:

• відсутність ефекту від симптоматичної терапії;
• помірна або тяжка анемія, спричинена тривалою кровотечею;
• рецидивні кровотечі за відсутності органічних захворювань матки.

Низькодозовані КОК з прогестагенами 3-го покоління (дезогестрел 150 мкг або гестоден 75 мкг) є препаратами, що найчастіше використовуються у пацієнток з профузними та ациклічними матковими кровотечами. Етинілестрадіол у складі КОК забезпечує гемостатичний ефект, а прогестагени стабілізують строму та базальний шар ендометрію. Для зупинки кровотечі використовуються лише монофазні КОК.

Існує багато схем застосування КОК з гемостатичною метою у пацієнток з матковими кровотечами. Найбільш популярна схема така: 1 таблетка 4 рази на день протягом 4 днів, потім 1 таблетка 3 рази на день протягом 3 днів, потім 1 таблетка 2 рази на день, потім 1 таблетка на день до закінчення другої упаковки препарату. Поза кровотечею КОК призначають протягом 3 циклів для регуляції менструального циклу по 1 таблетці на день (21 день застосування, 7 днів перерви). Тривалість гормональної терапії залежить від тяжкості початкової залізодефіцитної анемії та швидкості відновлення рівня гемоглобіну. Застосування КОК за цією схемою пов'язане з низкою серйозних побічних ефектів - підвищенням артеріального тиску, тромбофлебітом, нудотою та блюванням, алергією. Крім того, виникають труднощі у підборі відповідної протианемічної терапії.

Доведено високу ефективність використання низькодозованих монофазних КОК (Марвелон, Регулон, Ригевідон, Жанін) у дозі по половині таблетки кожні 4 години до повного гемостазу. Це ґрунтується на даних, що максимальна концентрація КОК у крові досягається через 3-4 години після перорального прийому препарату та значно знижується протягом наступних 2-3 годин. Загальна гемостатична доза етинілестрадіолу в цьому випадку коливається від 60 до 90 мкг, що більш ніж у 3 рази менше за традиційно використовувану дозу цього препарату. У наступні дні добову дозу КОК зменшують на 1/2 таблетки на добу. При зменшенні добової дози до 1 таблетки доцільно продовжувати прийом препарату, враховуючи рівень гемоглобіну. Як правило, тривалість першого циклу прийому КОК не повинна бути менше 21 дня, рахуючи від першого дня від початку гормонального гемостазу. Протягом перших 5-7 днів прийому КОК можливе тимчасове збільшення товщини ендометрію, яке відступає без кровотечі при продовженні лікування.

Згодом, з метою регуляції менструального ритму та запобігання рецидивам маткових кровотеч, препарат призначають за стандартною схемою прийому КОК (21-денні курси з 7-денними перервами між ними). Усі пацієнтки, які приймали препарат за описаною схемою, показали добру переносимість без побічних ефектів.

Є дані про низьку ефективність використання низьких доз гестагенів на тлі рясних маткових кровотеч та у 2-й фазі менструального циклу при менорагії.

У пацієнток з рясною кровотечею ефективні високі дози прогестеронів (медроксипрогестерон 5-10 мг, мікронізований прогестерон 100 мг або дидрогестерон 10 мг) кожні 2 години або 3 рази на день до зупинки кровотечі. При менорагії медроксипрогестерон можна призначати по 5-10-20 мг на добу у 2-й фазі (у випадках з НЛФ) або 10 мг на добу з 5-го по 25-й день менструального циклу (у випадках овуляторної менорагії). У пацієнток з ановуляторними матковими кровотечами прогестерони слід призначати у 2-й фазі менструального циклу на тлі постійного застосування естрогенів. Можливе застосування мікронізованого прогестерону в добовій дозі 200 мг 12 днів на місяць на тлі постійної естрогенної терапії. З метою подальшої регуляції менструального циклу призначають гестагени [прогестерон (утрожестан) 100 мг 3 рази на день, дидрогестерон (дюфастон) 10 мг 2 рази на день] у 2-й фазі циклу протягом 10 днів.

