Стравохід Барретта у дітей

Проблема стравоходу Барретта притягує до себе увагу клініцистів усього світу протягом півстоліття. Ця тема досить докладно вивчена і не менш докладно описана в «дорослій» літературі. Число педіатричних публікацій, що стосуються стравоходу Барретта, невелика. Це багато в чому пояснюється існувала (і дійшла до наших днів) точкою зору, згідно з якою стравохід Барретта є суто «дорослої» патологією, фатальна реалізація якої відбувається далеко за рамками дитячого віку. В результаті серйозне вивчення даного захворювання у дітей почалося лише в останні два десятиліття, а перші публікації датовані початком 80-х років.

Не секрет, що такий високий інтерес до проблеми стравоходу Барретта обумовлений, в першу чергу високим ризиком розвитку на метаплазірованном (істинно барретовском) епітелії аденокарциноми стравоходу (АКП), частота виникнення якої при наявності стравоходу Барретта в 40 разів перевершує таку в популяції. Вищесказане дозволяє з повним правом віднести стравохід Барретта до передракових захворювань.

Казуїстично мала частота виявлення аденокарциноми стравоходу у дітей народжує ілюзію про те, що ця проблема є прерогативою терапевтів і хірургів. Разом з тим, добре відомо, що багато придбані «дорослі» захворювання «родом з дитинства». У цій саяеі пошук можливих ранніх маркерів стравоходу Барретта набуває особливого змісту саме в дитячому віці, на ранніх етапах розвитку захворювання, коли є можливість, грамотно побудувавши диспансерне спостереження, контролювати перебіг процесу.

Іcторіческій аспект

Історія обговорюваного питання бере свій початок з 1950 року, коли британський хірург Норман Р. Барретт (Norman R. Barrett) опублікував свою знамениту роботу «Chronic peptic ulcer of the oesophagus and« oesophagitis », в якій описав у хворого поєднання виразки стравоходу, вродженого «короткого стравоходу і ковзної грижі стравохідного отвору діафрагми з розвиненому стриктури стравоходу. З цієї тетради ознак історично найбільш життєздатним виявився «короткий» стравохід, тобто часткова заміна нормального плоского неороговевающего епітелію стравоходу циліндричним епітелієм шлунка або кишечника. Саме ця ознака був покладений послідовниками Impperra в основу синдрому, названого його ім'ям.

Хронологія подальших подій ілюструє нелегкий і тернистий шлях від ініціальної посилки Барретта до трактування стравоходу Барретта в наш час.

У 1953 році PRAllison і ASJohnston уточнили, що виявлені ними виразки стравоходу утворюються на циліндричній епітелії і назвали їх «виразками Барретта». У 1957 р NR Barrett переглянув свою первісну гіпотезу виникнення виразок стравоходу, допустивши придбаний характер останніх (вследсгвіе рефлюксу). BR Cohen et al. В 1963 р опублікували результати дослідження, при якому виявили циліндричний епітелій в стравоході без утворення виразки і вперше ввели термін «синдром Барретта». У 1975 р А.Р, Naef etaL довели високий ризик розвитку аденокарциноми стравоходу при стравоході Барретта.

Однією з перших робіт, присвячених стравоходу Барретта у дітей, стало дослідження BBDahms et al., Які виявили стравохід Барретта у 13% дітей, які пройшли ендоскопічне дослідження з приводу симптомів езофагіту. Cooper JMetal. В 1987 р описав 11 випадків стравоходу Барретта у дітей з серйозним гістологічним і гістохімічним підтвердженням. Надалі, в 1988 р, RBTudor et al. Описали понад 170 випадків стравоходу Барретта у дітей, а в 1989 р JCHoeffel et al. Виявили аденокарциному стравоходу у дитини з стравоходом Барретта.

У 90-х роках 20 століття періодично з'являлися роботи, що стосуються проблеми стравоходу Барретта у дітей. Слід назвати кілька світових центрів, де ця проблема вивчається: Університет Британська Колумбія (Канада), Університет Cam Себастьян (Іспанія), ряд університетів США, Великобританії, Північної Ірландії.

