Діагностика гнійних гінекологічних захворювань

Показники периферичної крові відображають стадію гостроти запального процесу і глибину інтоксикації. Так, якщо в стадії гострого запалення характерними змінами є лейкоцитоз (переважно за рахунок паличкоядерних і юних форм нейтрофілів) і підвищення ШОЕ, то при ремісії запального процесу звертає на себе увагу в першу чергу зниження числа еритроцитів і гемоглобіну, лімфопенія при нормальних показниках нейтрофильной формули і збільшення ШОЕ.

Об'єктивними лабораторними критеріями ступеня тяжкості інтоксикації вважають сукупність таких лабораторних показників, як лейкоцитоз, ШОЕ, кількість білка в крові, рівень середніх молекул.

Легка ступінь інтоксикації характерна для хворих з нетривалим процесом і неускладненими формами, а важка і середній ступінь - для пацієнток з так званими конгломератного пухлинами, які мають ремиттирующее перебіг і вимагають тривалого консервативного лікування.

Клінічний перебіг гнійного процесу багато в чому визначається станом імунної системи.

Практично всі дослідники вважають, що гострі запальні захворювання придатків матки супроводжуються напругою імунної системи організму хворий.

Імунні реакції - найважливіша ланка патогенезу гнійного запалення, що визначала індивідуальні особливості перебігу і результат захворювання. Автори вважають, що при гнійному запаленні відбувається складна перебудова імунної гомеостазу, яка зачіпає практично всі етапи дафференціровкі і проліферації імунокомпетентних клітин, а у 69,2% хворих відзначається абсолютна і відносна лімфопенія.

Зміни антителообразования залежать від тяжкості запалення, його давності і етіології.

Стверджують, що при гострому первинному запаленні відзначаються найбільш виражені зміни змісту Ig M, при загостренні хронічного процесу - Ig G. Підвищений рівень Ig А спостерігається практично у всіх хворих.

Відзначають, що зміна змісту імуноглобулінів залежить також від етіології процесу: при септичному процесі відзначається підвищення кількості всіх трьох видів імуноглобулінів, при гонорейному процесі знижується рівень тільки Ig A і Ig G.

Тільки при важких формах гнійно-септичній інфекції внутрішніх геніталій відзначається зниження концентрації Ig G і підвищення рівня Ig M, причому рівень Ig G істотно змінюється протягом захворювання: при загостренні запалення він знижується, а при купировании підвищується.

Відзначено недостатність всієї імунної системи, що виявляється відхиленням від норми більшості факторів, зокрема зниження рівня Ig А і Ig G. У цих випадках більшість показників імунітету не досягає норми навіть після лікування.

При довгостроково поточних гнійних процесах, що супроводжуються вираженою інтоксикацією, нами відзначено імунодепресія, при цьому прогностично достовірно несприятливим фактором, що вказує на розвиток ускладнень, стало зниження Ig G.

До факторів неспецифічного захисту відносяться:

• фагоцитоз;
• система доповнення;
• бактерицидна система лізоциму;
• З-реактатий білок;
• система інтерферону.

При гострих запальних захворюваннях незалежно від виду збудника спостерігається різке пригнічення фагоцитарної активності нейтрофілів крові.

Ступінь їх пригнічення залежить від тривалості захворювання і активності запального процесу.

При гнійному запаленні придатків матки збільшується кількість поліморфноядерних лейкоцитів і моноцитів в периферичної крові, але при цьому значно знижується їх фагоцитарна активність.

Висловлено припущення, що гнійні процеси змінюють диференціювання імунокомпетентних клітин, в результаті чого в циркулюючої крові з'являються численні функціонально неповноцінні популяції, позбавлені фагоцитарної активності.

