Діагностика холангіокарціноми

Біохімічні показники сироватки свідчать про холестатичної жовтяниці. Рівень білірубіну, активність лужної фосфатазиі ГГТП можуть бути дуже високими. Їх коливання можуть відображати неповну обструкцію або вихідне залучення тільки одного печінкового протоку.

Антимітохондріальні антитіла в сироватці не виявляються, рівень а-ФП не підвищений.

Кал знебарвлений, жирний, часто містить приховану кров. Глюкозурії немає.

Анемія більш виражена, ніж при карциномі ампули, однак не внаслідок крововтрати; причини цього неясні. Рівень лейкоцитів знаходиться на верхній межі норми, підвищений відсоток поліморфноядерних лейкоцитів.

При біопсії печінки виявляють ознаки обструкції великих жовчних проток. Пухлинну тканину отримати не вдається. Злоякісність процесу дуже важко підтвердити гістологічно.

Важливо провести цитологічне дослідження тканин в області стриктури жовчної протоки. Найкраще виконати Щіткова біопсію при ендоскопічних або чрескожних втручаннях або пункційну біопсію під ультразвуковим або рентгенологічним контролем. Пухлинні клітини виявляються в 60-70% випадків. Дослідження жовчі, аспірованої безпосередньо при холангиографии, має набагато менше значення.

У деяких випадках при холангіокарціноми підвищується рівень онкомаркери СА19 / 9, але є повідомлення про високих рівнях цього маркера також і при доброякісних захворюваннях, що зменшує його значимість для скринінгових досліджень. Більш точним може бути одночасне визначення СА19 / 9 і карциному-ембріонального антигену.

Сканування

Особливо велике значення має УЗД, що дозволяє виявляти розширення внут-ріпеченочних проток. Пухлина вдається виявити в 40% випадків. УЗД (в реальному масштабі часу, в поєднанні з допплеровским дослідженням) точно виявляє ураження пухлиною ворітної вени, як окклюзию, так і інфільтрацію стінки, але менш придатне для виявлення ураження печінкової артерії. Ендоскопічне внутрипротоковое УЗД поки залишається експериментальним методом, з його допомогою можна отримати важливу інформацію про поширення пухлини всередині і навколо жовчної протоки.

При КТ виявляється дилатація внутрішньопечінкових жовчних проток, але пухлина, щільність якої не відрізняється від щільності печінки, візуалізувати складніше. КТ дозволяє виявити часткову атрофію і взаємне розташування хвостатої частки і пухлини в області воріт печінки. Сучасний метод спіральної КТ з комп'ютерної реконструкцією дозволяє точно визначити анатомічні співвідношення судин і жовчних проток в воротах печінки.

МРТ дозволяє виявляти більші внутрішньопечінкові (холангіоцеллюлярного) карциноми, але при внепеченочном розташуванні пухлини МРТ в порівнянні з УЗД і КТ не має додаткових переваг. У деяких центрах виконують магнітно-резонансну холангиографию з реконструкцією жовчних (іпанкреатичних) проток, яка може бути дуже цінним діагностичним методом.

Холангіографія

Ендоскопічна або черезшкірна холангіографія або їх поєднання мають велике значення в діагностиці; їх слід виконувати у всіх хворих з клінічними ознаками холестазу і ознаками розширення внутрішньопечінкових жовчних проток, виявленими при УЗД або КТ.

Пухлина можна виявити за допомогою цитологічного дослідження або транспапіллярной щипцевій біопсії під час ЕРХПГ.

При ендоскопічної ретроградної холангиографии виявляють нормальні загальний жовчний протік і жовчний міхур, а також обструкцію в області воріт печінки.

Черезшкірна холангиография. Обструкція виглядає у вигляді різкого обриву протоки або у вигляді соска. Внутрішньопечінковий жовчні протоки розширені у всіх випадках. Якщо обструкція розвивається тільки в правому або лівому печінкова протока, для точної її локалізації може знадобитися пункція обох проток.

