Як лікується стравохід Барретта у дітей?

Програми лікування дітей з стравоходом Барретта зазвичай поєднують в собі використання немедикаментозних, медикаментозних і, в ряді випадків, хірургічних методів лікування. Логіка складання подібних програм полягає в розумінні найважливішою патогенетической ролі рефлюксу у таких хворих. Іншими словами, базисна терапія стравоходу Барретта і ГЕРБ практично тотожні.

Немедикаментозне лікування стравоходу Барретта. Перелік немедикаментозних заходів при лікуванні стравоходу Барретта стандартизований і включає в себе традиційні режимні та дієтичні рекомендації. Слід пам'ятати, що найважливіше значення для хворого має терапія становищем, особливо в нічний час. Це найпростіше захід перешкоджає рефлюксу шлункового (або шлунково-кишкового) вмісту в стравохід в горизонтальному положенні. У зв'язку з цим підйом головного кінця ліжка дитини стає обов'язковою рекомендацією. Спроба виконати це за рахунок збільшення числа або величини подушок є помилкою. Оптимально підкладати під ніжки ліжка бруски висотою до 15 см.

Необхідно дотримання та інших специфічних антірефлюксних заходів: не їсти перед сном, не лежати після їжі, уникати тугих поясів, не курити. Дієта повинна бути збідненої по жирах і збагаченій по білках; необхідно уникати прийому дратівливих продуктів, газованих напоїв, гарячої і контрастною по температурі їжі і т. Д.

При складанні програми дієтотерапії у дітей з ГЕРХ слід враховувати, що в більшості випадків це захворювання поєднується з гастритом, гастродуоденітом, захворюваннями біліарної системи та підшлункової залози, кишечника. Тому в якості "базисної" дієти слід рекомендувати відповідні дієтичні столи: 1-й, 5-й, 4-й.

Медикаментозне лікування стравоходу Барретта. Медикаментозна терапія ГЕРХ і стравоходу Барретта у дітей в даний час не цілком відпрацьована. Немає єдності з цих питань і у терапевтів.

Більшість дослідників рекомендує призначення Н ₂ гистаминоблокаторов (Н ₂ -ГБ) або інгібіторів протонної помпи (ІПП) в дозах, що перевищують стандартні в 1,5-2 рази і курсами до 3-х місяців. Призначення високих доз обумовлено необхідністю адекватної супресії рефлюксу, тобто придушенням кислотної "атаки" на стравохід.

Є дані, що вказують на появу ділянок плоскоклітинного епітелію в сегментах Барретта при застосуванні омепразолу в дозі 20 мг 2 рази на день не менше 3 міс. У той же час, існує думка, що дана терапія не результативна, не може сприяти регенерації барреттовского епітелію та зменшення ризику розвитку аденокарциноми стравоходу. Рекомендується також тривале призначення антисекреторних терапії в підтримуючих дозах після основного курсу, що навряд чи доцільно в педіатрії.

Існує думка, що лікувальна тактика при стравоході Барретта в першу чергу залежить від факту і ступеня дисплазії. Іншими словами, медикаментозна корекція у хворих зі стравоходом Барретта може бути ефективна тільки при низьких ступенях дисплазії стравохідного епітелію. При високому ступені дисплазії медикаментозне лікування носить скоріше паліативний характер, зменшуючи ступінь запалення, нормалізує моторику і т.д. Метод вибору в таких випадках - хірургічна корекція.

Поряд з антисекреторними препаратами багатьма авторами рекомендується використання прокінетиків, антацидів і реларатівних засобів а різному поєднанні і курсами різної тривалості (в структурі алгоритму лікування ГЕРБ).

Слід зазначити, що рекомендації стосуються в основному дорослого контингенту і принципово не відрізняються один від одного.

Терапія у дітей з ГЕРХ і «барреттовской трансформацією» не залежить від морфологічної форми стравоходу Барретта і наявності дисплазії. Однак ні чинники є вирішальними при визначенні плану диспансеризації і прогнозу у дітей зданої патологією. На практиці використовують наступну схему лікування:

1. антисекреторні препарати - Н ₂ гистаминоблокаторов або інгібітори протоноой помпи (у дітей старше 12 років) -l 4 тижні по системі step down;
2. антациди - бажано препарати алгіновой кислоти (топалпан, топаал) - 3 тижні; в ряді випадків можливе застосування комбінованих антацидів (фосфалюгель, маалокс);
3. прокинетики - мотилиум, домперидон - 3-4 тижні з бажаним повторенням курсу через 3-4 тижні (разом з антацидами);
4. репаранти (при ерозивно-виразкових ураженнях стравоходу) - препарати сукральфата, солкосерил;
5. препарати, побічно які нормалізують діяльність вегетативної нервової системи - вазоактивні препарати, ноотропи, препарати беладони.

Хірургічне лікування стравоходу Барретта. Єдині рекомендації по термінах і тактиці хірургічної корекції стравоходу Барретта у дітей відсутні. Немає повної єдності у поглядах на цю проблему і у дорослих хірургів.

Існує думка, що езофагоектомію з подальшою колопластікой слід проводити при високому ступені дисплазії, так як за результатами навіть множинної біопсії не завжди можна провести відмінності між ранньої аденокарциномой і високим ступенем дисплазії. Передбачається використання і фундопликации. За іншими даними, антірефлюксние операції не впливають на регресію стравоходу Барретта і не є профілактикою розвитку метаплазії в ціліндроклеточную епітелії, а лише усувають на деякий час гастроезофагеальний рефлюкс.

Поряд з думкою про необхідність хірургічного лікування хворих з високим ступенем дисплазії, є дані про те, що оперативне лікування не запобігає подальший розвиток неопластичних змін в залишився ділянці стравоходу і аденокарцинома стравоходу може розвинутися навіть після проведеного втручання з приводу стравоходу Барретта.

