Діагностика мегалобластної анемій

При зборі анамнезу пацієнта звертають увагу на:

• тривалий прийом антибіотиків і антиконвульсантів;
• тип дієти / харчування;
• наявність і тривалість діареї;
• хірургічні втручання на шлунково-кишкового тракту.

Загальний аналіз крові виявляє:

• анемію;
• підвищення еритроцитарних індексів (MCV - може бути до 110-140 фл, RDW);
• макроцитоз еритроцитів;
• багато макроовалоцітов;
• виражений анізопойкілоцітоз еритроцитів;
• наявність тілець Жолли і кілець Кебота;
• лейкопению (до 1,5x10⁹/л);
• гіперсегментація ядер нейтрофілів (5 і більше сегментів);
• тромбоцитопенія (до 50х10 ⁹ / л).

При дослідженні кісткового мозку виявляють ознаки мегалобластної типу кровотворення:

• клітини великі;
• ядра зернисті, смугастих;
• цитоплазма клітин більш зріла в порівнянні з ядром;
• дисоціація ядра і цитоплазми сильніше виражена в більш зрілих клітинах;
• зустрічаються клітини, що містять ядра з слабоконденсірованним хроматином;
• множинні, іноді патологічні мітози;
• залишки ядер, тільця Жолли;
• клітини, що містять 2 або 3 ядра;
• якісні порушення еритропоезу;
• величезні (гігантські) метамієлоцити з підковоподібними ядрами;
• гіперсегментація нейтрофілів;
• багатоядерні мегакаріоцити.

Результати аналізу сечі виявляють стійку протеїнурію (ознака специфічного порушення всмоктування вітаміну В ₁₂ в клубової кишці). Визначають:

• рівень вітаміну В ₁₂ в сироватці крові: нормальні значення - 200-300 пг / мл;
• рівень фолатів в сироватці крові: нормальне значення - більше 5-6 нг / мл (низька - менше 3 нг / мл, прикордонне - 3-5 нг / мл);
• рівень фолатів в еритроцитах: нормальне значення - 74-640 нг / мл;
• рівень екскреції оротової кислоти для діагностики оротуріі.

Деоксіурідіновий тест проводять для диференціації між дефіцитом вітаміну В ₁₂ і фолієвої кислоти.

Тест Шилінга проводять для визначення активності IF і абсорбції вітаміну В ₁₂ в кишечнику.

Тест Шилінга з використанням комерційного IF проводять в разі порушеного простого тесту Шилінга для диференціації між патологією IF і специфічним порушенням всмоктування вітаміну В ₁₂ в клубової кишці (синдром Імерслунд-Гресбека) або дефіцитом транскобаламіна II. У разі нашарування бактеріальної інфекції тест слід повторити після курсу антибактеріальної терапії (після лікування тетрацикліном тест зазвичай приходить в норму).

Проводять дослідження шлункової кислотності (вихідної і після стимуляції гістаміном), змісту IF в шлунковому соку (в тому числі після додавання соляної кислоти для виявлення в шлунковому соку антитіл до IF), біопсію слизової оболонки шлунка.

Визначають антитіла до IF і парієтальних клітин в сироватці крові.

Крім того, визначають рівень голотранскобаламіна II в сироватці крові: при дефіциті вітаміну В ₁₂ концентрація голотранскобаламіна II (кобаламина, пов'язаного з транскобаламіном II) істотно нижче нормальних значень, що передує зниженню рівня загального кобаламина сироватки крові.

У сироватці крові і в сечі визначають концентрацію метилмалоновой кислоти і гомоцистеїну: при дефіциті фолатів зміст метилмалоновой кислоти в межах норми, гомоцистеїну - підвищено.

Для діагностики вродженої метилмалоновой ацидурія можливе визначення метілмалоната в амніотичної рідини або в сечі вагітної.

Проводять тести на мальабсорбцію.