Ангіографія

За допомогою цифрової субтракційної ангіографії можна візуалізувати печінкову артерію і ворітну вену, а також їх внутрішньопечінкові гілки. Цей метод як і раніше має велике значення для доопераційної оцінки резектабельності пухлини.

При наростанні холестатичної жовтяниці найбільш імовірний клінічний діагноз карциноми періампулярной області. Крім того, можливі лікарська жовтяниця, первинний склерозуючий холангіт і первинний біліарний цироз. Хоча такий перебіг для холангіокарціноми нехарактерно, при планомірному діагностичному пошуку її слід виключати. Дані анамнезу і об'єктивного обстеження зазвичай мало допомагають в діагностиці.

Першим етапом обстеження при холестазі є УЗД. При холангіокарціноми виявляють розширення внутрішньопечінкових жовчних проток. Загальний жовчний протік може бути незміненим, зміни можуть бути сумнівними, або можливо розширення протоки нижче внепеченочной розташованої пухлини. Для встановлення рівня і параметрів стриктури виконують чрескожную або ендоскопічну холангиографию, цитологічне дослідження і біопсію.

Іноді хворих з холестазом направляють на операцію, не виконуючи холангиографии, оскільки причина обструкції - карцинома підшлункової залози або камені - визначається іншими методами візуалізації. Якщо загальний жовчний протік не змінений, при пальпації області воріт печінки патології не виявляється і холангіограмми (без заповнення внутрішньопечінкових жовчних проток) не змінена, діагноз визиваетсомненія. Об'ємне утворення в області воріт печінки розташовано занадто високо і має занадто малі розміри, щоб бути виявленими. Слід з належною увагою поставитися до таких ознак, як збільшена зелена печінку і спав жовчний міхур.

Якщо у хворого з холестазом розширення жовчних проток при УЗД не виявлено, слід розглянути інші можливі причини холестазу, в тому числі лікарську жовтяницю (анамнез) і первинний біліарний цироз (антимітохондріальні антитіла). Корисно гістологічне дослідження тканини печінки. Якщо передбачається первинний склерозрующій холангіт, основним методом діагностики є холангиография. У всіх хворих з холестазом без розширення жовчних проток, у яких діагноз неясний, слід проводити ХПГ.

Сканування і холангіографія дозволяють діагностувати стриктуру жовчних проток, обумовлену холангіокарціноми. При ураженні області воріт печінки диференційний діагноз проводять між метастазом в лімфатичний вузол, карциномою протоки і карциномою підшлункової залози в періампулярной області з урахуванням анамнезу і результатів інших методів візуалізації.

Визначення стадії пухлини

Якщо стан хворого дозволяє зробити операцію, слід оцінити резектабельность і розміри пухлини. Необхідно виявляти метастази, які зазвичай бувають пізніми.

Ураження нижніх і середніх відділів загальної жовчної протоки зазвичай піддаються резекції, хоча для виключення інвазії в судини необхідно виконати ангіографію та венографію.

Найчастіше зустрічається холангіокарцинома воріт печінки створює більше проблем. Якщо при холангиографии відзначається ураження печінкових проток другого порядку обох часток печінки (тип IV) або при ангіографії виявляється поширення пухлини навколо основного стовбура ворітної вени або печінкової артерії, то пухлина нерезектабельних. У цих випадках показано паліативне втручання.

Якщо пухлина обмежена областю біфуркації жовчної протоки, вражає тільки одну частку печінки або здавлює гілку ворітної вени або печінкової артерії на цій же стороні, резекція можлива. Передопераційні візуалізаційні дослідження необхідні для того, щоб в усвідомити, чи збереже печінку після резекції життєздатності. Що залишається сегмент печінки повинен мати досить великий проток, який можна анастомозірованной з кишкою, интактную гілка ворітної вени і печінкової артерії. Під час операції проводять додаткове УЗД і обстеження для виключення ураження лімфатичних вузлів.

[1], [2], [3], [4], [5],