Диференціальна діагностика остеоартрозу

Забезпечення ефективної терапії остеоартрозу та рецидивів захворювання значною мірою залежить від використання стандартизованих підходів до його діагностики та диференціальної діагностики. Тому в цій статті представлені загальноприйняті диференціально-діагностичні критерії та стандарти оцінки артрологічного статусу пацієнтів з остеоартрозом (зокрема опитувальники SF-36, HAQ, AIMS, EuroQol-5DHflp).

Застосування цих критеріїв та стандартів у практичній медицині дозволить лікарям різних спеціальностей (ревматологам, терапевтам, ортопедам-травматологам тощо) застосовувати єдиний підхід до визначення стадії, ступеня вираженості патологічних ознак та оцінки функціонального стану опорно-рухового апарату при остеоартрозі.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Алгоритм діагностики остеоартриту

1. Аналіз анамнезу: врахування спадкового фактора, травм, запальних та метаболічних уражень суглобів, вібраційних факторів, спортивних занять, характеру трудової діяльності.
2. Оцінка ортопедичного статусу: плоскостопість, постава, деформації скелета.
3. Нейроендокринний статус, регіональні порушення кровообігу.
4. Характер перебігу суглобового синдрому: повільний поступовий розвиток.
5. Локалізація уражень: суглоби нижніх кінцівок, кисті рук, хребет.
6. Клінічна оцінка суглобового синдрому:
   1. біль «механічного» типу, що посилюється при фізичному навантаженні та зменшується у стані спокою;
   2. наявність періодичних «блокад» суглоба;
   3. Деформація суглобів спричинена, головним чином, змінами кісток.
7. Характерні рентгенологічні зміни: субхондральний остеосклероз, звуження суглобової щілини, внутрішньокісткові кісти, остеофітоз.
8. Відсутність патологічних змін у гемограмі, синовіальній рідині (за відсутності реактивного синовіту).
9. Проведення диференціальної діагностики з наступними артропатіями.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Диференціальна діагностика остеоартриту

Найчастіше остеоартроз диференціюють від артритів різного походження – ревматоїдного, інфекційного, метаболічного.

1. Ревматоїдний артрит. Остеоартрит колінних суглобів та дрібних суглобів кистей (вузлики Гебердена та/або Бушара) часто ускладнюється вторинним синовітом, який у деяких випадках може рецидивувати, що вимагає диференціальної діагностики з ревматоїдним артритом.

Остеоартрит характеризується поступовим, іноді непомітним, початком захворювання, початок ревматоїдного артриту часто буває гострим або підгострим. Остеоартрит частіше виявляється у жінок з гіперстенічним типом статури.

Ранкова скутість при остеоартрозі незначна і не перевищує 30 хвилин (зазвичай 5-10 хвилин).

Остеоартрит характеризується «механічною» природою больового синдрому: біль виникає/посилюється під час ходьби та у вечірні години та зменшується у стані спокою. Ревматоїдний артрит характеризується «запальною» природою больового синдрому: біль виникає/посилюється у стані спокою, у другій половині ночі та в ранкові години, та зменшується під час ходьби.

Ревматоїдний артрит характеризується переважним ураженням дрібних суглобів кистей і стоп, при цьому патогномонічним є артрит п'ястно-фалангових та проксимальних міжфалангових суглобів кистей. Остеоартрит найчастіше вражає дистальні міжфалангові суглоби (вузли Гебердена); ураження п'ястно-фалангових суглобів не є типовим для остеоартриту. Переважно він уражає великі суглоби, що несуть найбільше фізичне навантаження – колінні та кульшові.

Рентгенологічне дослідження має велике значення в диференціальній діагностиці остеоартрозу та ревматоїдного артриту. Рентгенівські знімки суглобів, уражених остеоартрозом, виявляють ознаки руйнування суглобового хряща та підвищеної репаративної реакції: склероз субхондральної кістки, крайові остеофіти, субхондральні кісти, звуження суглобової щілини. Іноді остеоартроз дрібних суглобів кистей протікає з ерозією суглобових країв, що ускладнює диференціальну діагностику.

Остеоартрит не викликає розвитку деформацій, характерних для ревматоїдного артриту. Остеоартрит рідко та незначно підвищує рівень реактантів гострої фази ( ШОЕ, СРБ тощо), і зазвичай не виявляє ревматоїдний фактор (РФ) у сироватці крові.

2. Інфекційні артрити (септичний, туберкульозний, урогенітальний) можна диференціювати завдяки їх чіткій клінічній картині (гострий початок, швидкий розвиток і перебіг, сильний біль та виражені ексудативні явища в суглобах, гектична лихоманка, зсув формули крові, вплив етіотропної терапії).
3. Метаболічний (мікрокристалічний) артрит/артропатії. Таким чином, подагричний артрит характеризується гострими, пароксизмальними епізодами ураження суглобів, що проявляються високою локальною активністю, локалізацією процесу в плюснефаланговому суглобі першого пальця стопи, чіткими рентгенологічними змінами.

