Діагностика гострого лімфобластного лейкозу

Діагноз гострого лімфобластного лейкозу ставиться на основі анамнезу пацієнта, фізикального огляду та лабораторних досліджень.

Лабораторна діагностика

Загальний аналіз крові: кількість лейкоцитів може бути нормальною, зниженою або підвищеною; бластні клітини часто, хоча й не завжди, виявляються; характерними є гіпорегенеративна нормохромна анемія та тромбоцитопенія.

Біохімічний аналіз крові: характерно підвищена активність ЛДГ; також визначаються показники функції нирок та печінки.

Мієлограма: пункцію кісткового мозку слід проводити щонайменше з двох точок (у дітей віком до 2 років це п'яткові кістки або горби великогомілкової кістки, у дітей старшого віку - задня та передня клубові ості) для збору достатньої кількості діагностичного матеріалу. Бажано проводити забір матеріалу під загальним наркозом. Необхідно зробити 8-10 мазків з кожної точки, а також зібрати матеріал для імунофенотипування, цитогенетичних та молекулярно-генетичних досліджень.

Спинномозкова пункція – обов’язкова діагностична процедура, яку проводить спеціаліст під седацією та за наявності в периферичній крові не менше 30 000 тромбоцитів на мкл (за необхідності перед пункцією проводять переливання маси тромбоцитів). Для приготування цитопрепарату потрібно не менше 2 мл спинномозкової рідини.

Інструментальна діагностика

Бажано (а за наявності неврологічних симптомів обов'язково) провести комп'ютерну томографію головного мозку.

Ультразвукове дослідження дозволяє визначити розміри інфільтрованих паренхіматозних органів та збільшених лімфатичних вузлів черевної порожнини, таза та заочеревинного простору, розміри та структуру яєчок.

Рентген грудної клітки виявляє збільшення середостіння та плевральний випіт. Рентген кісток та суглобів виконується за показаннями.

Для уточнення діагнозу та виключення ураження серця проводять електрокардіографію та ехокардіографію. Рекомендуються консультації офтальмолога та отоларинголога (огляд очного дна, навколоносових пазух).

Спеціальні діагностичні методи

Діагностика гострого лімфолейкозу ґрунтується на оцінці пухлинного субстрату – кісткового мозку, спинномозкової рідини.

Цитологічне дослідження кісткового мозку виявляє гіперклітинність, звуження нормальних кровотворних паростків та інфільтрацію пухлинними клітинами – від 25% до повного заміщення кісткового мозку пухлиною.

Морфологічна подібність злоякісних лімфобластів та нормальних клітин-попередників вимагає визначення відсотка лімфобластів у мазках кісткового мозку, забарвлених за Романовським-Гімзою. Морфологічна класифікація гострого лімфобластного лейкозу, згідно з критеріями групи FAB (французько-американсько-британської кооперативної групи), передбачає поділ бластів на групи L1, L2 та L3 на основі визначення розміру, структури ядра, наявності включень та інших ознак. Більше 90% випадків гострого лімфолейкозу у дітей класифікуються як L1, 5-15% як L2, менше 1% як L3. Наразі гострий лейкоз зі зрілим B-фенотипом (L3) класифікується як група неходжкінських лімфом (цей варіант у цьому розділі не розглядається).

Цитохімічне дослідження – наступний обов’язковий етап діагностики. Цитохімічне фарбування виявляє приналежність клітин до певної лінії диференціації. Обов’язкове фарбування мієлопероксидазою (реакція клітин, що належать до лімфоїдної лінії диференціації, негативна). Реакція PAS на глікоген допомагає диференціювати лімфоїдні бласти завдяки характерному зернистому фарбуванню цитоплазми. Фарбування суданом чорним позитивне в мієлоїдних клітинах з типовим розташуванням гранул. Кисла фосфатаза виявляється при Т-клітинному лейкозі.

Імунофенотипування є одним з основних досліджень, що визначає клітинну приналежність бластної популяції та прогноз захворювання. Специфічні поверхневі та цитоплазматичні антигени Т- та В-лімфоцитів використовуються як маркери для ідентифікації, визначення походження та стадії диференціації лімфоїдних клітин. Використання панелі моноклональних антитіл до кластерів диференціації та визначення відсотка їх експресії в домінантній популяції дозволяє вказати, чи належить лейкемічний клон у даного пацієнта до Т- чи В-лінії. Згідно із сучасною класифікацією, діагноз гострого лімфобластного лейкозу ґрунтується на результатах імунофенотипування домінантних клітин.

