Діагностика мегалобластних анемій

Під час збору анамнезу пацієнта звертають увагу на:

• тривалий прийом антибіотиків та протисудомних препаратів;
• тип дієти/харчування;
• наявність та тривалість діареї;
• хірургічні втручання на шлунково-кишковому тракті.

Загальний аналіз крові показує:

• анемія;
• підвищення еритроцитарних показників (MCV – може досягати 110-140 fl, RDW);
• макроцитоз еритроцитів;
• багато макроовалоцитів;
• виражений анізопойкілоцитоз еритроцитів;
• наявність тілець Жоллі та кілець Кебота;
• лейкопенія (до 1,5x10 ⁹ /л);
• гіперсегментація ядер нейтрофілів (5 або більше сегментів);
• тромбоцитопенія (до 50x10 ⁹ /л).

При дослідженні кісткового мозку виявляються ознаки мегалобластного кровотворення:

• клітини великі;
• ядра зернисті, посмуговані;
• цитоплазма клітин більш зріла порівняно з ядром;
• дисоціація ядра та цитоплазми більш виражена в більш зрілих клітинах;
• виявлені клітини, що містять ядра зі слабоконденсованим хроматином;
• множинні, іноді патологічні мітози;
• ядерні залишки, «веселі тіла»;
• клітини, що містять 2 або 3 ядра;
• якісні порушення еритропоезу;
• величезні (гігантські) метамієлоцити з ядрами підковоподібної форми;
• гіперсегментація нейтрофілів;
• багатоядерні мегакаріоцити.

Результати аналізу сечі виявляють стійку протеїнурію (ознаку специфічного порушення всмоктування вітаміну B12 _у клубовій кишці). Визначте:

• _{Рівень вітаміну B 12} у сироватці крові: нормальні значення – 200-300 пг/мл;
• рівень фолієвої кислоти в сироватці крові: нормальний показник - більше 5-6 нг/мл (низький - менше 3 нг/мл, граничний - 3-5 нг/мл);
• рівень фолатів в еритроцитах: нормальне значення – 74-640 нг/мл;
• Рівень екскреції оротової кислоти для діагностики оротурії.

Дезоксиуридиновий тест проводиться для диференціації дефіциту вітаміну B12 _та фолієвої кислоти.

Тест Шиллінга проводиться для визначення активності інтерферону клітин (ПФ) та всмоктування вітаміну B12 _у кишечнику.

Проба Шиллінга з використанням комерційного інтерферону проксимального шару (ІФ) проводиться у разі порушення простої проби Шиллінга для диференціації патології ІФ від специфічної мальабсорбції вітаміну B12 _у клубовій кишці (синдром Імерслунда-Гресбека) або дефіциту транскобаламіну II. У разі накладення бактеріальної інфекції тест слід повторити після курсу антибактеріальної терапії (після лікування тетрацикліном тест зазвичай повертається до норми).

Проводять дослідження кислотності шлунка (початкової та після стимуляції гістаміном), вмісту ІФ у шлунковому соку (в тому числі після додавання соляної кислоти для виявлення антитіл до ІФ у шлунковому соку) та біопсії слизової оболонки шлунка.

У сироватці крові визначаються антитіла до ПФ та парієтальних клітин.

Крім того, визначається рівень холотранскобаламіну II у сироватці крові: при дефіциті вітаміну B ₁₂ концентрація холотранскобаламіну II (кобаламіну, пов'язаного з транскобаламіном II) значно нижча за нормальні значення, що передує зниженню рівня загального кобаламіну в сироватці крові.

Концентрацію метилмалонової кислоти та гомоцистеїну визначають у сироватці крові та сечі: при дефіциті фолатів вміст метилмалонової кислоти знаходиться в межах норми, тоді як гомоцистеїн підвищений.

Для діагностики вродженої метилмалонової ацидурії можливо визначити метилмалонат в амніотичній рідині або в сечі вагітної жінки.

Проводяться тести на мальабсорбцію.