Для диференціальної діагностики між дефіцитом вітаміну В ₁₂ і фолієвої кислоти застосовують алізерін червоний. При фарбуванні мазків кісткового мозку фарбуються мегалобластов, що утворилися внаслідок дефіциту вітаміну В ₁₂, а не фолієвої кислоти.

Всмоктування вітаміну В ₁₂ оцінюють за допомогою тесту Шилінга, при якому використовується радіоактивний вітамін. Хворий отримує всередину невелика кількість вітаміну В ₁₂, міченого ⁵⁷ С; в організмі він з'єднується з внутрішнім фактором шлункового секрету і надходить в термінальний відділ клубової кишки, в якому всмоктується. Оскільки всосавшийся вітамін переходить у зв'язаний з білками крові і тканин стан, в нормі він не виводиться сечею. Потім парентерально вводять велику дозу (1000 мкг внутрішньом'язово) нерадіоактивного вітаміну для насичення циркулюють кобаламінсвязивающіх білків (транскобаламінов I і II) і забезпечення максимальної екскреції абсорбованого з кишечника радіоактивного вітаміну з сечею. У нормі в добової порції сечі з'являється 10 - 35% раніше всмоктався вітаміну, у хворих з дефіцитом кобаламина виводиться менше 3% від введеної дози. Зв'язок порушення всмоктування вітаміну з відсутністю внутрішнього чинника може бути підтверджена за допомогою модифікованого тесту Шилінга: радіоактивний вітамін вводять разом з 30 мг внутрішнього фактора. Якщо порушення всмоктування вітаміну В ₁₂ викликано відсутністю внутрішнього чинника, то радіоактивний вітамін абсорбується в адекватних кількостях, що виділяються з сечею. З іншого боку, якщо порушення всмоктування вітаміну обумовлено аномалією рецепторних зон в клубової кишці або іншими причинами, пов'язаними з кишечником, то після введення внутрішнього фактора процеси абсорбції вітаміну не повернуться до нормальних. Якщо порушення абсорбції не компенсується, пробу можна повторити після призначення курсу антибіотиків широкого спектру дії (пригнічення надлишкового бактеріального росту) і подальшого застосування панкреатичних ферментів (усунення панкреатичної недостатності). Проба Шилінга показова лише при ретельному зборі сечі. Тест Шилінга для виявлення мальабсорбції вітаміну В ₁₂, у дітей не застосовується, оскільки він пов'язаний з введенням в організм радіоактивного препарату.

Для виключення мальабсорбції фолатів проводять наступну пробу: хворий отримує всередину 5 мг птероилглутаминовая кислоти, що призводить до підвищення рівня фолієвої кислоти до 100 нг / мл протягом години. Якщо рівень фолієвої кислоти в сироватці крові не підвищується, мальабсорбція фолату вважається доведеною.

План обстеження хворого мегалобластной анемією

1. Аналізи, які підтверджують наявність мегалобластноїанемії.
   1. Клінічний аналіз крові з визначенням числа ретикулоцитів і морфологічної характеристикою еритроцитів.
   2. Біохімічний аналіз крові, що включає визначення білірубіну та його фракцій, сироваткового заліза.
   3. Мієлограма
2. Аналізи, уточнюючі варіанти мегалобластноїанемії.
   1. Морфологічне дослідження мазків кісткового мозку при фарбуванні алізеріном червоним.
   2. Спеціальні методи:
      1. визначення концентрації вітаміну В ₁₂ в сироватці крові;
      2. визначення концентрації фолієвої кислоти в сироватці крові та еритроцитах;
      3. рівень екскреції з сечею метилмалоновой кислоти;
      4. рівень екскреції з сечею формімінглутаміновой кислоти.
3. Загальноклінічне обстеження для уточнення причини анемії: аналізи сечі, калу, ендоскопічне обстеження, визначення секреції шлункового соку, рентгенологічне і морфологічний (за показаннями) дослідження шлунково-кишкового тракту, огляди фахівців, всі обстеження за індивідуальними показаннями.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]