Медичний експерт статті
Нові публікації
Діагностика муковісцидозу
Останній перегляд: 06.07.2025

Весь контент iLive перевіряється медичними експертами, щоб забезпечити максимально можливу точність і відповідність фактам.
У нас є строгі правила щодо вибору джерел інформації та ми посилаємося тільки на авторитетні сайти, академічні дослідницькі інститути і, по можливості, доведені медичні дослідження. Зверніть увагу, що цифри в дужках ([1], [2] і т. д.) є інтерактивними посиланнями на такі дослідження.
Якщо ви вважаєте, що який-небудь з наших матеріалів є неточним, застарілим або іншим чином сумнівним, виберіть його і натисніть Ctrl + Enter.
Наразі діагноз муковісцидозу ґрунтується на наступних критеріях, запропонованих ді Санль'Аньєзе.
- хронічний бронхолегеневий процес;
- характерний кишковий синдром;
- підвищений вміст електролітів у поті;
- сімейний анамнез (наявність братів і сестер з муковісцидозом).
Достатньо поєднання будь-яких 2 ознак. Розроблено та запропоновано до впровадження нові критерії діагностики муковісцидозу, що включають 2 блоки:
- один із характерних клінічних симптомів, або випадок муковісцидозу в родині, або позитивний результат неонатального скринінгу на імунореактивний трипсин;
- підвищена концентрація хлоридів у поті (>60 ммоль/л), або 2 виявлені мутації, або значення різниці потенціалів у носовій порожнині в діапазоні від -40 до -90 мВ.
Діагноз вважається підтвердженим, якщо виконується хоча б один критерій з кожного блоку.
Для діагностики муковісцидозу використовується ряд методів, що відрізняються інформативністю та трудомісткістю. До них належать визначення концентрації натрію та хлору в поті, копрологічне дослідження, ДНК-діагностика, вимірювання різниці потенціалів у назальному просторі, визначення активності еластази-1 у калі.
Підставою для діагностики муковісцидозу, як правило, є типові клінічні прояви захворювання в поєднанні з високим вмістом хлориду натрію в секреті потових залоз.
Анамнез
Велике значення для діагностики муковісцидозу надається сімейному анамнезу, під час збору якого необхідно уточнити наявність:
- встановлений діагноз або симптоми муковісцидозу у братів і сестер;
- схожі клінічні прояви у близьких родичів;
- смертність дітей у перший рік життя.
Фізичний огляд
Ретельне обстеження пацієнтів може виявити прискорене дихання, збільшення передньо-заднього розміру грудної клітки та незначне, але стійке втягнення нижніх міжреберних м’язів. Аускультація може виявити сухі та вологі дрібно- та крупнопухирчасті хрипи. Часто патологічні зміни не вдається виявити під час аускультації легень.
Лабораторні дослідження
Тест на потовиділення
Потовий тест є найбільш специфічним діагностичним тестом на муковісцидоз. Згідно зі стандартною методикою, зразок поту береться після попереднього іонофорезу з пілокарпіном на ділянці шкіри, що досліджується. Концентрація хлориду натрію в секреті потових залоз зазвичай не перевищує 40 ммоль/л. Результат потового тесту вважається позитивним, якщо концентрація хлориду натрію в зразку перевищує 60 ммоль/л. Потовий тест слід повторити, якщо перший потовий тест:
- позитивний;
- сумнівний;
- негативні, але клінічні прояви дозволяють з високою часткою ймовірності припустити наявність муковісцидозу.
Для постановки остаточного діагнозу необхідно отримати позитивні результати 2-3 потових тестів. Хибнонегативні результати потових тестів найчастіше пов'язані з:
- проведення потоподібного тесту у новонароджених;
- технічні помилки, допущені медичним персоналом під час проведення тесту – недбалість при зборі та транспортуванні поту, очищенні шкіри, зважуванні та визначенні концентрації електролітів (найчастіше такі помилки трапляються в лабораторіях, які рідко проводять аналіз потоподібних проб);
- взяття зразків поту у пацієнтів з гіпопротеїнемічним набряком або гіпопротеїнемією (у пацієнтів з муковісцидозом потовий тест стає позитивним після зникнення набряку);
- проведення тесту під час лікування пацієнта клоксациліном.
Копрологічне обстеження
Недостатність екзокринної функції підшлункової залози, що виражається у вкрай низькій активності або повній відсутності панкреатичних ферментів (ліпази, амілази та трипсину) у дванадцятипалій кишці, характерна для абсолютної більшості пацієнтів з муковісцидозом. У цьому випадку під час простого копрологічного дослідження можна виявити виражену стеаторею (аж до виявлення крапель нейтрального жиру у калі).