Диференціально-діагностичні ознаки остеоартриту та подагричного артриту

Знак	Остеоартрит	Подагра
Підлога	Однаково поширений у чоловіків і жінок	Переважно у чоловіків
Початок захворювання	Поступовий	Гострий, підгострий
Перебіг захворювання	Повільно прогресуючий	Рецидивуючий з гострими нападами артриту
Локалізація	Міжфалангові суглоби кистей, кульшові, колінні суглоби	В основному суглоби першого пальця стопи, гомілковостопні суглоби
Вузлики Гебердена	Часто	Жоден
Тофус	Жоден	Часто
Рентгенологічні зміни	Звуження суглобової щілини, остеосклероз, остеофіти	"Панчери"
Гіперурикемія	Відсутній	Характеристика
Пошкодження нирок	Нетипово	Часто
ШОЕ	Його можна трохи збільшити	Під час нападу вона різко посилюється.

На особливу увагу та диференціальну діагностику заслуговують випадки, коли у пацієнта з хронічною подагрою визначаються клінічні та рентгенологічні ознаки вторинного остеоартрозу. Часто цим пацієнтам помилково ставлять діагноз первинного остеоартрозу, а напади подагри, особливо при їх підгострому перебігу, інтерпретують як рецидивуючий реактивний синовіт. Необхідно враховувати, що біль при первинному деформуючому артрозі має «механічний» характер, загострення синовіту протікають слабше, швидко зникають у стані спокою, тофуси та характерні рентгенологічні ознаки – «пробої» відсутні.

Диференціальна діагностика коксартрозу та кокситу на ранніх стадіях особливо складна. Наведені діагностичні ознаки дозволяють диференціювати ці захворювання.

Проблеми часто виникають у диференціальній діагностиці гонартрозу з реактивним синовітом та ізольованим артритом колінного суглоба (особливо при розвитку вторинного остеоартрозу). Враховуючи характер больового синдрому та рентгенологічні ознаки, важливо відзначити різну вираженість місцевих запальних реакцій, обмеження рухів, а також специфічний характер деформацій суглобів.

Диференціально-діагностичні ознаки коксартрозу та кокситу

Симптом	Коксартроз	Коксит
Початок і курс	Повільно, непомітно	Чіткіше та швидше
Характер болю	Механічний (під навантаженням, більше ввечері)	Запальний (у стані спокою, більше вранці)
Обмеження рухливості	Перш за все, обертання та відведення ноги	Перш за все, згинання стегна
Зміни крові, що свідчать про запалення	Відсутні або незначні	Виражений
Рентген	Незначний остеосклероз даху клубової ямки, точкові кальцифікати в ділянці її верхнього краю, загострення країв ямки головки стегнової кістки.	Завуальовані рентгенограми в ділянці періартикулярних тканин (ексудат), періартикулярний остеопороз
ШОЕ	Рідко до 30 мм/год	Часто високий (30-60 мм/год)

Диференціально-діагностичні ознаки гонартрозу та гонатриту

Симптом	Гонартроз	Гонартрит
Характер болю	Механічний або пусковий	Запальний
Місцеві запальні реакції	Незначна	Значний
Біль при пальпації	Незначне, лише вздовж суглобової щілини	Значний, дифузний
Деформація суглобів	Головним чином через зміни кісток	Головним чином через зміни м'яких періартикулярних тканин
Обмеження рухливості	Слабо виражений	Різко виражений, іноді аж до повної нерухомості
Запальні зміни в крові	Жоден	Спостерігалося
Рентген суглоба	Остеосклероз, остеофітоз, звуження суглобової щілини	Остеопороз, звуження суглобової щілини, ерозія суглобових поверхонь, фіброзний та кістковий анкілоз

Остеоартрит колінних та деяких інших суглобів іноді важко відрізнити від періартриту, який має таку ж локалізацію та перебіг без виражених запальних змін. У цих випадках важливі клінічні та рентгенологічні особливості періартриту:

• біль лише при певних рухах, пов'язаних з ділянками ураженого сухожилля (наприклад, переважно відведення руки при плечолопатковому періартриті);
• обмеження лише активних рухів, тоді як пасивні залишаються в повному обсязі;
• обмежена болючість при пальпації (тобто наявність больових точок);
• відсутність ознак ураження цього суглоба на рентгенограмах;
• наявність кальцифікатів у м’яких навколосуглобових тканинах та періостит.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]