Цитогенетичні та молекулярно-генетичні методи широко використовуються в останні роки для вивчення лейкемічних клітин. Методи дозволяють оцінити стан хромосомного апарату – кількість хромосом та їх структурні зміни (транслокації, інверсії, делеції). Цитогенетичні аномалії та ДНК-індекс (співвідношення кількості ДНК в лейкемічних клітинах та в клітинах з нормальним диплоїдним каріотипом) є значущими прогностичними факторами. Виявлення клональних аномалій, характерних для пухлинних клітин даного пацієнта, дозволяє відстежувати кількість цих клітин у динаміці захворювання на молекулярно-генетичному рівні та визначати мінімальну залишкову популяцію клітин. Ідентифікація та молекулярна характеристика генів, регуляція або функція яких може бути порушена в результаті хромосомних змін, сприяє розумінню молекулярних основ злоякісної трансформації.

Важливим прогностичним фактором є оцінка мінімальної залишкової хвороби, тобто оцінка кількості залишкових лейкемічних клітин у пацієнта в стадії ремісії. Методика виявлення мінімальної залишкової хвороби передбачає ідентифікацію клітин з порушеннями каріотипу за допомогою цитогенетичних методів (можна виявити одну аномальну клітину на 100 нормальних клітин) або полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР дозволяє виявити одну аномальну клітину на 105 ^{нормальних} клітин). Дуже чутливим методом є проточна цитометрія, яка дозволяє виявляти клітини з аномальним імунофенотипом. Високий рівень мінімальної залишкової хвороби після індукції ремісії або до підтримуючої терапії корелює з поганим прогнозом.

Прогностичні фактори результату терапії при гострому лімфобластному лейкозі

Фактори	Сприятливий прогноз	Поганий прогноз
Вік	Понад 1 рік та менше 9 років	До 1 року та старше 9 років
Підлога	Жінка	Чоловік
Лейкоцитоз	<50 000 у мкл	>50 000 вмкл
Індекс ДНК	>1,16	<1,16
Кількість хромосом у енергетичних клітинах	>50	<45 (особливо 24-38)
Відповідь на 8-й день лікування	Без вибухів у крові	У крові є вибухи
Стан ЦНС	ЦНС1	ЦНС 2 або ЦНС 3
Цитогенетика	Трисомія (+4) або (+10)	Т(4;11), т(9;22)
Молекулярна генетика	ТЕЛ/AML1	Перегрупування MLL
Імунофенотип	B-попередники	Т-клітина

• ЦНС – центральна нервова система.
• ДНК – дезоксирибонуклеїнова кислота.
• ЦНС 1 – відсутність бластних клітин у спинномозковій рідині.
• ЦНС 2 – бластні клітини в спинномозковій рідині за відсутності цитозу (<5 клітин на мкл).
• ЦНС 3 - бластні клітини та цитоз у спинномозковій рідині (£5 клітин на мкл).

Нейролейкемія

Лейкемічні клітини можуть потрапляти в ЦНС із системного кровотоку, шляхом міграції через венозний ендотелій та з петехіальних крововиливів (глибока тромбоцитопенія на момент діагностики захворювання пов'язана з високою частотою нейролейкемії). Згідно з альтернативною гіпотезою, лейкемічні клітини можуть поширюватися безпосередньо з кісткового мозку кісток черепа в субдуральний простір, а потім до ЦНС через адвентицію венул та нервових оболонок. Знання специфічного механізму проникнення клітин може мати клінічне застосування: у випадках прямого проникнення клітин з кісткового мозку в ЦНС найбільш ефективним є місцеве лікування, не тільки краніальне опромінення, але й інтратекальне введення хіміотерапії. У разі дисемінації лейкемічних клітин із системного кровотоку більше значення має системна поліхіміотерапія. Механізм проникнення пухлинних клітин у ЦНС залежить від типу лейкемічних клітин, їх кількості в системному кровотоці та наявності геморагічного синдрому, віку пацієнта та зрілості гематоенцефалічного бар'єру. Саме в ЦНС переважна більшість пухлинних клітин знаходиться поза мітологічним циклом; Ці клітини можуть зберігатися в спинномозковій рідині дуже довго — десятиліттями. Наявність лише однієї бластної клітини в 1 мкл спинномозкової рідини означає, що кількість цих клітин у всьому рідинному просторі становить щонайменше 105 ^.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]