Клінічна діагностика остеоартрозу

Значний прогрес у розумінні патофізіології та еволюції остеоартриту призвів не лише до покращення діагностики захворювання, але й до переоцінки методології та метрології клінічних досліджень остеоартриту. Клінічна діагностика остеоартриту є складною. Це пов'язано з низкою факторів:

• часто безсимптомне захворювання,
• дисоціація між рентгенологічною картиною та клінічними проявами,
• часті розбіжності між даними артроскопії та рентгенографії уражених суглобів,
• відсутність надійних біологічних маркерів метаболізму хряща, які відображають прогресування остеоартриту та мають прогностичне значення,
• індивідуальні критерії оцінки для кожної локалізації остеоартриту (кисті, коліна, кульшові суглоби тощо), але разом вони не підходять для генералізованої форми остеоартриту.

У зв'язку з появою на фармацевтичному ринку нових препаратів для лікування остеоартрозу та великою кількістю публікацій з результатами контрольованих досліджень виникла необхідність розробки єдиних критеріїв ефективності. Перелік показників, які могли б бути включені до протоколу клінічного дослідження остеоартрозу, досить великий. Ці показники умовно можна поділити на: суб'єктивні (показники болю, функціональної спроможності, якості життя) та об'єктивні - що характеризують прогресування захворювання (за даними рентгенографії, МРТ, артроскопії, ультразвукового дослідження, радіоізотопного сканування; біологічні маркери).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Біль

Найчастіше для оцінки болю у пацієнтів з остеоартритом використовуються візуальна шкала болю (шкала Хаскіссона) та шкала Лайкерта. Результати численних досліджень продемонстрували їх високу інформативність. Перша являє собою вертикальну або горизонтальну лінію довжиною 10 см (0 см - біль відсутній, 10 см - максимальний біль), друга - така ж лінія, на якій нанесені "бали болю" від 0 (біль відсутній) до 5 (максимальний біль). Варіанти "класичних" аналогових шкал - хроматична аналогова шкала та інші - рідко використовуються в клінічних дослідженнях остеоартриту. Оскільки біль є суб'єктивним симптомом, його вираженість за відповідною шкалою повинен відзначати сам пацієнт.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Ранкова скутість

Ранкова скутість у пацієнтів з остеоартритом є непостійним симптомом; порівняно з пацієнтами з ревматоїдним артритом, її тривалість значно коротша (не більше 30 хв). Тому вона має менше значення при оцінці стану пацієнта з остеоартритом, ніж, наприклад, біль у суглобах. Н. Белламі та В. В. Б'юкенен (1986) просили пацієнтів з остеоартритом самостійно оцінити важливість цього симптому. Більшість пацієнтів вважали ранкову скутість помірно важливим симптомом. Враховуючи коротку тривалість цього симптому, доцільно оцінювати його тяжкість, а не тривалість (на відміну від ревматоїдного артриту). Для полегшення оцінки були адаптовані аналогові шкали для показника ранкової скутості.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Час подолання 50 футів

Цей показник застосовний лише при дослідженні пацієнтів з остеоартрозом суглобів нижніх кінцівок. Результати дослідження, проведеного Н. Белламі та В. В. Б'юкененом (1984), показали, що навіть у пацієнтів з гонартрозом та коксартрозом цей показник є малоінформативним, тому використання показника часу ходьби на 50 футів (15,5 м) у клінічних дослідженнях пацієнтів з остеоартрозом є сумнівним.

Час підніматися сходами

Як і попередній, індикатор часу підйому сходами застосовується лише у випадку пошкодження суглобів нижніх кінцівок. Для нього немає визначених стандартів (наприклад, необхідної кількості сходинок). Крім того, низка супутніх захворювань ( серцево-судинні захворювання, захворювання нервової системи ) може суттєво впливати на результати цього тесту. Таким чином, використання індикатора часу підйому сходами при остеоартриті також є недоцільним.

Визначення діапазону рухів

Визначення діапазону рухів у пацієнтів з остеоартритом застосовується лише до колінного суглоба. Обмежений діапазон рухів у колінному суглобі може відображати не лише зміни в суглобовому хрящі, але й у суглобовій капсулі, навколосуглобових м'язах та зв'язковому апараті. При згинанні кінцівки в колінному суглобі взаємне положення осей стегнової та великогомілкової кісток змінюється таким чином, що стандартний механічний гоніометр не зможе правильно виміряти кут. Однак належним чином навчений спеціаліст може правильно виміряти кути згинання та розгинання в колінному суглобі, і в цьому випадку цей тест може бути включений до протоколу дослідження. Слід зазначити, що клінічні дослідження виявили статистично значущу різницю в діапазоні рухів у колінному суглобі між пацієнтами, які отримували активне лікування (НПЗЗ), та плацебо.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Відстань між щиколотками