«Золотим стандартом» для визначення ступеня екзокринної недостатності підшлункової залози при муковісцидозі, незалежно від замісної терапії панкреатичними ферментами, вважається визначення концентрації еластази-1 у калі. У нормі вміст цього ферменту перевищує 500 мкг/г зразка. Специфічність цього методу становить 100%, чутливість для визначення ступеня екзокринної недостатності підшлункової залози у пацієнтів з муковісцидозом становить 93%, а для діагностики муковісцидозу – 87%. Зниження концентрації еластази-1 служить показанням до призначення замісної ферментної терапії пацієнтам з муковісцидозом і може допомогти у підборі дозування ферментів.
Інструментальні дослідження
Рентген грудної клітки
При аналізі рентгенограм грудної клітки можна виявити ущільнення стінок бронхів, а також різний ступінь ущільнення або підвищену повітряність легеневої тканини. Крім того, можна виявити ознаки ателектазу сегментів і часток легень, а пошкодження правої верхньої частки є одним з важливих критеріїв діагностики муковісцидозу.
Дослідження функції зовнішнього дихання
ФВД є одним з основних критеріїв тяжкості ураження дихальної системи. У пацієнтів з муковісцидозом його також використовують як ранній об'єктивний критерій оцінки ефективності лікування. У дітей старше 5-8 років ФВД-тестування має значно більшу діагностичну цінність. ФВД-тестування дозволяє визначити реакцію бронхів на бронходилататори та виявити пацієнтів, яким було б доцільно призначення цих препаратів.
У дітей з муковісцидозом іноді розвивається гіперреактивність бронхів. У міру прогресування хронічного інфекційно-запального процесу в бронхолегеневій системі зменшуються об'єм форсованого видиху за 1 с, життєва ємність легень та форсована життєва ємність легень. Руйнування паренхіми легень та наростання рестриктивних розладів призводять до різкого зниження цих показників на пізніх стадіях захворювання.
Вимірювання різниці потенціалів у носовій порожнині
Це інформативний метод додаткової діагностики муковісцидозу у дітей старше 6-7 років та дорослих. Він спрямований на виявлення основного дефекту, що спричиняє розвиток муковісцидозу. Суть методу полягає у вимірюванні різниці біоелектричного потенціалу слизової оболонки носа та шкіри передпліччя. Показники різниці потенціалів у здорових людей варіюються від -5 до -40 мВ, у пацієнтів з муковісцидозом - від -40 до -90 мВ.
Генетичний аналіз
Проведення генетичних тестів на всі відомі мутації (вже виявлено понад 1000 мутацій, що викликають муковісцидоз) є недоцільним, оскільки кожен тест є занадто дорогим. Крім того, виключення 10 найпоширеніших мутацій у певному регіоні значно знижує ймовірність муковісцидозу у даного пацієнта.
Пренатальна діагностика
Ймовірність повторного народження дитини з муковісцидозом досить висока – 25%. ДНК-діагностика дозволяє виявити це захворювання вже на внутрішньоутробному етапі. Рішення про продовження або переривання вагітності приймає сім'я, проте перед вагітністю слід провести ДНК-діагностику всім її членам (дитині з муковісцидозом, а також обом батькам) та провести консультацію генетика. З кожною новою вагітністю сім'я повинна звертатися до центру пренатальної діагностики не пізніше восьмого тижня вагітності. Для діагностики муковісцидозу у плода може бути проведено генетичне (на 8-12 тижні вагітності) або біохімічне (на 18-20 тижні вагітності) дослідження. Негативні результати тестів дозволяють у 96-100% випадків гарантувати народження здорової дитини.
Неонатальна діагностика
Неонатальний період у пацієнтів з муковісцидозом часто протікає безсимптомно (навіть якщо згодом розвивається тяжко) або клінічна картина настільки розмита, що не дозволяє лікарю запідозрити це захворювання.
У 1970-х роках вчені виявили, що концентрація імунореактивного трипсину в плазмі крові пацієнтів з муковісцидозом була підвищеною. Це відкриття дозволило розробити та впровадити програму масового скринінгу новонароджених на муковісцидоз.