Доведено високу ефективність зупинки кровотечі антигомотоксичними препаратами. Траумель С (2,2 мл) та оваріум композитум (2,2 мл) вводять по одному шприцу внутрішньом’язово кожні 4 години. Гінеко-хель та валеріанахель призначають перорально у вигляді спиртового розчину (по 20 крапель кожного розчину на 50 мл води 3 рази на день). Кровотеча зупиняється через 12-18 годин після початку застосування антигомотоксичних препаратів.

Триваюча кровотеча на тлі гормонального гемостазу є показанням до гістероскопії для уточнення стану ендометрію.

Усім пацієнткам з матковими кровотечами в період статевого дозрівання призначають препарати заліза для запобігання та профілактичного запобігання розвитку залізодефіцитної анемії. Доведено високу ефективність сульфату заліза в поєднанні з аскорбіновою кислотою, що забезпечує пацієнтку 100 мг двовалентного заліза на добу (Сорбіфер Дурулес). Добова доза сульфату заліза підбирається з урахуванням рівня гемоглобіну в сироватці крові. Критерієм правильного вибору та адекватності феротерапії при залізодефіцитній анемії є наявність ретикулоцитарної кризи, тобто збільшення кількості ретикулоцитів у 3 рази і більше на 7-10-й день прийому залізовмісного препарату. Протианемічна терапія призначається на термін не менше 1-3 місяців. Солі заліза слід застосовувати з обережністю пацієнтам із супутньою шлунково-кишковою патологією. Крім того, до інших варіантів належать фенюльс, тардиферон, фероплекс, феро-фольгамма, мальтофер.

У разі рецидивуючих або тривалих (більше 2 місяців) маткових кровотеч, виявлення патогенної мікрофлори або умовно-патогенної мікрофлори в неприпустимих концентраціях після окремого діагностичного вишкрібання, проводиться антибактеріальна терапія з урахуванням чутливості флори піхви або цервікального каналу до антибіотиків. Група макролідів: рокситроміцин (рулід) 150 мг 2 рази на день протягом 7-10 днів, джозаміцин (вільпрофен) 150 мг 2 рази на день протягом 7-10 днів або група фторхінолонів: офлоксацин 200 мг

2 рази на день протягом 7-10 днів, або група цефалоспоринів: цефтріаксон (лендацин) 1 г 2 рази на день протягом 5 днів, або група пеніцилінів: амоксиклав 625 мг

3 рази на день протягом 7 днів, або метронідазол (Метрогіл) 0,5% 100 мл внутрішньовенно крапельно один раз на день протягом 3 днів. Крім того, необхідно призначити протипротозойні або протигрибкові засоби [флуконазол (Дифлюкан, Мікосист) 150 мг одноразово, ністатин 500 000 МО 4 рази на день протягом 10-14 днів, кетоконазол (Нізорал) 200 мг на день протягом 7 днів]. Альтернативна терапія може включати

Слід використовувати комплексні антигомотоксичні препарати (Гінекохель 3 рази на день по 10 крапель протягом 3-6 місяців, Траумель С по 1 таблетці 3 рази на день протягом 3 місяців, Мукоза композитум 2,2 мл внутрішньом'язово 2 рази на тиждень протягом 3 місяців, Метро-Аднекс-Інжель 2,2 мл внутрішньом'язово 2 рази на день протягом 3 місяців).

II етап лікування маткових кровотеч у період статевого дозрівання включає терапію, спрямовану на регуляцію менструального циклу та запобігання рецидивам кровотеч, корекцію фізичних та психічних порушень з урахуванням індивідуальних особливостей, видів та форм маткових кровотеч у період статевого дозрівання.