Відстань між щиколотками при максимальному відведенні нижніх кінцівок. Цей тест, що характеризує діапазон приведення в кульшовому суглобі, може бути досить інформативним, якщо його виконує кваліфікований спеціаліст. Його інформативність була продемонстрована в дослідженнях ефективності НПЗЗ у пацієнтів з коксартрозом. Однак, як і інші показники геометрії суглобів, цей тест не рекомендується використовувати в клінічних дослідженнях.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Відстань між медіальними виростками стегнових кісток

Відстань між медіальними виростками стегнових кісток при максимальному відведенні нижніх кінцівок – це багатогранний тест, що характеризує обсяги приведення та зовнішньої ротації в кульшових суглобах та об'єм згинання в колінних суглобах. Він може бути інформативним лише за умови проведення кваліфікованим спеціалістом. Подібно до попереднього, інформативність цього показника була продемонстрована в клінічному дослідженні застосування НПЗЗ при остеоартрозі. Необхідність включення цього тесту до протоколу дослідження є сумнівною.

Індекс Дойла

Індекс Дойла – це адаптований індекс Рітчі, розроблений спеціально для ревматоїдного артриту та остеоартрозу. Методологія тестування включає оцінку чутливості суглобів при пальпації, під час рухів та оцінку набряку суглобів за допомогою бальної системи. З невідомих причин він не викликав інтересу у ревматологів; ніхто не визначав його інформативність. Можливо, що після додаткових досліджень індекс Дойла буде рекомендовано для включення до протоколу клінічних випробувань пацієнтів із генералізованим остеоартрозом.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Оцінка набряку суглобів

Оцінка набряку суглобів видається суперечливою, оскільки у пацієнтів з остеоартритом він може бути викликаний не лише набряком м'яких тканин, а й розростанням кісток. У першому випадку можна очікувати динаміки відповідних показників на тлі лікування, у другому – ні. Незважаючи на те, що вимірювання окружності суглоба в сантиметрах було включено до протоколу кількох досліджень, інформативність цього тесту обмежена та залежить від рівня підготовки дослідника. Вимірювання окружності застосовне лише до колінних суглобів та суглобів кистей. У першому випадку може бути використана стандартна сантиметрова стрічка, у другому – спеціальні пластикові або дерев'яні кільця різних розмірів. Навіть у клінічних дослідженнях, в яких досвід використання цього тесту значно більший, його рідко включають до протоколу дослідження.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Оцінка сили зап'ястя

Оцінка сили зап'ястя за допомогою пневматичного динамометра рідко включається до протоколів досліджень остеоартрозу, ймовірно, тому, що ці дослідження рідко зосереджуються на остеоартрозі кисті. Цей тест, безумовно, повинен проводитися кваліфікованим дослідником. Затискаючи динамометр першим і другим пальцями, можна окремо оцінити перший зап'ястно-п'ястковий суглоб кисті пацієнта з остеоартрозом. Складність інтерпретації динаміки показника сили зап'ястя знижує цінність тесту для клінічних досліджень.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Споживання знеболювальних засобів

При оцінці ефективності симптоматичних препаратів, що використовуються в лікуванні остеоартриту, основним критерієм є біль у суглобах. У таких випадках для додаткової оцінки динаміки больового синдрому використовується показник прийому знеболювальних. Для цього зазвичай використовується парацетамол. Поряд з досліджуваним препаратом пацієнту рекомендується приймати парацетамол за необхідності під час дослідження з обов'язковим заповненням спеціально розробленого щоденника. Для додаткової оцінки впливу на біль препаратів, що не є симптоматичними (наприклад, хондропротектори), замість парацетамолу можна використовувати НПЗЗ з подальшим перерахунком прийнятої дози на еквівалент диклофенаку. Враховуючи вищу частоту побічних ефектів при призначенні НПЗЗ, перевагу все ж слід віддавати парацетамолу. Для об'єктивізації обліку знеболювальних препаратів розробляються спеціальні контейнери з мікрочіпом, розміщеним у кришці, який фіксує кількість разів відкриття контейнера.

Дози НПЗЗ, еквівалентні 150 мг диклофенаку (Рекомендації Міністерства охорони здоров'я Франції щодо проведення клінічних випробувань при остеоартриті

НПЗЗ	Доза, еквівалентна 150 мг диклофенаку, мг
Напроксен	1100
Ібупрофен	2400
Індометацин	100
Флурбіпрофен	300
Кетопрофен	300
Піроксикам	20

[ 35 ], [ 36 ]

Загальна оцінка

Цей метод можна використовувати для оцінки:

• ефективність лікування,
• переносимість лікування,
• функціональна спроможність пацієнта,
• тяжкість больового синдрому.

