Діагностика холангіокарциноми

Біохімія сироватки крові відповідає холестатичній жовтяниці. Рівні білірубіну, лужної фосфатази та ГГТП можуть бути дуже високими. Їхні коливання можуть відображати неповну обструкцію або початкове ураження лише однієї печінкової протоки.

Антимітохондріальні антитіла в сироватці крові не виявляються, рівень a-FP не підвищений.

Кал знебарвлений, жирний і часто містить приховану кров.Глюкозурії немає.

Анемія вираженіша, ніж при ампулярній карциномі, але не через крововтрату; причини цього незрозумілі. Кількість лейкоцитів у крові знаходиться на верхній межі норми, з підвищеним відсотком поліморфноядерних лейкоцитів.

Біопсія печінки виявляє ознаки обструкції великих жовчних проток. Пухлинну тканину отримати неможливо. Злоякісність процесу дуже важко підтвердити гістологічно.

Важливо провести цитологічне дослідження тканин у ділянці стриктури жовчних проток. Найкраще проводити браш-біопсію під час ендоскопічних або перкутанних втручань або пункційну біопсію під контролем ультразвукового чи рентгенологічного дослідження. Пухлинні клітини виявляються у 60-70% випадків. Дослідження жовчі, аспірованої безпосередньо під час холангіографії, має значно менше значення.

У деяких випадках рівень онкомаркера CA19/9 підвищується при холангіокарциномі, але є повідомлення про високий рівень цього маркера також при доброякісних захворюваннях, що знижує його значення для скринінгових досліджень. Одночасне визначення CA19/9 та карциноембріонального антигену може бути більш точним.

Сканування

Ультразвукове дослідження особливо важливе, оскільки воно дозволяє виявити розширення внутрішньопечінкових проток. Пухлину можна виявити у 40% випадків. Ультразвукове дослідження (в режимі реального часу, у поєднанні з доплерівським дослідженням) точно виявляє ураження пухлиною ворітної вени, як оклюзію, так і інфільтрацію стінки, але менш придатне для виявлення ураження печінкової артерії. Ендоскопічне внутрішньопротокове ультразвукове дослідження залишається експериментальним методом, але воно може надати важливу інформацію про поширення пухлини всередині та навколо жовчної протоки.

КТ виявляє розширення внутрішньопечінкових жовчних проток, але пухлину, щільність якої не відрізняється від щільності печінки, візуалізувати важче. КТ дозволяє виявити часткову атрофію та взаємне розташування хвостатої частки та пухлини в області воріт печінки. Сучасний метод спіральної КТ з комп'ютерною реконструкцією дозволяє точно визначити анатомічні взаємозв'язки судин і жовчних проток у воротах печінки.

МРТ може виявляти більші внутрішньопечінкові (холангіоцелюлярні) карциноми, але при позапечінкових пухлинах МРТ не має додаткових переваг над ультразвуком або КТ. Деякі центри виконують магнітно-резонансну холангіографію з реконструкцією жовчних проток (і підшлункової залози), що може бути дуже цінним діагностичним інструментом.

Холангіографія

Ендоскопічна або перкутанна холангіографія або їх комбінація мають велике діагностичне значення та повинні проводитися всім пацієнтам з клінічними ознаками холестазу та ознаками розширення внутрішньопечінкових жовчних проток, виявленими за допомогою ультразвукового дослідження або комп'ютерної томографії.

Пухлину можна виявити за допомогою цитологічного дослідження або біопсії транспапілярними щипцями під час ЕРХПГ.

Ендоскопічна ретроградна холангіографія виявляє нормальну загальну жовчну протоку та жовчний міхур, а також обструкцію в області воріт печінки.

Перкутанна холангіографія. Обструкція проявляється у вигляді різкого розриву протоки або у вигляді соска. Внутрішньопечінкові жовчні протоки розширені у всіх випадках. Якщо обструкція розвивається лише в правій або лівій печінковій протоці, для її точної локалізації може знадобитися пункція обох проток.