• Корекція харчової поведінки (калорійне та різноманітне харчування в достатній кількості).
• Дотримання режиму праці та відпочинку, загартовування.
• Корекція постави (за потреби).
• Санація вогнищ інфекції.
• Немедикаментозна протирецидивна терапія: акупунктура, магнітотерапія, електропунктура.
• Вітамінотерапія.
• Комплексна антигомотоксична терапія.
• Терапія, спрямована на покращення функцій центральної нервової системи.

Вітамінотерапія: вітамінно-мінеральний комплекс; циклічна вітамінотерапія: глутамінова кислота 0,5-1 г 2-3 рази на день щодня, вітамін Е 200-400 мг на день щодня, фолієва кислота 1 мг 3 рази на день протягом 10-15 днів у передбачуваній 2-й фазі циклу, аскорбінова кислота 0,5 г 3 рази на день протягом 10-15 днів у передбачуваній 2-й фазі циклу, магній B6 по 1 таблетці 2-3 рази на день протягом 3 місяців 2 рази на рік.

Комплексна антигомотоксична терапія. Вона проводиться з урахуванням визначення регуляторної системи, що відіграє провідну роль у патогенезі, регуляторних систем, що беруть участь у патогенезі захворювання у конкретного пацієнта, та розподілу патологічних симптомів між цими системами, а також виявлення основної «дренажної» системи, яка порушена найбільшою мірою.

Коензим композитум, убіхінон композитум, тонзила композитум, оваріум композитум, 2,2 мл внутрішньом'язово 2 рази на тиждень протягом 2,5-3 місяців, гінекохель 10 крапель 3 рази на день, гормель СН 10 крапель 3 рази на день.

При порушенні дренажної функції шлунково-кишкового тракту (запор, діарея, метеоризм та інші симптоми - Nux Vomica-Homaccord 10 крапель 3 рази на день, Mucosa Compositum 2,2 мл внутрішньом'язово 2 рази на тиждень, переважно при порушенні функції товстої кишки; Duodenohel - при порушенні функції тонкої кишки; Gastricumel - при порушенні функції шлунка. При порушенні дренажної функції нирок: Populus Compositum SR, Renel, Berberis-Homaccord, Solidago Compositum S, Aesculus Compositum. При порушенні дренажної функції печінки: Hepel, Hepar Compositum, Curdlipid, Cheledonium Homaccord, Nux Vomica-Homaccord, Leptandra Compositum. При порушенні дренажної функції шкіри: PsoriNohel H, Traumeel S, Cutis Compositum. Провідний антигомотоксичний препарат для виведення гомотоксинів з патологічного вогнища шляхом контролю гуморального інтерстиціального транспорту та відновлення нормального стану... лімфатична система – лімфоміозот, по 10 крапель 3 рази на день.

Терапія, спрямована на покращення функцій ЦНС: вінпоцетин (кавінтон) 1-2 мг/кг на добу, цинаризин у добовій дозі 8-12,5 мг 1-2 рази на добу, пентоксифілін (трентал) 10 мг/кг на добу, гліцин 50-100 мг 2-3 рази на добу протягом 1-2 місяців, пірацетам (ноотропіл) 50-100 мг 1-2 рази на добу від 2-3 тижнів до 2 місяців, фенітоїн (дифенін) 1-2 таблетки на добу протягом 3-6 місяців, карбамазепам (фінлепсин) по 1/2 таблетки 2 рази на добу протягом 2-4 тижнів.

Антигомотоксичні препарати: валеріанахел, 10 крапель 3 рази на день – якщо переважають симптоми психоемоційного збудження, нервохел – якщо переважає депресія, 1 таблетка 3 рази на день, церебрум композитум 2,2 мл внутрішньом’язово 2 рази на тиждень протягом 3 місяців, вертигохел, 10 крапель 3 рази на день.

Оцінка ефективності лікування дисфункціональних маткових кровотеч

Не менш важливим компонентом проведеної терапії маткових кровотеч є оцінка та виявлення характеру низької ефективності запропонованих методів лікування. При оцінці можливих варіантів клінічних результатів у подальшому спостереженні найбільш прийнятним з них вважається не тільки припинення кровотечі, але й встановлення регулярних менструальних циклів.