Перші три пункти оцінюються незалежно лікарем і пацієнтом, останній – тільки пацієнтом. Зазвичай загальна оцінка проводиться за допомогою бальної системи.

[ 37 ], [ 38 ]

Оцінка стану здоров'я

Методи оцінки здоров'я пацієнтів з остеоартритом можна розділити на специфічні та загальні. Цей поділ є дещо штучним, але він дозволяє розрізняти методи, що використовуються для всіх суглобів одночасно (специфічні), та для окремих груп суглобів (загальні).

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ]

Індекс WOMAC (Індекс остеоартриту Західного Онтаріо та Університетів Макмастера)

Тест WOMAC – це анкета для самостійного заповнення пацієнтом, складається з 24 питань, що характеризують вираженість болю (5 питань), скутості (2 питання) та функціональної здатності (17 питань) пацієнтів з гонартрозом та коксартрозом. Заповнення анкети WOMAC займає 5-7 хвилин. Індекс WOMAC є високоінформативним показником, який може бути використаний для оцінки ефективності медикаментозного та немедикаментозного (хірургічного, фізіотерапевтичного) лікування.

[ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ]

Альгофункціональні індекси (AFI) Лекесна

М. Лекейн розробив два індекси активності Лекейна (AFI) – для остеоартрозу колінного та кульшового суглобів. Тести Лекейна також є анкетами для самостійного заповнення пацієнтом, питання поділені на три групи – біль або дискомфорт, максимальна дистанція ходьби та щоденна активність. Питання щодо сексуальної сфери пацієнта, яке було включено автором до анкети для коксартрозу, не є обов'язковим для вивчення ефективності протиревматичних препаратів. Індекси Лекена були рекомендовані EULAR як критерій ефективності для проведення клінічних випробувань у пацієнтів з остеоартрозом (ВООЗ, 1985), а поряд з індексом WOMAC – для оцінки ефективності так званих препаратів повільної дії (SADOA). Статистично інформативність та надійність індексів WOMAC та Лекена однакові.

Алгофункціональний індекс Драйзера

Алгофункціональний індекс Драйзера був розроблений спеціально для клінічних досліджень остеоартриту суглобів кисті та являє собою анкету з десяти пунктів. Дев'ять із десяти питань стосуються функції суглобів кисті, а десяте (наскільки охоче пацієнт реагує на рукостискання) радше відображає тяжкість больового синдрому. Індекс Драйзера є відносно новим і маловивченим тестом, тому доки не буде визначено його інформативність та надійність, його краще не включати до протоколу дослідження.

[ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ], [ 52 ]

Анкета оцінки здоров'я

Опитувальник оцінки стану здоров'я (HAQ) був розроблений у Стенфордському університеті Дж. Ф. Фрісом та ін. (1980), саме тому він також має другу назву – Стенфордський опитувальник. Опитувальник простий у використанні та може бути заповнений пацієнтом протягом 5-8 хвилин без втручання лікаря. Питання в опитувальнику поділені на 2 категорії: самообслуговування (одягання, вставання з ліжка, особиста гігієна тощо) та рух. Опитувальник є інформативним та достовірним, рекомендується використовувати його для оцінки стану здоров'я пацієнта з генералізованим остеоартритом.

[ 53 ], [ 54 ], [ 55 ], [ 56 ], [ 57 ]

AIMS

Шкала вимірювання впливу артриту (AIMS) була розроблена Р. Ф. Мінаном та ін. (1980). 46 запитань анкети AIMS поділені на 9 категорій – рухливість, фізична активність, спритність, соціальна роль, соціальна активність, повсякденне життя, біль, депресія, тривога. Г. Гріффітс та ін. провели порівняльне дослідження анкет WOMAC, HAQ та AIMS і виявили певну перевагу першої. Автори рекомендують використовувати анкету WOMAC у дослідженнях остеоартриту коліна та/або кульшового суглоба, а анкети HAQ та AIMS – у дослідженнях генералізованого остеоартриту.

[ 58 ], [ 59 ], [ 60 ], [ 61 ], [ 62 ]

ФСІ

FSI (Індекс функціонального стану) був розроблений А. М. Джетте, О. Л. Деністон (1978) в рамках Пілотного проекту з геріатричного артриту. Існує дві версії FSI: «класична» версія, що складається з 45 питань, класифікованих за трьома категоріями (залежність, біль, щоденна активність), на заповнення якої потрібно 60-90 хвилин, та скорочена (переглянута) версія, що складається з 18 питань, згрупованих у 5 груп (загальна рухливість, рухливість рук, самообслуговування, домашня робота, міжособистісні контакти), на заповнення якої потрібно 20-30 хвилин. Особливістю FSI є обов'язкова участь інтерв'юера (лікаря, дослідника) під час заповнення анкети. FSI може використовуватися в клінічних випробуваннях у пацієнтів з генералізованим остеоартритом, хоча перевагу все ж слід надавати HAQ та AIMS.

