Диференціальна діагностика остеоартрозу

Забезпечення ефективної терапії остеоартрозу та рецидивів захворювання багато в чому залежить від застосування стандартизованих підходів до його діагностиці та диференціальної діагностики. Тому в цій статті представлені загальноприйняті в світовій практиці диференційно-діагностичні критерії і стандарти оцінки артрологических статусу у хворих на остеоартроз (в тому числі анкети SF-36, HAQ, AIMS, EuroQol-5DHflp.).

Застосування в практичній медицині цих критеріїв і стандартів дозволить лікарям різних спеціальностей (ревматологам, терапевтам, ортопедів-травматологів та ін.) Уніфіковано підійти до визначення стадії, ступеня вираженості патологічних ознак, оцінки функціонального стану опорно-рухового апарату при остеоартрозі.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Алгоритм діагностики остеоартрозу

1. Аналіз анамнезу: облік спадкового чинника, травм, запальних і метаболічних ушкоджень суглобів, вібраційного фактора, занять спортом, характеру трудової діяльності.
2. Оцінка ортопедичного статусу: плоскостопість, постава, деформації скелета.
3. Нейроендокринних статус, регіональні порушення кровообігу.
4. Характер перебігу суглобового синдрому: повільне поступове розвиток.
5. Локалізація ушкоджень: суглоби нижніх кінцівок, кистей, хребта.
6. Клінічна оцінка суглобового синдрому:
   1. біль "механічного" типу, збільшується при навантаженнях і зменшується в спокої;
   2. наявність періодичних «блокад» суглоба;
   3. деформація суглоба обумовлена, в першу чергу, кістковими змінами.
7. Характерні рентгенологічні зміни: субхондральний остеосклероз, звуження суглобової щілини, внутрішньокісткові кісти, остеофитоз.
8. Відсутність патологічних змін в гемограмі, синовіальної рідини (при відсутності реактивного синовіту).
9. Проведення диференціальної діагностики з наведеними нижче артропатиями.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]

Диференціальна діагностика остеоартрозу

Найбільш часто диференціюють остеоартроз і артрити різного походження - ревматоїдний, інфекційний, метаболічний.

1. Ревматоїдний артрит. Остеоартроз колінних суглобів і дрібних суглобів кистей (вузли Гебердена і / або Бушара) нерідко ускладнюється вторинним синовітом, який в ряді випадків може рецидивувати, що вимагає диференціальної діагностики з ревматоїдним артритом.

Остеоартроз характеризується поступовим, іноді непомітним, початком захворювання, початок ревматоїдного артриту - частіше гострий або підгострий. Остеоартроз частіше виявляють у жінок з гиперстенической типом статури.

Ранкова скутість при остеоартрозі виражена слабо і не перевищує 30 хв (зазвичай 5-10 хв).

Для остеоартрозу характерний «механічний» характер больового синдрому: біль виникає / посилюється при ходьбі і в вечірні години та зменшується в спокої. Для ревматоїдного артриту характерний «запальний» характер больового синдрому: біль виникає / посилюється в спокої, у другій половині ночі і в ранкові години, зменшується при ходьбі.

Для ревматоїдного артриту характерно переважне ушкодження дрібних суглобів кистей і стоп, причому патогномонічним є артрит п'ястно-фалангових і проксимальних міжфалангових суглобів кистей. Остеоартроз частіше вражає дистальні міжфалангові суглоби (вузли Гебердена); ушкодження п'ястно-фалангових суглобів не характерно для остеоартрозу. При ньому переважно уражаються великі суглоби, що несуть найбільшу фізичне навантаження, - колінні і тазостегнові.

Велике значення в диференціальної діагностики остеоартрозу і ревматоїдного артриту має рентгенологічне дослідження. На рентгенограмах суглобів, уражених на остеоартроз, виявляють ознаки руйнування суглобного хряща і підвищеного репаративного відповіді: склероз субхондральної кістки, крайові остеофіти, субхондральні кісти, звуження суглобової щілини. Іноді остеоартроз дрібних суглобів кистей протікає з ерозірованіем суглобових країв, що ускладнює диференціальну діагностику.

При остеоартрозі не розвиваються деформації, характерні для ревматоїдного артриту. При остеоартрозі рідко і незначно підвищується рівень гострофазових реактантов ( ШОЕ, СРБ і ін.), Для нього не характерно виявлення ревматоїдного фактора (РФ) в сироватці крові.

2. Інфекційні артрити (септичний, туберкульозний, урогенітальний) можуть бути відмежовані зважаючи на їх чіткої клінічної картини (гострий початок, швидкий розвиток і перебіг, різкий біль і виражені ексудативні явища в суглобах, гектическая лихоманка, зрушення формули крові, ефект етіотропної терапії).
3. Метаболічні (микрокристаллические) артрити / артропатии. Так, для подагричного артриту характерні гострі, приступообразні суглобові епізоди, які проявляються високою місцевою активністю, локалізація процесу в плюснефаланговом суглобі I пальця стопи, чіткі рентгенологічні зміни.