Було отримано докази того, що найвища ймовірність рецидивів спостерігалася у випадках, коли кровотеча виникала у пацієнток на тлі гіпоестрогенії. Найвища оцінка терапевтичного рішення була отримана при призначенні негормональної терапії, при якій ймовірність найсприятливіших результатів (за даними спостереження) становить від 75% до 90% для всіх видів маткових кровотеч у пубертатному періоді.

Клінічне значення гормональної терапії продемонстровано на достатньому рівні лише при прийомі КОК і лише при гіперестрогенному типі за відсутності рецидивів. У пацієнток з нормоестрогенізмом цей вид терапії демонструє найвищий ризик порушення менструального циклу. У пацієнток з гіпоестрогенізмом, на пізніх термінах після лікування КОК, існує висока ймовірність порушення циклу та рецидивів.

Найменш успішним лікуванням пацієнток з різними видами функціональних порушень менструального циклу в пубертатному періоді було застосування прогестагенів. Найбільша ймовірність рецидивів відзначена в групі пацієнток з гіперестрогенією.

Беручи до уваги типові та атипові форми маткових кровотеч у пубертатному періоді, є дані, що у пацієнток з атиповими формами ймовірність рецидиву кровотечі була низькою. У випадку негормональної терапії не тільки не було рецидивів, але й не було виявлено випадків нерегулярних циклів. Ефективність КОК та прогестагенів також була досить високою.

У випадку типової форми маткової кровотечі ефективність усіх видів лікування була значно знижена порівняно з атиповою формою. Найменш ефективним було застосування прогестагенів (висока ймовірність рецидиву). Віддалені результати застосування комбінованих оральних контрацептивів (КОК) показали найвищу ймовірність нерегулярних циклів.

Негативні та не зовсім задовільні ефекти проведеної терапії пов'язані не лише із застосуванням специфічних терапевтичних заходів. З клінічної точки зору, вона може бути неефективною через випадкові неконтрольовані фактори, які цілком можуть визначати стійкість пацієнта до обраних методів лікування. Водночас не можна заперечувати, що, оцінюючи власний досвід, лікар повинен уточнювати вплив на якість лікування факторів, які можна контролювати, включаючи фактори, пов'язані з неповним знанням причин та механізмів розвитку даної патології, а також фактори, засновані на помилковому тлумаченні клінічних проявів та «загальноприйнятих» помилкових уявленнях про використання того чи іншого методу лікування. Деякими з факторів, які можна контролювати, є клінічні та параклінічні ознаки, що визначають тип маткової кровотечі в пубертатному періоді. Відповідно до загальних принципів формування функціональних порушень, використання засобів зі специфічним впливом на будь-який з елементів «дисрегульованої» функціональної системи є недоцільним. Будь-яка процедура відновлення саморегуляції повинна органічно взаємодіяти з усіма компонентами системи, а не вибірково з будь-яким з них. Навіть специфічний зовнішній вплив обов'язково викликає неспецифічну системну реакцію, а також можливо отримати ефект, що посилює порушення скоординованої діяльності всієї системи. Саме тому відновлювальні заходи слід починати із застосування найменш специфічних впливів, які позитивно впливають на весь організм. На практиці лікар повинен вирішувати подвійну проблему. При виникненні маткової кровотечі, яка загрожує спричинити серйозні ускладнення, клініцист повинен перш за все усунути причину цього «цільового симптому» за допомогою специфічних методів. Однак у майбутньому, навіть якщо метод лікування виявився високоефективним для гемостазу, його використання радше не зовсім виправдане. Наочною ілюстрацією переваги неспецифічного підходу є проведений аналіз ймовірності варіантів результатів для різних видів та форм маткових кровотеч у пубертатному періоді у випадках використання різних терапевтичних підходів.

