Діагностика остеоартрозу: радиоизотопная сцинтиграфія і термографія

Радіоізотопна сцинтиграфія суглобів проводиться за допомогою остеотропних радіофармацевтичних препаратів (пірофосфат, фосфон, мічених ^99т Тс). Зазначені препарати активно накопичуються в місцях активного кісткового і генового метаболізму. Особливо інтенсивно вони накопичуються в запалених тканинах суглобів, що відбивається на сцінтіграммах суглобів.

Метод радіоізотопної сцинтиграфії використовують для ранньої діагностики артритів, виявлення субклінічних фаз ураження суглобів, диференціальної діагностики запальних і дистрофічних уражень.

Для ранньої діагностики патологічних змін в суглобах, виявлення реактивного запалення може бути використана сцинтиграфія скелета з пирофосфатом, міченим ^99m Тс. Гіперфіксації з дифузним розподілом радіонукліда відзначається при наявності реактивного синовіту. У гіповаскулярних ділянках епіфізів кісток на сцінтіграммах в зонах ішемії визначається зниження накопичення радіофармпрепаратів, тоді як в місцях посиленого кровопостачання, що відповідає ділянкам перебудови кістки, накопичення його рівномірно підвищено. При порівнянні даних сцинтиграфії з результатами внутрішньокісткової флебографії і вимірювання внутрішньокісткового тиску відзначено, що венозний стаз і підвищений тиск в костномозговом каналі поєднуються з аномально високим поглинанням радиофармпрепарата. При цьому ступінь поглинання його прямо пропорційна стадії дегенеративно-дистрофічного процесу. Аналіз розподілу радіонукліда при коксартрозе виявив підвищене накопичення міченого з'єднання в зонах посиленого навантаження, в основному в стінках кіст і остео фитах, а також в зонах утворення нової кістки.

У широкому сенсі слова термографія являє собою вироблену різними способами графічну реєстрацію теплового поля об'єктів, тобто поля їх інфрачервоного випромінювання. Термограмме називають фіксовану двомірне зображення температурного поля частини або всього тіла обстежуваного.

Термографія є допоміжним діагностичним тестом, який повинен бути розшифрований в єдиній зв'язку з клінічними, лабораторними, анамнестичними даними, отриманими відповідно до діагностичним алгоритмом. На думку Л.Г. Розенфельда і співавторів (1988), основними перевагами термографії є:

1. Абсолютна безпека. Організм людини не піддається ні опроміненню, ні пошкодження. Можливо багаторазове дослідження одного і того ж суб'єкта.
2. Швидкість дослідження. Залежно від типу термографа потрібно від 1 хв до 4 хв. Час, необхідний для врівноваження температури шкіри хворого і навколишнього повітря (15 хв), можна істотно скоротити при відповідному оснащенні кабінету термографії.
3. Висока точність. Мінімальний реєстрований градієнт температури між двома точками на відстані одного міліметра становить 0,1 С. Така точність дозволяє здійснити попередню топическую діагностику вогнища ураження.
4. Можливість вибору послідовності безпечних дослідних процедур для вагітних і дітей.
5. Можливість одночасної оцінки функціонального стану декількох систем організму (при оглядової термографії).

Важливим моментом точного виконання термографії є правильне оснащення кабінету, а також підготовка пацієнта до дослідження. У кабінеті повинні бути створені умови для стабілізації впливу факторів зовнішнього середовища на термодіагностіческую апаратуру і пацієнта. Для цього двері і вікна завішують щільними світлозахисними шторами. Можливі джерела інфрачервоного випромінювання (батареї центрального опалення) екранують. В оглядовому приміщенні рекомендується підтримувати температуру 22 + 1 С, так як при більш високій спостерігається зниження контрастності термограмм, а при більш низькій температурі у пацієнтів розвивається вазоконстрикція, що різко знижує інформативність методу. Відносна вологість повітря в приміщеннях кабінету повинна бути в межах 40-70%. Швидкість руху повітряних потоків в приміщенні не повинна перевищувати 0,15-0,2 м / с. Цим вимогам відповідає закрите приміщення, обладнане кондиціонером.