Диференційно-діагностичні ознаки остеоартрозу і подагричного артриту

Ознака	Остеоартрит	Затиснені
Підлога	Однаково часто у чоловіків і жінок	Переважно у чоловіків
Початок захворювання	Поступове	Гостре, підгострий
Перебіг захворювання	Повільно прогресуюче	Рецидивуючий з гострими нападами артриту
Локалізація	Міжфалангові суглоби кистей, тазостегнові, колінні суглоби	Переважно суглоби I пальця стопи, гомілковостопні суглоби
Вузлики Гебердена	Часто	Відсутні
Туффі	Відсутні	Часто
Рентгенологічні зміни	Звуження суглобової щілини, остеосклероз, остеофіти	«Пробійники»
Гіперурикемія	Відсутнє	Характерна
Ушкодження нирок	Чи не характерно	Часто
ШОЕ	Буває незначно збільшена	У період нападу різко збільшена

На особливу увагу і диференціальної діагностики заслуговують випадки, коли у хворого з хронічною подагрою визначаються клінічні і рентгенологічні ознаки вторинного остеоартрозу. Нерідко цим хворим помилково встановлюють діагноз первинного остеоартрозу, а подагричні напади, особливо при підгострому їх перебігу, трактуються як рецидивний реактивний синовіт. При цьому необхідно враховувати, що біль при первинному деформуючому артрозі має «механічний» характер, загострення синовіту протікають м'якше, швидко зникають в спокої, відсутні тофуси і характерні рентгенологічні ознаки - «пробійники».

Особливо скрутна диференціальна діагностика коксартрозу і кокситу в ранній стадії. Наведені діагностичні ознаки дозволяють розмежувати ці захворювання.

Часто виникають проблеми при диференціальної діагностики гонартрозу з реактивним синовітом і ізольованого артриту колінного суглоба (особливо при розвитку вторинного остеоартрозу). Беручи до уваги характер больового синдрому і рентгенологічні ознаки, важливо відзначати і різну вираженість локальних запальних реакцій, обмеження рухів, а також специфічний характер деформацій суглоба.

Диференційно-діагностичні ознаки коксартрозу і кокситу

Симптом	Коксартроз	Коктейль
Початок і перебіг	Повільне, непомітне	Більш гострий і більш швидке
Характер болю	Механічний (при навантаженні, більше до вечора)	Запальний (В спокої, більше вранці)
Обмеження рухливості	В першу чергу ротація і відведення ноги	В першу чергу згинання в тазостегновому суглобі
Зміни крові, що свідчать про запалення	Відсутні або незначні	Виражені
Рентгенографія	Невеликий остеосклероз даху клубової западини, точкові кальцифікати в області її верхнього краю, загострення країв ямки головки стегнової кістки	Завуальовані рентгенограми в області періартікулярно тканин (ексудат), навколосуглобових остеопороз
ШОЕ	Рідко до 30 мм / год	Часто висока (30-60 мм / год)

Диференційно-діагностичні ознаки гонартроза і гонартріта

Симптом	Гонартроз	Гонартріт
Характер болю	Механічна або стартова	Запальна
Місцеві запальні реакції	Незначні	Значні
Хворобливість при пальпації	Незначна, тільки по ходу суглобової щілини	Значна, дифузна
Деформація суглоба	Переважно за рахунок кісткових змін	Переважно за рахунок змін м'яких навколосуглобових тканин
Обмеження рухливості	Слабко виражена	Різко виражене, іноді до повної нерухомості
Запальні зміни в крові	Відсутні	Спостерігаються
Рентгенографія суглоба	Остеосклероз, остеофитоз, звуження суглобової щілини	Остеопороз, звуження суглобової щілини, узурація суглобових поверхонь, фіброзний і кістковий анкілоз

Остеоартроз колінних суглобів і деяких інших суглобів іноді важко відрізнити від періартритів, які мають таку ж локалізацію і протягом без виражених запальних змін. У цих випадках мають значення клініко-рентгенологічні особливості періартритів:

• біль тільки при певних рухах, пов'язаних з ділянками ураженого сухожилля (наприклад, переважно відведення руки при плечелопаточном періартриті);
• обмеження тільки активних рухів, тоді як пасивні залишаються в повному обсязі;
• обмежена болючість при пальпації (тобто наявність больових точок);
• відсутність ознак ушкодження даного суглоба на рентгенограмах;
• наявність кал ьціфікатов в м'яких періартикулярних тканинах і періоститів.

[15], [16], [17], [18], [19], [20]