Діагностика первинного туберкульозного комплексу

Рентгенологічна діагностика

Рентгенологічна діагностика первинного туберкульозного комплексу базується на виявленні його основних компонентів: первинної туберкульозної пневмонії, змін у внутрішньогрудних лімфатичних вузлах (частіше регіонарних) і зв'язує їх так званої доріжки. Варіабельність локальних проявів обумовлена різної протяжністю первинного легеневого вогнища, його патоморфологічні субстратом (співвідношення казеозно-ексудативних змін тканинної реакції), поширеністю і характером процесу у внутрішньогрудних лімфатичних вузлах, а також можливими ускладненнями.

Рентгенологічно тінь первинної туберкульозної пневмонії в періоді активної фази процесу однорідна, контури її розмиті, вона пов'язана з патологічно зміненим коренем «доріжкою» у вигляді нечітко окреслених лінійних утворень. Їх морфологічним субстратом буває запальна трансформація лімфатичних шляхів і проміжній тканині по ходу бронхів, судин і часточок легені. Інтенсивність тіні первинного вогнища різна, що обумовлено не тільки його величиною, а й виразністю казеозного некрозу. Зміни у внутрішньогрудних лімфатичних вузлах частіше носять регіонарний характер. При цьому рентгенологічно визначають об'ємне збільшення або розширення кореня легені, порушення диференційованості його структурних елементів, на відмежованому ділянці в зоні ураження можлива нерізкість, розмитість контурів кореня.

Томографічне дослідження середостіння дозволяє документувати збільшення лімфатичних вузлів при їх гіперплазії до розмірів, що перевищують поперечний переріз прилеглого судинного стовбура, при перінодулярном запаленні і при частковому кальцинуванню. Крім ураження внутрішньогрудних лімфатичних вузлів, в прикореневій зоні визначають явища лімфостазу і лімфангііта у вигляді змін легеневого малюнка на стороні ураження. Малюнок при цьому відображається в більшій кількості елементів, деформованих за мелкосетчатому і лінійного типу з нечіткими контурами. Практичні спостереження в згоді з даними літератури свідчать про непостійність цієї ознаки. Прояви лімфангііта і лімфостазу при туберкульозі у дітей раннього віку відзначають в перші 2 міс при гострому перебігу процесу у внутрішньогрудних лімфатичних вузлах.

Диференціальна діагностика. Рентгенологічна картина змін специфічних і неспецифічних запальних процесів у дітей надзвичайно схожа. Диференціальну діагностику в частині спостережень можна провести шляхом зіставлення аналізу комплексу клініко-рентгенологічних, лабораторних, бронхоскопічекіх і інших даних. Первинний туберкульозний комплекс у фазі інфільтрації з первинним афектом, що представляє собою специфічний сегмент або лобіт, необхідно диференціювати від неспецифічних процесів тієї ж довжини. При виникненні деструктивних змін в легеневому компоненті виникає необхідність проведення диференціальної діагностики з стафілококової пневмонією, абсцесом легені, рідше - з нагноившимися кістами.

Затяжні сегментарні пневмонії в сучасних умовах стали досить часто реєструвати. Зворотний розвиток таких процесів може затримуватися до 3-8 міс від початку захворювання. Затяжні сегментарні неспецифічні пневмонії - оборотні процеси, так як запальні зміни в більш пізні терміни вдається ліквідувати.

Первинний туберкульозний комплекс у дітей в сучасних умовах завдяки ряду чинників, що сприяють підвищенню реактивності дитячого організму, а також під впливом інтенсивної туберкулостатической терапії може мати гладке прискорене перебіг. У зв'язку з цим затяжні сегментарні пневмонії і первинний туберкульозний комплекс можуть мати подібну клініко-рентгенологічну картину. При обох захворюваннях відзначають малосимптомность проявів, схожу сегментарну локалізацію, залучення в процес внутрішньогрудних лімфатичних вузлів. У зв'язку з цим необхідно виділити відмітні ознаки, які можна використовувати для диференціальної діагностики цих процесів.

Для діагностики первинного туберкульозного комплексу слід керуватися такими основними критеріями.

• Аналіз чутливості до туберкуліну в динаміці у хворих на туберкульоз дозволяє встановити інфікування, при цьому в більшості випадків діагностують ранній період інфікування - віраж. У більшості хворих з пневмонією чутливість до туберкульозу вказує на поствакцинальную алергію, а деякі діти негативно реагують на туберкулін. Однак слід враховувати, що в частині випадків інфікована туберкульозом дитина може переносити і неспецифічний затяжний бронхолегеневий процес. Саме у інфікованих туберкульозом дітей слід проводити диференційну діагностику для виключення можливого розвитку туберкульозу. Виникнення сегментарних і пайових поразок у дитини в період віражу туберкулінових реакцій при відсутності попереднього ГРЗ свідчить швидше про специфічну інфекції.

• Для первинного туберкульозного комплексу характерно поступове початок захворювання, симптоми інтоксикації і дихальної недостатності виражені в меншому ступені. При рентгенологічному визначається пайову, сегментарному процесі туберкульозної етіології навіть при значному підвищенні температури тіла відзначають щодо хороше самопочуття дитини, він зберігає активність, дихальні розлади виражені незначно. Порівняння клінічних проявів первинного туберкульозного комплексу і пневмонії виявляє переважання загальних симптомів при туберкульозі, в той час як при пневмонії більш виражені кашель, болі в грудній клітці, може відділятися невелика кількість мокротиння. При фізикальному обстеженні дитини при первинному комплексі виражені перкуторні зміни, вони переважають над аускультативно даними. Для дитини з затяжний сегментарной пневмонією характерний гострий початок. В клінічній картині гострого періоду сегментарної пневмонії відзначають відповідність між тяжкістю стану, поширеністю процесу і віком дитини. При пайових полісегментарна процесах у дітей раннього віку виявляють вираженість інтоксикаційного синдрому, респіраторних симптомів, важкий стан. При пневмонії переважають аускультативні зміни - різнокаліберні вологі хрипи на тлі ослабленого, місцями бронхіального дихання.
• При туберкульозному ураженні найбільш часто страждають верхні відділи легеневої тканини, вогнище розташований субплеврально (I-III сегменти), характерні односторонні ураження, частіше правої легені. При неспецифічних процесах характерні полісегментарне ураження з переважною локалізацією в нижніх частках легені, одночасне поєднання поразок сегментів двох і більше часток і двосторонні зміни. Стрептококові і стафілококові пневмонії також відрізняються багатофокусного, двостороннім поширенням, мінливістю рентгенологічної картини в короткі терміни. Відома тріада характерних симптомів: фокуси інфільтрації, округлі порожнини розпаду, плевральний ексудат.
• При бронхоскопіческом дослідженні хворого на туберкульоз характерні локалізовані неспецифічні катаральні ендобронхітом або (рідше) туберкульозне ураження бронха. У хворих на пневмонію відзначають поширену, дифузну, зазвичай двосторонню набряклість і гіперемія слизової оболонки, в просвіті бронхів - слизисто-гнійний секрет.
• У скрутних випадках з метою диференціальної діагностики проводять терапію антибіотиками широкого спектра дії з урахуванням бактеріальної чутливості.

З огляду на патоморфоз первинного туберкульозу у дітей в сучасних умовах і зміна клінічних проявів, кожен випадок ураження легень і затяжного захворювання вимагає настороженості педіатрів загальної практики та необхідності більш ранньої консультації фтизіатра.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]