При захворюваннях суглобів різної локалізації слід дотримуватися наступних правил підготовки пацієнта до термографічними обстеження:

А. Верхні кінцівки:

• Руки повинні бути чистими, лак з нігтів зняти.
• Протягом доби перед обстеженням не застосовуються креми, не приймають фізіопроцедури, судинорозширювальні або судинозвужувальні засоби.
• При обстеженні руки звільняють від одягу і укладають на столик-підставку.

Б. Нижні кінцівки:

• Ноги звільняють від будь-яких пов'язок, компресів і оголюють для адаптації шкіри до температури приміщення.
• Протягом доби перед обстеженням не приймають лікарські засоби і не проводять фізіотерапевтичні процедури.
• Напередодні ввечері необхідно зробити ванну для ніг для зняття шкірного сала і відшарованому епідермісу; лак з нігтів зняти.
• Обстеження пацієнта виробляють в положенні лежачи на спині, рідше - в положенні стоячи.

Дослідженню повинен передувати період температурної адаптації, який у дорослого становить 10-15 хв. У зв'язку з тим що температурні показники організму людини змінюються протягом доби кожні 3-4 год з коливаннями 0,2-0,4 ° С, порівняльні (динамічні) дослідження рекомендується здійснювати в одні і ті ж години. Також необхідно враховувати, що максимальна температура тіла у здорових людей відзначається в 15-16 год.

Правильна інтерпретація термограмм вимагає знання загальної фізіології, анатомії та спеціальних галузей медицини. У нормі у здорової людини існують зони гіпер- і гіпотермії, обумовлені низкою причин. Поява зон гіпертермії може бути викликано:

• підвищеним обміном речовин в даному органі чи тканині в певний проміжок часу (наприклад, молочні залози в період лактації),
• «Порожнинних ефектом» (області орбіт, пупка, меж'ягодічной складки, пахвові, пахові ділянки, міжпальцеву, медіальні поверхні зведених разом нижніх кінцівок або верхніх кінцівок, щільно притиснуті до тіла).

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

Топографічні особливості нормальних термограмм

Спина і хребет на термограммах представлені гомогенною термотопографія при наявності незначної гіпертермії в серединній частині поперекової області. Іноді спостерігається помірна гіпертермія межлопаточного простору.

На термограмме спини можна виділити 4 постійні зони гіпертермії:

1. в проекції остистих відростків, починаючи з рівня середньогрудного відділу хребетного стовпа; ширина першої зони дещо більше в нижнегрудном і верхнепояснічних відділах в порівнянні з нижнепоперекового,
2. в проекції меж'ягодічной складки,
3. дві симетричні зони в проеціі крижово-клубового зчленування (латеральнее і трохи вище меж'ягодічной складки),
4. в проекції нирок (симетрично розташовані ділянки гіпертермії нерівномірної інтенсивності).

Попереково-крижовий корінцевий синдром призводить до зниження температури шкіри ноги в зоні іннервації даного корінця на 0,7-0,9 ° С з одночасною легкої гіпертермією сегмента на рівні відповідних сполучних гілок симпатичного стовбура. Новокаїнова блокада ураженого корінця нормалізує температуру поверхні адекватного дерматома кінцівки і знижує температуру сегмента в попереково-крижової області на 0,2-0,3 ° С. Через 10-12 хв після завершення новокаїнової або трімекаіновой блокади поперекових симпатичних вузлів підвищується температура шкіри стопи і гомілки відповідної сторони на 0,7-0,9 ° С, що зберігається протягом 2-3 хв.

Середня температура шкіри в області спини і хребта - 33,5- 34,2 ° С.

Верхні кінцівки

Термографическое зображення обох верхніх кінцівок характеризується симетричністю, хоча за даними Г. М. Фролова і співавторів (1979), відзначається незначна термоасімметрія верхніх кінцівок, викликана переважним розвитком правої або лівої кінцівки або різницею артеріального тиску.