[ 63 ]

Методи оцінки якості життя

На сьогодні розроблено кілька методів оцінки якості життя. Чотири з них можна використовувати в клінічних дослідженнях пацієнтів з остеоартритом: Опитувальник стану здоров'я Short Form-36 (SF-36), EuroQol, Індекс корисності здоров'я та Профіль здоров'я Ноттінгема.

Анкета про стан здоров'я за короткою формою SF-36 (Short Form-36) складається з 36 запитань, на які пацієнт повинен відповісти протягом 5 хвилин. Анкета SF-36 та анкета EuroQol, наведені нижче, розроблені таким чином, що інтерв'юер може заповнювати їх по телефону або надсилати пацієнтам поштою.

EuroQol (Європейський опитувальник якості життя) складається з двох частин – власне опитувальника з 5 питаннями та шкали VAS, за якою пацієнт оцінює свій стан здоров'я.

Опитувальник Health Utilities Index був розроблений спеціально для пацієнтів зі злоякісними пухлинами. Питання анкети охоплюють 8 характеристик: зір, слух, мовлення, рухливість, спритність, когнітивні здібності, біль та дискомфорт, емоції. Цей опитувальник дуже рідко використовується для оцінки якості життя пацієнтів з ревматичним профілем. Зазвичай перевага надається SF-36, рідше EuroQol.

Анкета «Профіль здоров’я Ноттінгема» містить 38 пунктів, розділених на 6 розділів: рухливість, біль, сон, соціальна ізоляція, емоційні реакції, рівень активності. Пацієнт також може заповнити цю анкету самостійно. Як і попередня анкета, «Профіль здоров’я Ноттінгема» вкрай рідко використовується в ревматології.

[ 64 ], [ 65 ], [ 66 ], [ 67 ]

Методи візуалізації

На сьогоднішній день хондропротекторні властивості, що визначаються як «...здатність уповільнювати, зупиняти або звертати дегенеративний процес у гіаліновому хрящі у пацієнтів з остеоартрозом», не були доведені для жодної лікарської речовини. Це значною мірою пов'язано з тим, що питання про метод виявлення феномену хондропротекції та можливості рентгенографії чи альтернативних методів (артроскопії, МРТ) у цьому плані ще не обговорювалося широко.

Рентген

За останні роки з'явилася велика кількість публікацій, присвячених рентгенографії суглобів, уражених остеоартрозом. Були вдосконалені методики зйомки, з'явилося багато кількісних (вимірювання ширини суглобової щілини) та напівкількісних (оцінка в балах, градусах) методів оцінки рентгенограм у пацієнтів з остеоартрозом. При проведенні великих контрольованих досліджень рентгенографія є найбільш кращим методом візуалізації, який може опосередковано характеризувати динаміку морфологічних змін у тканинах суглоба, ураженого остеоартрозом.

[ 68 ], [ 69 ], [ 70 ]

МРТ

Використання МРТ у контрольованих дослідженнях остеоартрозу обмежене її високою вартістю та низькою доступністю. Більше того, є дані лише про часткову відповідність пошкодження суглобового хряща, виявленого за допомогою МРТ та артроскопії. Л. Пілч та ін. (1994) виявили помилки в комп'ютерному програмному забезпеченні, що використовувалося для об'ємних досліджень суглобового хряща при остеоартрозі. Таким чином, необхідне подальше вивчення можливостей МРТ у клінічних дослідженнях пацієнтів з остеоартрозом.

[ 71 ], [ 72 ]

Сцинтиграфія

П. Дьєпп та ін. (1993) підтвердили здатність сцинтиграфії прогнозувати звуження суглобової щілини при остеоартрозі. Однак її роль в оцінці динаміки морфологічних змін у тканинах уражених суглобів під час клінічних досліджень залишається сумнівною.

[ 73 ], [ 74 ], [ 75 ], [ 76 ]

Ультразвук

SL Myers та ін. (1995) продемонстрували in vitro, що високочастотний ультразвук забезпечує точне вимірювання товщини суглобового хряща людини та створює точне зображення його поверхні. Крім того, ультразвук є досить доступним методом, який не передбачає радіаційного впливу. Однак здатність визначати хондропротекторні властивості препаратів за допомогою ультразвуку не доведена. Потрібне подальше вивчення можливостей ультразвуку в цій галузі.

Артроскопія

Артроскопія надає найдостовірнішу інформацію про стан суглобового хряща та тканин суглобової порожнини. Розроблено велику кількість систем оцінки за допомогою хондроскопії. Незважаючи на це, висока інвазивність методу різко обмежує його використання в клінічних дослідженнях.

[ 77 ], [ 78 ], [ 79 ], [ 80 ], [ 81 ], [ 82 ]