У хворих з важкими формами гнійного запалення фагоцитарний індекс у 67,5% мав високі показники (від 75 до 100%), що свідчило про максимальної мобілізації захисних сил організму і граничному виснаженні резервних можливостей, при цьому фагоцитарне число було підвищено і коливалося від 11 до 43%, що відображало незавершеність фагоцитозу. У 32,5% пацієнток фагоцитарна активність моноцитів була вкрай пригнічена (фагоцитарний індекс знижений від 46 до 28%).

Рівень циркулюючих імунних комплексів (ЦВК) практично у всіх хворих (93,6%) був підвищений - від 100 до 420 одиниць при нормі до 100, при цьому збільшення відбувалося за рахунок ЦВК середніх і дрібних розмірів, тобто найбільш патогенних і свідчать про прогресуючу клітинноїдеструкції.

Однак прогностично несприятливими факторами, достовірно вказують на розвиток небезпечних ускладнень, зокрема на формування генітальних свищів, є різке зниження рівня ЦВК.

Комплемент - складна багатокомпонентна система білків сироватки крові - також є одним з головних факторів неспецифічного захисту. Рівень комплементу у здорових дорослих є постійною величиною, зміни залежать від гостроти запального процесу.

В умовах цілісного організму активація комплементу протікає паралельно з підвищенням рівня антимікробних ферментів в осередку запалення. При гострому інфекційному сальпингите в розпал ексудативного процесу відбувається активація комплементарної системи. Ця активація відзначається і в випадках загострення запального процесу при гнійних тубооваріальні утвореннях, хоча при цьому спостерігаються часом значні коливання титру комплементу на різних стадіях запалення.

Рівень комплементу знаходиться в прямій залежності від тривалості процесу: так, у хворих з гострим перебігом запального процесу при тривалості захворювання від 1 до 3 місяців комплемент і його компоненти, особливо С-3, були значно підвищені (від 100 до 150 од.). У пацієнток з давністю гнійного процесу від 3 до 6 місяців показник комплементу знаходився в межах норми (відносна компенсація процесу або перехід від активності системи комплементу до його депресії).

У хворих з тривалістю гнійного процесу від 6 місяців до 5 років відзначено значне зниження комплементарної активності сироватки крові (від 40 до 20 од. І нижче) при нормі 78 од., Причому показник був тим нижче, ніж більш тривалим було перебіг захворювання.

Для найбільш важких хронічних спаєчних процесів, особливо із залученням в запальний процес сусідніх органів, а також длярецидивуючого і тривало поточного гнійного процесу характерна недостатність всієї імунної системи, що виявляється, зокрема, в зниженні титру комплементу. Дослідник вважає, що корекція змін факторів неспецифічної реактивності у цих хворих завжди є важким.

З показників неспецифічного імунітету лізоцим має більш високу чутливість, що має важливе діагностичне значення. Гострий сальпінгоофорит супроводжується зниженням лизоцимной активності сироватки крові.

С-реактивний білок (CRP) відсутня в сироватці крові здорових осіб і виявляється у хворих з гострими запальними процесами, що супроводжуються деструктивними змінами в тканинах,

Встановлено, що 96,1% хворих з гострими запальними захворюваннями органів малого тазу мають підвищений вміст С-реактивного білка.

За даними досліджень, реакція на CRP завжди позитивна при тубооваріальні абсцесах і може бути використана для диференціальної діагностики запальних захворювань придатків матки, причому точність даного методу перевищує 98%.

За нашими даними, у всіх хворих з гнійними запальними захворюваннями органів малого тазу спостерігалася позитивна реакція на С-реактивний білок, причому у хворих з неускладненими формами концентрація білка не перевищувала ++, а при формуванні абсцесів в гострій стадії вона становила ++, а частіше +++.

Вважають, що концентрація С-реактивного білка позитивно корелює з обумовленими при ультрасонографії обсягами запальних утворень. Автори вважають корисним визначення концентрації С-реактивного білка, особливо при проведенні диференціального діагнозу з незапальними захворюваннями, і рекомендують повторення дослідження принаймні через 3 місяці після лікування.

