Діагностика стравоходу Барретта

методи діагностики

1. Одним з основних методів діагностики, який допомагає запідозрити стравоходу Барретта, є фіброезофагогастродуоденоскопія (ФЕГДС). Цей метод дозволяє дати візуальну оцінку стравоходу і зони стравохідно-шлункового переходу і взяти біопсійний матеріал для проведення гістологічного і, в разі потреби, імуногістохімічного дослідження.

Обов'язкове проведення біопсії під час ендоскопічного дослідження в педіатричній практиці показано:

1. пацієнтам будь-якого віку з ендоскопічної картиною стравоходу Барретта;
2. пацієнтам з рентгенологічно або ендоскопічно підтвердженої стриктурою стравоходу;
3. хворим з папіломами, розташованими на відстані 2 см і вище Z-лінії;
4. пацієнтам з "коротким" стравоходом,
5. хворим з рентгенологічно підтвердженими гастроезофагеальним рефлюксом високого ступеня;
6. пацієнтам, які мають в анамнезі оперативні втручання на стравоході і шлунку, в разі збереження або появи клініки ГЕРХ.

До ендоскопічних маркерами можливої ектопії епітелію відносяться:

• "Острівці" чужорідного циліндричного епітелію,
• т.зв. Високі поздовжні щілиноподібні ерозії,
• різноманітні папіломи, розташовані на відстані 2 і більше см проксимальніше Z-лінії.

P.Spinelli і співавтори наводять такі ендоскопічні варіанти стравоходу Барретта:

• "Язички полум'я" як продовження шлункової слизової в нижній частині стравоходу,
• циркулярна манжетка із зміщенням Z-лінії,
• нечітка манжетка з "мальпігієвими острівцями".

Велике значення надається довжині емулюючий ділянок, так як відомо, що в довгих сегментах (довжина понад 3 см) ризик розвитку аденокарциноми стравоходу в 10 разів вище, ніж в коротких (довжина менше 3 см). Короткі сегменти стравоходу Барретта зустрічаються в 10 разів частіше, ніж довгі.

Для діагностики барреттовского епітелію можна використовувати хромоезофагогастроскопію. Толуїдиновий синій, індиго кармін або метиленовий синій селективно забарвлюють метаплазірованном слизову, залишаючи стравохідний епітелій незабарвленим. Розчин Люголя селективно забарвлює багатошаровий плоский епітелій стравоходу, залишаючи інтактним циліндричний епітелій.

Вельми перспективним слід вважати впровадження в практику відеоінформаційних ендоскопічних систем з цифровою реєстрацією та аналізом зображення, які дають можливість виявляти мінімальні патологічні зміни. Зокрема, застосування флюоресцентной ендоскопії дозволить проводити ранню діагностику стравоходу Барретта і аденокарциноми стравоходу.

2. "Золотим стандартом" в діагностиці стравоходу Барретта є гістологічне дослідження стравохідних біоптатів. Надзвичайно важливо дотримуватися процедури взяття біопсійного матеріалу при підозрі на стравохід Барретта: біоптати беруться з чотирьох квадрантів, починаючи з гастроезофагеального з'єднання і далі проксимально кожні 1-2 см, а також з будь-якого підозрілого ділянки.

Існують рекомендації, згідно з якими необхідно проводити біопсію цілого сегмента слизової оболонки стравоходу Барретта з інтервалом в 2 с. Або 1 см уздовж всієї довжини видимого сегмента, а також всіх підозрілих ділянок.

Разом з тим, слід пам'ятати, що анатомічна зона стравохідно-шлункового переходу не збігається з такою, яка виникає ендоскопічно. У зв'язку з ним для достовірної діагностики стану стравоходу необхідно взяття біоптатів на 2 і більше см проксимальніше Z-лінії.

Існують різні класифікації зміненого епітелію. Зарубіжні Завтра виділяють три типи епітелію Барретта:

1. фундальний;
2. перехідний або нардіальний;
3. ціліндроклеточную.

Можливо виділення також четвертого варіанту - проміжний тип епітелію.

Також існує класифікація, яка передбачає чотири гістологічні форми метаплазированного епітелію з певними кожної формі морфологічними параметрами:

1. характерна форма, якій притаманна Ворсинчасті-ямковий поверхню слизової оболонки, наявність в покривному епітелії ціліндроцітов зі слизом і келихоподібних клітин, а в епітелії залоз - парієтальних (не постійно) і всіх нейроендокринних клітин (НЕК);
2. кардиальная форма характеризується відсутністю келихоподібнихклітин до покривного епітелію, а також головних, парієтальних і келихоподібних клітин в епітелії залоз при збереженні всіх видів нейроендокринних клітин;
3. фундальна форми відрізняється від кардіальної в основному присутністю в епітелії залоз головних і парієтальних клітин;
4. індиферентна форма або "строката" включає в себе осередкові ознаки всіх форм, зазначених вище.

За даними досліджень, у дорослих найбільш часто зустрічаються характерна (65%) і індиферентна (25%) форми, значно рідше - кардіальна (6,5%) і фундальна (3,5%),

У дітей дещо частіше зустрічаються кардиальная (50% випадків) і характерна (38%) форми стравоходу Барретта, рідше - фундальна (3,5%) і індиферентна (2,5%),

Особлива увага приділяється виявленню дисплазії в метаплазірованном Тітель і визначенні її ступеня, так як відомо, що дісплезія, особливо "високою" ступеня, є морфологічним маркером можливої малігнізації. В даний час існують критерії для верифікації ступенів дисплазії, добре відомі морфології. Зазвичай розрізняють три ступені дисплазії. Іноді виділяють два варіанти: дісплаеію високою і низького ступеня. Частота виявлення дисплазії при стравоході Барретта, за даними різних авторів, коливається в діапазоні від 12,9% до 45% випадків. Найбільш часто малігніеація дісплазірованного епітелію стравоходу Барретта виникає у осіб з попередньою індиферентної формою - 77,2%.