Зони гіпертермії на термограммах верхніх кінцівок в нормі визначаються в області проходження судинних пучків - внутрішня поверхня плеча, ліктьового суглоба, передпліччя, пахвова область. Відносна гіпотермія характерна для зовнішньої поверхні плеча та передпліччя, пальців (в порівнянні з долонями). В області I пальця кисті, міжпальцевих проміжків, по ходу великих вен на тильній стороні кисті відзначається помірна гіпертермія. Середня температура шкіри в області верхніх кінцівок (крім пальців) - 31,2-32,6 С, пальців кистей - 27,2-28,6 С.

Нижні кінцівки

Термографическое зображення обох нижніх кінцівок також симетрично. У верхній і середній третинах гомілок визначаються зони вираженої гіпертермії, тоді як в області колінного суглоба, нижньої третини гомілки і стопи відзначаються ділянки гіпотермії.

На термограммах тильній поверхні стоп реєструється гетерогенна картина з тенденцією до зменшення гіпертермії зверху вниз - в області пальців визначається зона гіпотермії. На підошовної поверхні стоп інтенсивність гіпертермії більш виражена вздовж медіального краю, особливо в проекції склепіння стопи. За латерального краю і в області пальців реєструються зони гіпотермії.

На задній поверхні стегон визначаються зона вираженої гіпотермії в проекції сідниць і зона гіпертермії у верхній третині стегон, підколінної ямці, верхньої третини гомілок. Для гомілок характерна тенденція до зменшення інтенсивності гіпертермії вдістальном напрямку. Над ахілловим сухожиллям визначається зона гіпотермії. Середнє значення температури шкірного покриву в області нижніх кінцівок (крім пальців стоп) - 32,1-32,4 ° С, пальців стоп - 23,3-23,9 ° С.

Аналіз і обробка термограмм проводиться за наступними термографическим ознаками:

• виявлення термоасімметріі,
• вивчення площі асиметричного ділянки (зони гіпо- або гіпертермії): розміри, ступінь однорідності, характеристика меж і т.д.,
• визначення температурного градієнта і обчислення його коефіцієнта, що виражає відношення різниці температури між точками і відстані між ними,
• визначення максимальної, мінімальної та середньої абсолютної температури симетричних ділянок,
• визначення термографічного індексу (ТІ), що представляє собою відношення суми температур, відповідних кожному ізотермічному полю, до загальної площі зони патологічної термоасімметріі.

У нормі термографічний індекс лежить в межах від 4,62 до 4,94, складаючи в середньому 4,87.

За даними Н. К. Тернового і співавторів (1988), при остеоартрозі I рентгенологічної стадії за Н.С. Косинской спостерігаються термоасімметрія суглобів, зона гіпотермії над областю суглоба, поступово переходить в зону гіпертермії вище і нижче лежачих сегментів кінцівки. Градієнт температур в зоні гіпотермії становить 0,6 + 0,2 ° С.

На термограммах хворих на остеоартроз II-III стадій спостерігаються термоасімметрія, зона гіпертермії над ураженим суглобом різного рельєфу і ступеня вираженості, що вказує на гіперваскуляризація суглоба і асептичне запалення в синовіальній оболонці суглоба і параартікулярной клітковині. Градієнт температур патологічно зміненого суглоба становить 1 ± 0,2 ° С.

У разі ефективного лікування термограмма характеризується зменшенням температурної асиметрії, зниженням інтенсивності гіпертермії, градієнт температур падає до 0,4-0,8 ° С.

В Українському ревматологічному центрі проводились дослідження зв'язку між даними дистанційній комп'ютерної термографії (ДКТ), рентгенографії та УЗД колінних суглобів, уражених на остеоартроз.