Багато авторів рекомендують використовувати CRP для оцінки ефективності антибіотикотерапії запальних захворювань статевих органів.

За даними досліджень, при успішному лікуванні концентрація CRP істотно зменшувалася до 3-4-го дня у пацієнток без тубооваріальні абсцесів і до 6-8-го дня у пацієнток з тубооваріальний абсцесами і досягла нормальних значень в обох групах на 18-21-й день . Зміни в клінічному стані відповідали змінам рівня CRP. На підставі цього був зроблений висновок, що визначення рівня CRP діагностично більш надійно, ніж контроль за температурою тіла і визначення рівня лейкоцитів і ШОЕ.

Вважають, що рівень С-реактивного білка у хворих з гострими запальними процесами при адекватної антибактеріальної терапії починає зменшуватися на третій день лікування і істотно знижується до шостого дня, відображаючи клінічний відповідь на терапію швидше, ніж інші методи, що може бути корисним для отримання короткострокового прогнозу на проведене лікування. Для персистенції збудників та хронізації процесу було характерно початкове зменшення рівня CRP менше ніж на 20% в день з подальшою стабілізацією кількісних показників CRP.

Прогресуюче підвищення рівнів CRP свідчило про генералізації інфекції і реальної можливості сепсису.

Інтерферон - білок, що з'являється в тканинах через кілька годин після зараження вірусом і запобігає його розмноження. Встановлено також інтерфероногенний ефект деяких бактерій.

Інтерферонова статус у хворих запальними захворюваннями характеризується різким пригніченням функціональної активності Т-лімфоцитів, що призводить в ряді випадків до повної відсутності у них здатності продукувати гамма-інтерферон і до часткового придушення альфа-ланки системи інтерферону.

Вважають, що провідну роль при розвитку недостатності системи інтерферону грає бактеріальна флора. При цьому наявність вірусів в асоціації бактерій і хламідій імовірно на початковому етапі стимулює імунну відповідь організму, а тривалий вплив бактеріальної інфекції (без вірусів) призводить до більш вираженого зниження рівня інтерферону.

Ступінь придушення продукції альфа- і гамма-інтерферону вказує на тяжкість захворювання і необхідність проведення інтенсивної терапії.

У літературі є суперечливі дані про зміну рівня маркера Са-125 при запальних захворюваннях малого тазу. Так, встановлено, що у хворих на гострий сальпингитом рівні Са-125 перевищували 7,5 одиниць, а пацієнти з рівнями більш ніж 16 одиниць мали гнійний сальпінгіт.

Встановлено підвищення концентрації даного маркера, корелювали з тяжкістю запалення придатків матки, і зниження його в процесі лікування. Інші не виявили достовірних змін Са-125 у хворих з запальними захворюваннями малого таза.

Тривалого перебігу гнійного процесу завжди супроводжує порушення функції практично всіх органів, тобто поліорганна недостатність. В першу чергу це стосується паренхіматозних органів.

Найчастіше страждає білковоутворюючу функція печінки, з'являється «ізольований сечовий синдром, що виражається в протеїнурії, лейкоцитурії і циліндрурії, і є« ... Дебютом важкого ураження нирок ».

Поліорганна недостатність супроводжує протягом всіх генералізованих форм інфекції і від ступеня її вираженості залежить результат процесу.

Таким чином, гнійні запальні захворювання органів малого таза є поліетіологічное захворюваннями, що викликають важкі порушення системи гомеостазу і паренхіматозних органів і вимагають поряд з хірургічним втручанням відповідної патогенетичної терапії.

Основним методом діагностики, що застосовуються у всіх хворих з гнійним запаленням органів малого тазу, є ехографія.

Метод найбільш ефективний (інформативність до 90%) при виражених процесах, коли є досить об'ємне утворення, проте навіть досвідчені фахівці допускають гіподіагностики, а число хибнопозитивних результатів досягає 34%.