Хірургічне лікування дисфункціональних маткових кровотеч

Вишкрібання слизової оболонки тіла та шийки матки (роздільне) під контролем гістероскопа у дівчаток проводиться дуже рідко. Показаннями до хірургічного лікування є:

• гостра рясна маткова кровотеча, яка не зупиняється, незважаючи на медикаментозну терапію;
• наявність клінічних та ультразвукових ознак поліпів ендометрію та/або цервікального каналу.

У разі необхідності видалення кісти яєчника (ендометріоїдної, дермоїдної, фолікулярної або кісти жовтого тіла, що зберігається більше 3 місяців) або для уточнення діагнозу у пацієнток з об'ємним утворенням у ділянці придатків матки показана лікувальна та діагностична лапароскопія.

Показання для консультації з іншими спеціалістами

• Консультація ендокринолога необхідна при підозрі на патологію щитовидної залози (клінічні симптоми гіпо- або гіпертиреозу, дифузне збільшення або вузлуваті утворення щитовидної залози при пальпації).
• Консультація гематолога – при виникненні маткових кровотеч у пубертатному періоді з менархе, вказівках на часті носові кровотечі, виникненні петехій та гематом, підвищеній кровотечі з порізів, ран та хірургічних маніпуляцій, виявленні збільшення часу кровотечі.
• Консультація фтизіатра – у разі маткової кровотечі в період статевого дозрівання на тлі тривалої стійкої субфебрильної температури, ациклічного характеру кровотеч, що часто супроводжуються больовим синдромом, відсутності патогенного інфекційного агента у виділеннях урогенітального тракту, відносного або абсолютного лімфоцитозу в загальному аналізі крові, позитивних результатів туберкулінової проби.
• Консультація терапевта – при маткових кровотечах у період статевого дозрівання на тлі хронічних системних захворювань, зокрема захворювань нирок, печінки, легень, серцево-судинної системи тощо.
• Консультація психотерапевта або психіатра – для всіх пацієнток з матковими кровотечами в період статевого дозрівання для проведення психотерапевтичної корекції з урахуванням особливостей психотравматичної ситуації, клінічної типології та індивідуальної реакції на захворювання.

Приблизні періоди непрацездатності

У неускладнених випадках захворювання не спричиняє постійної інвалідності. Можливі періоди інвалідності (від 10 до 30 днів) можуть бути зумовлені тяжкістю клінічних проявів залізодефіцитної анемії на тлі тривалої або рясної кровотечі, а також необхідністю госпіталізації для хірургічного або гормонального гемостазу.

Подальше управління

Пацієнткам з матковими кровотечами в період статевого дозрівання потрібен постійний динамічний контроль один раз на місяць до стабілізації менструального циклу, потім частоту контрольних оглядів можна обмежити до одного разу на 3-6 місяців. УЗД органів малого тазу слід проводити не рідше одного разу на 6-12 місяців, електроенцефалографію – через 3-6 місяців. Усіх пацієнток слід навчити правилам ведення менструального календаря та оцінки інтенсивності кровотеч, що визначатиме ефективність проведеного лікування.

Пацієнтів слід проінформувати про доцільність корекції та підтримки оптимальної маси тіла (як у випадках дефіциту, так і надлишку маси тіла), а також нормалізації режиму праці та відпочинку.

Інформація для пацієнта

• Нормалізація режиму праці та відпочинку.
• Збалансоване харчування (з обов'язковим включенням до раціону м'яса, особливо телятини).
• Загартування та фізичне виховання (рухливі ігри, гімнастика, лижі, ковзани, плавання, танці, йога).

Прогноз

Більшість дівчат-підлітків сприятливо реагують на медикаментозне лікування, і протягом першого року у них розвиваються повноцінні овуляторні менструальні цикли та нормальна менструація. Прогноз при пубертатних маткових кровотечах на тлі гемостатичної патології або системних хронічних захворювань залежить від ступеня компенсації існуючих порушень. Дівчат, які зберігають надмірну вагу та мають рецидивуючі пубертатні маткові кровотечі у віці 15-19 років, слід включити до групи ризику раку ендометрію.