Виходячи з вищевикладеного, неважко уявити ризик-ситуацію для розвитку малігнізації при стравоході Барретта: індиферентна форма з дисплазією 3-ої (високої) ступеня.

Аналізуючи отримані морфологічні дані, слід пам'ятати про можливу гіпердіагностики стравоходу Барретта і перебільшенні ступеня ризику розвитку аденокарциноми стравоходу. Так в одному з досліджень виявлено, що у 95% хворих з гастроезофагеальним рефлюксом визначається циліндричний епітелій на відстані 3 см і більше вище Z-лінії. Наведені дані дозволяють поставити логічне запитання: чи завжди виявлення в стравоході шлунковогоепітелію фундального (і, тим більше, кардіального) типу має нас прогностично насторожувати в аспекті канцерогенезу?

На думку ряду авторів, ціліндроклеточную тип слизової найменш схильний до малігнізації, а ймовірність останньої найбільш висока при неповній кишкової метаплазії, тобто при появі в епітелії стравоходу келихоподібнихклітин. Наведена точка зору є в даний час домінуючою серед фахівців, що займаються стравоходом Барретта.

3. Додатково проведені в ряді випадковий імуногістохімічні та гістохімічні методи дослідження також допомагають в діагностиці, виступаючи в якості прогностичних маркерів можливої малігнізації. Так в паренхімі у 86,3% хворих з аденокарциномою стравоходу виявлені сульфомуціни, продукція яких зафіксована і при 3 ступеня дісплаеіі при ретроспективному вивченні. Крім того, доведено, що при малігніеаціі відбувається витіснення (або придушення) ліній нейроендокринних клітин пухлинними клітинами.

До специфічних маркерів епітелію Барретта також відносять сахараза-ізомальтаза.

В роботі MacLennan AJ.etal. Показана 100% експресія Виллина у хворих зі стравоходом Барретта. Віліни є маркером диференціювання клітин в тонкій кишці і його дослідження дуже перспективно в плані діагностики метаплазії кишкового типу при стравоході Барретта.

Використання гистохимических і імуногістохімічних методів дозволило відзначити значне збільшення співвідношення залозиста проліферація / апоптоз в прогресії метаплазия - аденокарцинома, що також може служити пухлинних маркером.

4. Рентгенологічне дослідження дозволяє досить впевнено діагностувати "класичний" варіант стравоходу Барретта, який передбачає наявність стриктури в середній частині стравоходу, виразки Барретта і великий хіатальной грижі. Варіант "короткого" стравоходу має свої чіткі рентгенологічні критерії. При подвійному контрастировании виділяють два типи рельєфу слизової: сітчастий і гладкий. Однак ряд авторів вказують на низьку чутливість і специфічність цієї знахідки і відзначають, що кожен третій хворий з стравоходом Барретта не має відхилень на рентгенограмі.

Рентгенологічне дослідження залишається одним з вирішальних методів в діагностиці гастроезофагеального рефлюксу і ГЕРБ, оскільки дозволяє досить впевнено діагностувати рефлюкс як такої, рефлюкс-ееофагіт і грижі стравохідного отвору діафрагми. Непрямими ознаками рефлюксу можуть служити зменшення розмірів газового міхура шлунка і випрямлення кута Гіса. У номінальних випадках рекомендується застосування водно-сифонной проби.

5. Добовий рН-моніторинг вважається в даний час одним з найбільш надійних методів діагностики ГЕР. За допомогою цієї методики можна не тільки зафіксувати а модифікацію стравоходу (зниження рН нижче 4,0), але і визначити ступінь вираженості ГЕР, з'ясувати вплив різних провокуючих чинників на його виникнення. Незважаючи на те, що названа методика не дозволяє "безпосередньо" запідозрити стравохід Барретта, вона по праву залишається однією зі складових алгоритму обстеження дитини з ГЕРБ, ускладненням якої є стравохід Барретта.
6. Радіоізотопні методи використовуються в клінічній практиці набагато рідше, ніж перераховані вище.
7. Генетичний скринінг. За останні два десятиліття в зарубіжній літературі з'явилися роботи, в яких висловлювалися припущення про можливе сімейному характері стравоходу Барретта, зокрема, описано кілька сімей, в яких стравохід Барретта зустрічався більш ніж в одному поколінні у кількох людей. Так V.Jochem et aL. Спостерігали стравохід Барретта у 6 членів однієї сім'ї в трьох поколіннях. Авторами була висунута теорія генетичної схильності стравоходу Барретта. Передбачається, що механізм спадкової передачі сумісний з аутосомно-домінантною моделлю.

Існують методи генетичного скринінгу розвитку аденокарциноми стравоходу. Канцерогенез в епітелії Барретта пов'язаний з цілою серією генетичних порушень, які активують онкогени і роблять недієздатними пухлинні супресорні гени. Маркером розвитку даної патології при стравоході Барретта є втрата гетероеіготності ряду генів, в першу чергу туморсупрессорних генів р53, р21 і еrbВ-2. Порушення будови ДНК (анеуплоїдних) клітин епітелію стравоходу є другим за значимістю маркером можливого канцерогенезу.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]