Метод був менш чутливий при ендометриті (25%), а також при визначенні невеликих кількостей гнійної рідини (менше 20 мл) в прямокишково-матковому просторі (33,3%).

У пацієнток із запальними захворюваннями органів малого тазу виявили переваги трансвагінальної ехографії перед трансабдоминальной. Дані трансвагінальної ехографії (визначення обсягу пиосальпинкс / пиовар і кількості вільної рідини в прямокишково-матковому поглибленні) позитивно корелювали з концентрацією С-реактивного білка і величиною ШОЕ. Дослідники рекомендують обов'язкове застосування методу через 3 місяці після гострого епізоду у всіх хворих.

Чутливість ехографії у хворих з гострими запальними захворюваннями органів малого тазу дуже висока - 94,4%. Найбільш часто, на думку дослідників, виявляється розширення фаллопієвій труби - 72,2%. Ознаки ендосальпінгіта були знайдені у 50% пацієнток, рідина в дугласовом кишені - у 47,2%. Вчені вважають, що ретельний ультразвуковий скринінг дозволить поліпшити діагностику гнійних запальних захворювань у пацієнток з клінічними ознаками інфекції.

Описано результати застосування ехоскопіі з кольоровим допплерівського картування. Відзначено зниження пульсаторного індексу (PI) маткових артерій, позитивно корелювала з концентрацією С-реактивного білка. Значення пульсаторного індексу (PI) поверталися до нормальних, коли інфекція купировалась. У разі хронічної інфекції PI залишався низьким і не підвищувався, незважаючи на клінічну ремісію.

Необхідно відзначити, що диференціальна діагностика запальних пухлиноподібних утворень і справжніх пухлин придатків матки часто утруднена, а точність у визначенні нозологічної приналежності захворювання недостатня навіть при використанні кольорової допплерометрії.

Ряд дослідників наводять повідомлення про схожість змін параметрів ультразвукової кольорової допплерометрії у хворих з тазовими запальними захворюваннями і пухлинами придатків матки.

Вважають, що допплер-ехографія є точним методом для виключення злоякісних утворень, але у випадках диференціації їх з запальними утвореннями можуть відбуватися деякі помилки.

В даний час в акушерсько-гінекологічній практиці немає методу дослідження, ло значущості рівного ехографії. Для хворих з ускладненими формами запалення ехографія є найдоступнішим високоінформативним неінвазивним методом дослідження. Для визначення ступеня поширення гнійного процесу і глибини деструкції тканин доцільно поєднувати трансабдомінальні і трансвагінальні методики і використовувати модифікації (контрастування прямої кишки).

У хворих з ускладненими формами гнійного запалення ультразвукове дослідження необхідно по можливості проводити на апаратах з використанням секторного і трансвагінального датчика в режимі двомірної візуалізації і з кольоровим допплерівського картування, оскільки чутливість і точність діагностики при цьому значно підвищується.

За даними досліджень, при дотриманні вищевказаних умов точність методу ехографії в оцінці гнійних запальних захворювань внутрішніх статевих органів становить 92%, станів предперфораціі - 78%, гнійних свищів - 74%.

Інші сучасні методи діагностики - комп'ютерна томографія, ЯМР або МРТ (магнітно-резонансна томографія) дозволяють з великою точністю (90-100%) диференціювати пухлини і пухлиноподібні утворення яєчників, але, на жаль, зазначені методи не завжди доступні.

Вважають, що МРТ є новою перспективною неінвазивної методикою. Діагностична точність МРТ у хворих з гнійними запальними захворюваннями внутрішніх статевих органів склала 96,4%, чутливість - 98,8%, специфічність - 100%. За даними автора, відомості отримані при МРТ, добре узгоджуються з результатами УЗД і патоморфологічних досліджень. Використання кількісних, параметрів показника відносної інтенсивності сигналу (ІС), часу релаксації (Т 2) та протонної щільності (РР) допомагає приблизно визначити природу захворювання.