З огляду на високий ризик малігнізації, багато авторів пропонують більш радикальний метод лікування - езофагогастроектомію. На думку авторів, абсолютними показаннями до даної операції є:

1. висока ступінь дисплазії
2. глибока пенетреціяязв;
3. переконливі підозри на малигнизацию;
4. множинні безуспішні попередні антірефлюксние процедури.

Виділяють також і відносні показання:

1. стриктури, що не піддаються бужування;
2. молоді пацієнти, які відмовляються від тривалого спостереження.

У ряді публікацій представлена ще більш радикальна точка зору, згідно з якою необхідно проведення оперативного лікування стравоходу Барретта незалежно від відсутності або наявності дисплазії методом езофагогастроектоміі в зв'язку з високим ризиком розвитку аденокарциноми стравоходу в ціліндроклеточную епітелії. На думку H.Othersen et al. Радикальну операцію (резекцію ділянки стравоходу Барретта) доцільно проводити при відсутності ефекту від консервативного лікування протягом 4 міс.

У вітчизняній літературі зустрічаються рекомендації про виконання екстирпації стравоходу з одномоментною колоезофагопластікой у дітей з стравоходом Барретта при метаплазії стравоходу по тонкокишечного типу з протяжної стриктурою стравоходу. При відсутності протяжних стриктур можливе проведення фундопликации поряд з медикаментозним лікуванням.

На думку деяких ісследвателей наявність стравохід Барретта у дитини є абсолютним показанням до оперативного лікування, яке полягає в резекції зміненої ділянки стравоходу з наступною пластикою або товстокишковій трансплантатом або місцевими тканинами з одночасною антірефлюксной захистом (no Nissen або Beisi),

Деякі доктора вважають, що ні консервативне, ні хірургічне лікування не виключають прогресування захворювання, а ймовірності розвитку аденокарциноми стравоходу не залежить ні від розмірів ураженого сегмента, ні від ступеня дисплазії.

Альтернативні методи лікування стравоходу Барретта, в т. Ч. Так звана експериментальна терапія спрямована на усунення ектопічеського епітелію. Одна з її різновидів - термальна терапія, яка використовує лазерний промінь, що руйнує поверхневий епітелій шляхом абляції або коагуляції. Ранні спроби видалення диспластического епітелію за допомогою неодимового YAG-лазера або електрокаутера були успішні внаслідок подальшого рецидиву хвороби. Трансендоскопіческая деструкція аргоновим лазером мета пластичної слизової в комбінації з кислотної супресією може привести до відновлення епітелію. Антисекреторна терапія в цих випадках повинна проводитися як до, так і після термальної аблации, так як відсутність соляної кислоти дозволяє оголеною поверхні стравоходу загнутися нормальним епітелієм практично в 80% випадків. Однак слід пам'ятати і про ускладнення даної процедури таких як одінофагія і перфорація стравоходу.

Іншим різновидом лазерного лікування є фотодинамічна терапія. Клінічне використання її почалося в вісімдесятих роках. Хворому попередньо призначається фоточутливий порфирин, який неселективно акумулюється в диспластическом епітелії. Світловий промінь зі спеціальною довжиною хвилі впливає на слизову, взаємодіючи з порфіринів, і в результаті фотохімічної реакції руйнується барреттовскій епітелій а області впливу світла.

У деяких клініках США і Франції ця терапія випробувана з різним ступенем успіху.

Єдиних підходів до використання фотодинамічної терапії не існують. Деякі вчені вважають, що дана терапія повинна використовуватися тільки при високому ступені дисплазії або аденокарциноми стравоходу у пацієнтів, що мають протипоказання до хірургічного лікування. Використання фотодинамічної терапії при дисплазії низького ступеня дає кращі результати. Однак в теперішній час не можна з упевненістю стверджувати, що застосування обох зазначених форм лазерної терапії знижує ризик розвитку аденокарциноми стравоходу. Слід пам'ятати і про наслідки лазерної терапії, так як відомо, що корозійні пошкодження є фактором ризику плоскоклітинного раку.

Одним з головних недоліків фотодинамічної терапії є її висока вартість. Ціна дози високочутливого порфирина становить близько 3 тисяч доларів, а спеціалізований лазер - 375 тисяч доларів. Це, безумовно, обмежує широке використання даного методу.

диспансеризація

Однією з основних завдань диспансеризації хворих зі стравоходом Барретта є профілактика розвитку аденокарциноми стравоходу. Тільки динамічне ендоскопічне спостереження з проведенням множинної біопсії дозволяє своєчасно діагностувати диспластические зміни в метаплазірованном епітелії і визначитися в тактиці лікування.

Характер динамічного спостереження, на нашу думку, повинен визначатися наступними моментами: наявністю дисплазії, її ступенем, протяжністю метаплазированного ділянки (короткий або довгий сегмент).

При виявленні короткого сегмента без дисплазії частота ендоскопічного дослідження повинна становити не більше 1 разу на 2 роки; виявлення довгого сегмента передбачає ендоскопічне дослідження з біопсією 1 раз в рік.

При дисплазії низького ступеня ФЕГДС проводиться 1 раз в 6-12 міс. На тлі активно проведеної терапії. Дісплаеія високого ступеня при стравоході Барретта передбачає ендоскопічне дослідження з біопсією 1 раз в 3-6 міс. При неможливості або небажання проведення оперативного лікування.

Слід привести і думка песимістів, які стверджують, що немає значних відмінностей у середній тривалості життя хворих незалежно від регулярності ендоскопічного контролю.

[1], [2], [3], [4], [5]