Б цих публікаціях допускається, що стравохід Барретта у дітей може бути як вродженим, так і набутим, однак основна роль, як припускає більшість авторів, належить рефлюксам - кислотному і лужному. У зв'язку з цим, правда, неясно, чому патологічний гастроезофагеальний рефлюкс в одних випадках ускладнюється езофагітом, а в інших, при відносно більш легкому перебігу процесу - стравоходом Барретта.

Кількість сучасних еквівалентів терміна стравоходу Барретта дивує. Досить назвати основні: синдром Барретта, «нижня частина епітелію, що вистилає циліндровим епітелієм», епітелій Барретта, метаплазия Баррет, спеціалізована интестинальная метаплазия, ендобрахіезофагус і ін. Bet вони дуже далекі від базового опису самого Барретта і мають на увазі, в основному, тільки одне: наявність циліндричного епітелію шлунка і / або тонкого кишечника в нижній третині стравоходу, що при наявності дисплазії може привертати до розвитку аденокарциноми стравоходу.

Стосовно до дитячого віку вважаємо за доцільне використання терміна "барреттовская трансформація" в тих випадках, коли у дитини відсутні явні ознаки "класичного" стравоходу Барретта, проте вже є вогнищеві або "полусегментарние" ділянки метаплазії стравохідного епітелію. Маючи тверду епоніміческім основу, термін відображає суть в стравоході змін на етапах, що передують формуванню істинного стравоходу Барретта. Разом з тим, він не повинен використовуватися в якості діагнозу, будучи швидше преддіагноеом (предзаболеваніем) по відношенню до піщеводму Барретта.

Епідеміологія стравоходу Барретта

Частоту народження стравоходу Барретта зазвичай визначають серед хворих, що мають симптоматику ГЕРХ (ГЕРХ). У дорослих цей показник коливається в межах 8-20% і має значні географічні і демографічні коливання.

Так, в США стравохід Барретта визначається у 5-10% хворих з симптоматикою ГЕРБ, причому помітно переважають хворі з коротким сегментом барреттовского стравоходу. В Європі стравохід Барретта зустрічається у 1-4% хворих, підданих ендоскопічного дослідження. В Японії цей показник не перевищує 0,3-0,6%. Точних даних по країнам Африки немає, проте відомо, що чорне населення приблизно в 20 разів рідше страждає ГЕРБ, стравоходом Барретта і аденокарциномою стравоходу, ніж біле.

Надзвичайно важливим є положення, згідно з яким справжня частота стравоходу Барретта набагато вище, оскільки найбільш часто використовується для діагностики ГЕРХ ендоскопічне дослідження не володіє достатньою чутливістю в оцінці барреттовской метаплазії. У наявності своєрідний "айсберг", підводна частина якого - недіагностіровзнкие випадки стравоходу Барретта.

Є дані про істотні статеві відмінності частоти народження стравоходу Барретта: переважають чоловіки в співвідношенні. Справжні показники частоти виникнення стравоходу Барретта у дітей невідомі. Наявні і літературі цифри 7-13% представляються явно завищеними.

Симптоми стравоходу Барретта

Стравохід Барретта не має специфічної картини. Як правило, діагноз встановлюється за результатами ендоскопічного скринінгу і гістологічного заключеченій. Разом з тим, більшість дітей з стравоходом Барретта скаржаться, характерні для ГЕРХ: печія, відрижка, регургітація, одінофагія, рідше дисфагія. У деяких дітей виявляється «симптом мокрої подушки».

Симптоми стравоходу Барретта

Методи діагностики стравоходу Баррета у дітей

Одним з основних методів діагностики, який допомагає запідозрити стравоходу Барретта, є фіброезофагогастродуоденоскопія (ФЕГДС). Цей метод дозволяє дати візуальну оцінку стравоходу і зони стравохідно-шлункового переходу і взяти біопсійний матеріал для проведення гістологічного і, в разі потреби, імуногістохімічного дослідження.

Діагностика стравоходу Барретта

Лікування стравоходу Барретта

Програми лікування дітей з стравоходом Барретта зазвичай поєднують в собі використання немедикаментозних, медикаментозних і, в ряді випадків, хірургічних методів лікування. Логіка складання подібних програм полягає в розумінні найважливішою патогенетической ролі рефлюксу у таких хворих. Іншими словами, базисна терапія стравоходу Барретта і ГЕРБ практично тотожні.

Як лікується стравохід Барретта у дітей?

[1]