Алізерин червоний використовується для диференціальної діагностики між дефіцитом вітаміну B12 _та дефіцитом фолієвої кислоти. При забарвленні мазків кісткового мозку забарвлюються мегалобласти, що утворилися внаслідок дефіциту вітаміну B12 _{, а не дефіциту фолієвої кислоти.}

Абсорбцію вітаміну B12 _{оцінюють} за допомогою тесту Шиллінга, в якому використовується радіоактивний вітамін. Пацієнт приймає невелику кількість вітаміну B12, _{міченого} 57Co ^; в організмі він з'єднується з внутрішнім фактором шлункового секрету та потрапляє в кінцевий відділ клубової кишки, де абсорбується. Оскільки абсорбований вітамін зв'язується з білками крові та тканин, він зазвичай не виводиться з сечею. Потім парентерально вводять велику дозу (1000 мкг внутрішньом'язово) нерадіоактивного вітаміну для насичення циркулюючих кобаламінзв'язуючих білків (транскобаламінів I та II) та забезпечення максимального виведення радіоактивного вітаміну, що абсорбується з кишечника, з сечею. Зазвичай у добовій порції сечі з'являється 10-35% раніше абсорбованого вітаміну; у пацієнтів з дефіцитом кобаламіну виводиться менше 3% введеної дози. Зв'язок мальабсорбції вітаміну з відсутністю внутрішнього фактора можна підтвердити за допомогою модифікованого тесту Шиллінга: радіоактивний вітамін вводять разом з 30 мг внутрішнього фактора. Якщо порушення всмоктування вітаміну B12 _{спричинене} відсутністю внутрішнього фактора, радіоактивний вітамін абсорбується в достатній кількості та виводиться з сечею. З іншого боку, якщо порушення всмоктування вітаміну зумовлене порушенням рецепторних зон у клубовій кишці або іншими причинами, пов'язаними з кишечником, процеси всмоктування вітаміну не нормалізуються після введення внутрішнього фактора. Якщо порушення всмоктування не компенсується, тест можна повторити після курсу антибіотиків широкого спектру дії (пригнічення надмірного росту бактерій) та подальшого застосування панкреатичних ферментів (корекція панкреатичної недостатності). Тест Шилінга є показовим лише за умови ретельного збору сечі. Тест Шилінга для виявлення мальабсорбції вітаміну B12 _не використовується у дітей, оскільки він передбачає введення радіоактивного препарату в організм.

Для виключення мальабсорбції фолатів проводиться наступний тест: пацієнт отримує перорально 5 мг птероїлглутамінової кислоти, що призводить до підвищення рівня фолатів до 100 нг/мл протягом години. Якщо рівень фолатів у сироватці крові не підвищується, мальабсорбцію фолатів вважають доведеною.

План обстеження пацієнта з мегалобластною анемією

1. Аналізи, що підтверджують наявність мегалобластної анемії.
   1. Клінічний аналіз крові з визначенням кількості ретикулоцитів та морфологічних характеристик еритроцитів.
   2. Біохімічний аналіз крові, що включає визначення білірубіну та його фракцій, сироваткового заліза.
   3. Мієлограма.
2. Тести для уточнення варіантів мегалобластної анемії.
   1. Морфологічне дослідження мазків кісткового мозку, забарвлених алізериновим червоним.
   2. Спеціальні методи:
      1. визначення концентрації вітаміну B ₁₂ у сироватці крові;
      2. визначення концентрації фолієвої кислоти в сироватці крові та еритроцитах;
      3. рівень екскреції метилмалонової кислоти з сечею;
      4. рівень екскреції формі-глутамінової кислоти з сечею.
3. Загальноклінічне обстеження для уточнення причини анемії: аналізи сечі та калу, ендоскопічне дослідження, визначення секреції шлункового соку, рентгенологічне та морфологічне (за показаннями) дослідження шлунково-кишкового тракту, огляди спеціалістів, всі обстеження за індивідуальними показаннями.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]