У дослідженні брали участь 62 хворих на остеоартроз колінних суглобів, що задовольняє класифікаційними критеріями ACR (1986), з них 43 (69,4%) жінки, 19 (30,6%) чоловіків у віці від 47 до 69 років (в середньому 57,4 +6,2 року), які хворіли протягом 1,5 року - 12 років (в середньому 5,6 ± 2,6 року). Моноартикулярное ураження колінних суглобів виявлено у 44 (71%) пацієнтів, двостороннє - у 18 (29%), таким чином в цілому було обстежено 80 колінних суглобів у пацієнтів основної групи. 1 рентгенологічну стадію по Kellgren і Lawrence діагностували у 23 (28,8%), II - у 32 (40%), III - у 19 (23,8%) і IV - у 6 (7,4%) хворих. Для порівняння використовували 54 рентгенограми колінних суглобів 27 осіб, що склали контрольну групу, у яких в анамнезі відсутні дані про травматичному або будь-якому іншому ураженні колінних суглобів, а також судин, м'яких тканин, кісток і інших суглобів нижніх кінцівок. Серед 27 осіб контрольної групи було 18 (66,7%) жінок і 9 (33,3%) чоловіків у віці від 31 року до 53 років (в середньому 41,5 + 4,9 року).

Рентгенографію колінних суглобів виконували в передньозадній проекції за стандартною методикою. Градацію рентгенологічних критеріїв остеоартрозу від 0 до 3 ступеня (зниження висоти суглобової щілини і остеофіт-тоз) здійснювали з використанням Атласу градацій остеоартрозу колінних суглобів Y. Nagaosa і співавторів (2000).

При проведенні ДКТ за допомогою тепловізора «Радуга-1» використовували рекомендації Л.Г. Розенфельда (1988). Натермограмме колінного суглоба вибирали два симетричних ділянки розміром 35x35 мм, які відповідали медіальної і латеральної частин тібіофемораль-ного відділу колінного суглоба (ТФКС), де визначали середню температуру. Для математичної обробки результатів ДКТ визначали показник градієнта температур за формулою:

ATm = Tm - Trm та ATl = Tl - Trl,

Де AT - градієнт температур, Тм і Тл - температури ділянок в проекції медіальної і латеральної областей ТФКС, ТРМ і трл - референтні значення температур ділянок в проекції медіальної і латеральної областей ТФКС, отримані при обстеженні здорових осіб контрольної групи.

Всім обстеженим лицям проведено УЗД колінних суглобів на апараті SONOLINE Omnia (Siemens) з лінійним датчиком 7,5L70 (частота 7,5 МГц) в режимі «ortho» в стандартних позиціях. Оцінювали стан кісткових суглобових поверхонь (включаючи наявність «розпушення» кортикального шару і його дефектів), суглобових щілин, навколосуглобових м'яких тканин, наявність випоту, змін зв'язкового апарату і деякі інші параметри.

У хворих основної групи вивчали також клінічні ознаки суглобового синдрому. З цією метою використовували альгофункціональний індекс Лекена (АФІ) тяжкості гонартрозу, який визначали за характером больового синдрому (час виникнення, максимальна дистанція ходьби без болю), тривалості ранкової скутості і ін. Ступінь тяжкості гонатроза кодували в балах (1-4 - слабка, 5 -7 - середня, 8-10 - виражена, 11-13 - значно виражена, більш 14 - різко виражена). Інтенсивність больового синдрому оцінювали з використанням візуальної аналогової шкали болю (ВАШ), де відсутність болю відповідає 0 мм, а максимальна біль - 100 мм.

Статистичний аналіз отриманих результатів проводили за допомогою комп'ютерної програми STATGRAPHICS plus v.3. При проведенні кореляційного аналізу коефіцієнт кореляції г <0,37 свідчив про наявність слабкої, 0,37 <р <0,05 - помірною, 0,5 <г <0,7 - значною, 0,7 <г <0,9 - сильною і г> 0,9 - дуже сильного зв'язку. Значення р <0,05 вважали достовірним.

Клінічне обстеження пацієнтів виявило слабку ступінь тяжкості гонартрозу у 8 (12,9%), середню - у 13 (20,9%), виражену - у 21 (33,9%), значно виражену - у 15 (24,2%) , різко виражену - у 5 (8,1%) хворих. Дев'ять (14,5%) пацієнтів не скаржилися на біль в уражених суглобах, інші 53 (85,5%) - оцінили інтенсивність болю по ВАШ від 5 до 85 мм. Обмеження обсягу руху від 75 до 125 ° виявлено у 38 (61,2%), збільшення обсягу розгинання від 5 до 20 ° - у 19 (30,6%) хворих.