Ангіографія

Цифрова субтракційна ангіографія дозволяє візуалізувати печінкову артерію та ворітну вену, а також їх внутрішньопечінкові гілки. Цей метод залишається важливим для передопераційної оцінки резектабельності пухлини.

При наростаючій холестатичній жовтяниці найімовірнішим клінічним діагнозом є періампулярна карцинома. Крім того, можливі лікарська жовтяниця, первинний склерозуючий холангіт та первинний біліарний цироз. Хоча такий перебіг не є типовим для холангіокарциноми, його слід виключити при систематичному діагностичному пошуку. Дані анамнезу та об'єктивного обстеження зазвичай мало допомагають у діагностиці.

Першим етапом обстеження на холестаз є ультразвукове дослідження. При холангіокарциномі виявляється розширення внутрішньопечінкових жовчних проток. Загальна жовчна протока може бути незмінною, зміни можуть бути сумнівними або можливе розширення протоки нижче позапечінкової пухлини. Для встановлення рівня та параметрів стриктури проводять перкутанну або ендоскопічну холангіографію, цитологічне дослідження та біопсію.

Іноді пацієнтів з холестазом направляють на операцію без холангіографії, оскільки причина обструкції, рак підшлункової залози або камені, визначається іншими методами візуалізації. Якщо загальна жовчна протока нормальна, пальпація області воріт печінки не виявляє жодних відхилень, а холангіограма (без заповнення внутрішньопечінкових жовчних проток) нормальна, діагноз сумнівний. Маса в області воріт печінки занадто велика і занадто мала, щоб її можна було виявити. Слід належно враховувати такі ознаки, як збільшена зелена печінка та колапс жовчного міхура.

Якщо ультразвукове дослідження пацієнта з холестазом не виявляє розширення жовчних проток, слід враховувати інші можливі причини холестазу, включаючи медикаментозну жовтяницю (в анамнезі) та первинний біліарний цироз (антимітохондріальні антитіла). Гістологічне дослідження тканини печінки є корисним. Якщо є підозра на первинний склерозуючий холангіт, холангіографія є основою діагностики. Усім пацієнтам з холестазом без розширення жовчних проток, у яких діагноз незрозумілий, слід провести ЕРХПГ.

Сканування та холангіографія можуть діагностувати стриктуру жовчних проток, спричинену холангіокарциномою. У випадках ураження воріт жовчних проток проводиться диференціальна діагностика між метастазами в лімфатичні вузли, карциномою кістозної протоки та періампулярною карциномою підшлункової залози, враховуючи анамнез та інші дані візуалізації.

Стадування пухлини

Якщо стан пацієнта дозволяє проведення хірургічного втручання, слід оцінити резектабельність та розмір пухлини. Слід виявити метастази, які зазвичай з'являються пізно.

Ураження нижнього та середнього відділів загальної жовчної протоки зазвичай піддаються резекції, хоча для виключення судинної інвазії слід виконати ангіографію та венографію.

Більш поширена холангіокарцинома ворітної вени печінки є більш проблематичною. Якщо холангіографія показує ураження печінкових проток другого порядку обох часток печінки (тип IV) або ангіографія показує поширення пухлини навколо головного стовбура ворітної вени або печінкової артерії, пухлина є неоперабельною. У цих випадках показано паліативне втручання.

Якщо пухлина обмежується біфуркацією жовчної протоки, вражає лише одну частку печінки або стискає гілку ворітної вени чи печінкової артерії з того ж боку, можлива резекція. Необхідні передопераційні візуалізаційні дослідження, щоб визначити, чи залишиться печінка життєздатною після резекції. Решта сегмента печінки повинна мати достатньо велику протоку, яку можна анастомозувати з кишечником, неушкоджену гілку ворітної вени та печінкову артерію. Під час операції проводиться додаткове ультразвукове дослідження та обстеження, щоб виключити ураження лімфатичних вузлів.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]