За даними досліджень, діагностична цінність МРТ в оцінці прідаткових утворень становить 87,5%. Автори вважають даний метод діагностики засобом другого вибору, який заміняє КТ.

Аналогічні відомості наводять M.D'Erme і співавт. (1996), які вважають, що діагностична точність МРТ у хворих з тубооваріальний утвореннями становить 86,9%.

Ефективність використання магнітного резонансу у хворих з гострими запальними захворюваннями органів малого тазу: чутливість - 95%, специфічність - 89%, повна точність - 93%. Діагностична цінність трансвагінальної ехографії дорівнювала відповідно 81,78, і 80%. Автори зробили висновок, що зображення при МРТ більш точно, ніж при трансвагинальном УЗД, забезпечує диференціальну діагностику, і, отже, цей метод знижує потреби в діагаостічесой лапароскопії.

Комп'ютерна томографія (КТ) є високоефективним методом, проте зважаючи на малу доступності може застосовуватися тільки у обмеженого числа найважчих пацієнток або якщо діагноз не прояснився після ультразвукового обстеження.

Вважають, що породіллі із запальними процесами, що не відповідають на антибактеріальну терапію, повинні обстежуватися методом КТ. Так, у пацієнток з післяпологовим сепсисом при використанні КТ в 50% випадків автори виявили тубооваріальні абсцеси, в 16,7% - тромбоз вен малого таза і в 33,3% випадків - панметріт.

Ефективність КТ при виявленні гнійних свищів становить 95,2%, а при проведенні фістулографії інформативність підвищується до 100%.

Деякі автори вказують на необхідність пошуку нових методів диференціальної діагностики запальних тубооваріальні утворень.

В останні роки в гінекології широко застосовуються ендоскопічні методи діагностики.

JPGeorge (1994) зазначає, що до середини 80-х років лапароскопія була переважно діагностичної процедурою, в даний час цей метод дозволяє виконувати різні оперативні втручання в гінекології, включаючи екстирпацію матки.

Лапароскопічне дослідження дозволяє підтвердити або відкинути діагноз запального захворювання, виявити супутню патологію внутрішніх геніталій. У літературі є повідомлення про успішне лікування пацієнток з гострим гнійним запаленням.

Проте лапароскопія має ряд протипоказань, особливо у випадках наявності великого передаються статевим шляхом і при повторних чревосечении. Так, JPGeorge (1994) описує два випадки лапароскопічного лікування пацієнток з Піосальпінкс і тубооваріальний абсцесом. В післяопераційному періоді у обох пацієнток розвинулася часткова кишкова непрохідність.

Наявність таких високоінформативних методів діагностики, як УЗД, КТ, ЯМР, в даний час робить недоцільною і навіть ризикованою діагностичну лапароскопію. Цей метод дослідження ми застосовуємо як компонент хірургічного лікування після обстеження хворий в разі гострого гнійного запалення при давності процесу не більше 3 тижнів, тобто при пухких сращениях в малому тазу.

Хворим з ускладненими формами гнійного запалення лапароскопія протипоказана, оскільки огляд в умовах гнійно-інфільтративного процесу не дає ніяких додаткових відомостей, а спроби роз'єднання зрощень можуть призвести до тяжких інтраопераційним ускладнень (поранення кишечника, сечового міхура), що вимагає екстреної лапаротомії і погіршує і без того важке стан хворих.

Підводячи підсумок, можна прийти до висновку, що в даний час не існує єдиного методу дослідження, який дозволяв би з великою впевненістю визначати запальний характер ураження малого таза, і тільки комплексне дослідження здатне встановити не тільки факт гнійного запалення, але і визначити тяжкість і ступінь пошкодження тканин геніталій і суміжних органів, а також вибрати оптимальну тактику ведення конкретної хворий.

Інтраопераційна реалізація плану хірургічного посібники після комплексного обстеження хворих сучасними неінвазивними методами виявилася можливою у 92,4% жінок з ускладненими формами гнійного запалення.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]