Клінічна характеристика суглобового синдрому у обстежених хворих на остеоартроз

Показник	М ± сг
AFI Лекіна	8,87 ± 3,9
ВАШ болю, мм	35,48 ± 23,3
Обсяг згинання, ° (в нормі 130-150 °)	128,15 + 20
Обсяг розгинання, ° (в нормі 0 ")	3,23 ± 5,7

Вивчення термограмм колінних суглобів у обстежених хворих на остеоартроз показало, що в середньому ДТМ дорівнював 0,69 ± 0,2б ° С, а ДТЛ - 0,63 + 0,26 ° С (р = 0,061). Кореляційний аналіз виявив статистично значимий зв'язок між ДТМ і всіма досліджуваними клінічними показниками, а також між ДТЛ і АФІ Лекена, ВАШ болю і обсягом згинання.

При проведенні кореляційного аналізу виявлено наявність статистично суттєвої прямого зв'язку між градієнтом температур в медіальному ТФКС і зменшенням висоти суглобової щілини в медіальній області, а також остеофитозом в медіальній і латеральній областях, в той час як градієнт температур латерального ТФКС корелював зі зниження висоти суглобової щілини і остеофитозом лише в латеральному ТФКС.

За даними УЗД у хворих на остеоартроз виявили звуження суглобової щілини за рахунок зменшення висоти суглобового хряща (поперечна позиція датчика), кісткові розростання (остеофіти) і / або дефекти суглобової поверхні кісток, зміна синовіальної мембрани і наявність випоту в суглобі, зміна параартікулярних м'яких тканин ( всі позиції). Зміни поверхонь кортикального шару суглобової поверхні кісток (нерівність, формування дефектів поверхні) реєструвалися вже в початкових стадіях хвороби (I стадія) і досягали максимальної виразності при III-IVстадіі.

Випіт в суглобі реєструвався у 28 (45,16%) хворих, переважно при II і III стадіях остеоартрозу, який в основному локалізувався в верхньому завороту (32,3% хворих в латеральної частини суглобової щілини (17,7%), рідше - в медіальної (9,7%) і в задньому завороту (3,2%). Випот мав гомогенну анехогеннимі ехоструктуру за умови клінічної симптоматики тривалістю до 1 міс, а у хворих з клінічними ознаками персистуючого запалення - негомогенну з включеннями різного розміру і ехоплотності. Товщина синовіальної оболонки була увеліченау 24 (38,7%) хворих, а нерівномірне її потовщення реєструвалося у 14 з них. Середня тривалість захворювання в цій групі була більшою, ніж в цілому (6,7 ± 2,4 року), причому у хворих з нерівномірним потовщенням синовіальної оболонки вона була ще більшою (7,1 + 1,9 року). Таким чином, особливості синовіту відображали тривалість хвороби і гостроту перебігу на момент обстеження. Заслуговують на увагу дані зіставлення результатів ДКТ та УЗД.

Сильна або дуже сильний прямий зв'язок за даними кореляційного аналізу відзначається між градієнтом температур в медіальному і латеральному ТФКС, з одного боку, і випотом в суглоб і потовщенням синовіальної оболонки за даними УЗД - з іншого. Більш слабкий зв'язок виявлений між наявністю кісткових розростань в медіальній області ТФКС (дані УЗД) і градієнтом температур у всіх досліджуваних ділянках суглоба.

Була виявлена кореляційний зв'язок між даними ДКТ, з одного боку, і клінічною характеристикою суглобового синдрому у обстежених хворих на остеоартроз, рентгенологічної стадією хвороби і результатами УЗД - з іншого. Отримані дані свідчать про доцільність використання комплексу інструментальних діагностичних методів, що включає рентгенографію, ДКТ та УЗД, що забезпечує більший обсяг інформації про стан не тільки внутрішньосуглобових, але і позасуглобових тканин.