На першому етапі скринінгу визначається концентрація імунореактивного трипсину у висушеній краплі крові новонародженого. Тест, проведений протягом першого тижня життя досліджуваного, є дуже чутливим (85-90%), але неспецифічним. Тому повторний тест, який дозволяє виключити хибнопозитивний результат першого, проводиться на 3-4-му тижні життя досліджуваного. «Золотий стандарт» прижиттєвої діагностики муковісцидозу – потовий тест використовується як основний етап неонатального скринінгу в переважній більшості протоколів.
На жаль, незважаючи на значні досягнення в лікуванні та діагностиці муковісцидозу, коли клінічна картина захворювання розвивається в перший рік життя, лише третина всіх пацієнтів отримує своєчасну діагностику.
Протокол скринінгу на муковісцидоз включає чотири кроки, обов'язковими є лише перші три:
- перше визначення концентрації імунореактивного трипсину;
- повторне визначення концентрації імунореактивного трипсину;
- проведення потоподібного тесту;
- ДНК-діагностика.
Для проведення потового тесту успішно використовуються дві системи, що вимірюють електропровідність поту. Система збору та аналізу поту Macrodact у поєднанні з аналізатором поту Sweat-Chek від Vescor (США) дозволяє проводити потовий тест поза лабораторією; час збору поту становить 30 хвилин; його успішно використовують у дітей з перших місяців життя. Прилад Nanodact розроблений компанією Vescor спеціально для обстеження новонароджених. Завдяки мінімальній кількості потової рідини, необхідної для тесту, лише 3-6 мкл, цей прилад незамінний при обстеженні новонароджених у рамках масового скринінгу.
Якщо результат потового тесту позитивний (менше 40 ммоль/л за класичним методом Гібсона-Кука та/або 60 ммоль/л при використанні потоаналізаторів), дитину спостерігають за місцем проживання протягом першого року життя з діагнозом неонатальної гіпертрипсиногенемії для виключення випадків гіподіагностики. Якщо результати потового тесту є прикордонними (40-60 ммоль/л за методом Гібсона-Кука та 60-80 ммоль/л при використанні потоаналізаторів), потовий тест слід повторити 2-3 рази. Крім того, для підтвердження діагнозу в таких випадках доцільно провести ДНК-діагностику. Якщо результат потового тесту позитивний, а також якщо виявлено мутації в гені регулятора трансмембранної провідності муковісцидозу (при прикордонному результаті потового тесту), дитині ставлять діагноз муковісцидоз. У сумнівних випадках слід використовувати додаткові методи обстеження (аналіз калу на панкреатичну еластазу-1, мікроскопічне копрологічне дослідження, КТ або рентген грудної клітки, посів мазка з горла).
Для належного моніторингу стану пацієнтів з муковісцидозом, у тому числі без симптомів захворювання, необхідне регулярне спостереження у спеціалістів Центру муковісцидозу. Новонароджених до 3 місяців слід оглядати кожні 2 тижні, до досягнення дитиною 6 місяців – один раз на місяць, до кінця немовлячого віку – один раз на 2 місяці, у старшому віці – щокварталу. Регулярні огляди дозволяють динамічно оцінювати збільшення ваги та контролювати темпи фізичного розвитку, з необхідною частотою лабораторних досліджень:
- копрологічний – не рідше одного разу на місяць протягом першого року життя дитини;
- визначення концентрації панкреатичної еластази-1 у калі – один раз на 6 місяців при початково нормальних результатах;
- мікроскопічне дослідження мазків з ротоглотки – один раз на 3 місяці;
- клінічний аналіз крові – один раз на 3 місяці.
Якщо в легенях розвивається хронічний інфекційно-запальний процес, необхідне більш поглиблене обстеження (рентген або комп'ютерна томографія грудної клітки, ліпідограма калу, біохімічний аналіз крові, протеїнограма тощо).
Диференціальна діагностика муковісцидозу
Муковісцидоз необхідно диференціювати від інших захворювань, при яких потовий тест може бути позитивним:
- псевдогіпоальдостеронізм;
- вроджена дисфункція кори надниркових залоз;
- недостатність надниркових залоз;
- гіпотиреоз;
- гіпопаратиреоз;
- нефрогенний нецукровий діабет;
- Синдром Моріака;
- кахексія;
- нервова анорексія;
- глікогеноз II типу;
- дефіцит глюкозо-6-фосфатази;
- атопічний дерматит;
- ектодермальна дисплазія;
- СНІД;
- Синдром Дауна;
- Синдром Клайнфельтера;
- сімейний холестатичний синдром;
- фукозидоз;
- мукополісахаридоз;
- хронічний панкреатит;
- гіпогаммаглобулінемія;
- целіакія.