Стравохід Барретта у дітей

Проблема стравоходу Барретта привертає увагу клініцистів усього світу вже півстоліття. Ця тема достатньо детально вивчена та не менш детально описана у «дорослій» літературі. Кількість педіатричних публікацій, що стосуються стравоходу Барретта, невелика. Це значною мірою пояснюється панівною (і досі існуючою) точкою зору, що стравохід Барретта є суто «дорослою» патологією, фатальна реалізація якої відбувається далеко за межами дитячого віку. В результаті серйозне вивчення цього захворювання у дітей почалося лише в останні два десятиліття, а перші публікації датуються початком 80-х років.

Не секрет, що такий високий інтерес до проблеми стравоходу Барретта зумовлений, перш за все, високим ризиком розвитку аденокарциноми стравоходу (АКС) на метапластичному (істинному Барретта) епітелії, частота виникнення якої при наявності стравоходу Барретта в 40 разів вища, ніж у популяції. Вищезазначене дозволяє нам справедливо класифікувати стравохід Барретта як передракове захворювання.

Казуїстично низька частота виявлення аденокарциноми стравоходу у дітей створює ілюзію, що ця проблема є прерогативою терапевтів та хірургів. Водночас добре відомо, що багато набутих «дорослих» захворювань «родом з дитинства». У зв'язку з цим пошук можливих ранніх маркерів стравоходу Барретта набуває особливого значення в дитячому віці, на ранніх стадіях захворювання, коли можна грамотно організувати диспансерне спостереження та контролювати перебіг процесу.

Історичний аспект

Історія обговорюваного питання сягає 1950 року, коли британський хірург Норман Р. Барретт опублікував свою відому працю «Хронічна виразкова хвороба стравоходу та «езофагіт», у якій описав поєднання виразкової хвороби стравоходу, вродженого «короткого стравоходу» та ковзної грижі стравохідного отвору діафрагми з розвиненою стриктурою стравоходу у пацієнта. З цієї тетради ознак найбільш життєздатним виявився «короткий» стравохід, тобто часткове заміщення нормального плоского незроговілого епітелію стравоходу циліндричним епітелієм шлунка або кишечника. Саме цю ознаку послідовники Імперри взяли за основу синдрому, названого на його честь.

Хронологія подальших подій ілюструє складний і тернистий шлях від початкової передумови Барретта до сучасної інтерпретації стравоходу Барретта.

У 1953 році П. Р. Еллісон та А. С. Джонстон уточнили, що виявлені ними виразки стравоходу утворилися на циліндричному епітелії, і назвали їх «виразками Барретта». У 1957 році Н. Р. Барретт переглянув свою початкову гіпотезу про виникнення виразок стравоходу, визнавши набутий характер останніх (внаслідок гастроезофагеального рефлюксу). Б. Р. Коен та ін. у 1963 році опублікували результати дослідження, в якому вони виявили циліндричний епітелій у стравоході без утворення виразки та першими ввели термін «синдром Барретта». У 1975 році А. Р. Наеф та ін. довели високий ризик розвитку аденокарциноми стравоходу при стравоході Барретта.

Одним із перших досліджень, присвячених стравоходу Барретта у дітей, було дослідження BBDahms та ін., які виявили стравохід Барретта у 13% дітей, які пройшли ендоскопічне обстеження на наявність симптомів езофагіту. Cooper JMetal у 1987 році описав 11 випадків стравоходу Барретта у дітей з переконливим гістологічним та гістохімічним підтвердженням. Пізніше, у 1988 році, RBTudor та ін. описали понад 170 випадків стравоходу Барретта у дітей, а в 1989 році JCHoeffel та ін. виявили аденокарциному стравоходу у дитини зі стравоходом Барретта.

У 90-х роках 20-го століття періодично з'являлися роботи, що стосуються проблеми стравоходу Барретта у дітей. Варто згадати кілька світових центрів, де вивчається ця проблема: Університет Британської Колумбії (Канада), Університет Кама Себастьяна (Іспанія), низку університетів США, Великої Британії, Північної Ірландії.

У цих публікаціях визнається, що стравохід Барретта у дітей може бути як вродженим, так і набутим, але основна роль, як припускає більшість авторів, належить рефлюксу – кислотному та лужному. У зв'язку з цим, однак, незрозуміло, чому патологічний гастроезофагеальний рефлюкс в одних випадках ускладнюється езофагітом, а в інших, при відносно легшому перебігу процесу – стравоходом Барретта.

Кількість сучасних еквівалентів терміна стравохід Барретта вражає. Достатньо назвати основні з них: синдром Барретта, «нижня частина епітелію, вистелена циліндричним епітелієм», епітелій Барретта, метаплазія Барретта, спеціалізована кишкова метаплазія, ендобрахіоезофагус тощо. Але вони дуже далекі від основного опису самого Барретта і мають на увазі, по суті, лише одне: наявність циліндричного епітелію шлунка та/або тонкої кишки в нижній третині стравоходу, що за наявності дисплазії може спричиняти розвиток аденокарциноми стравоходу.

Стосовно дитячого віку вважаємо доцільним використовувати термін «трансформація Барретта» у випадках, коли у дитини немає явних ознак «класичного» стравоходу Барретта, але вже є вогнищеві або «напівсегментарні» ділянки метаплазії стравохідного епітелію. Маючи міцну епонімічну основу, термін відображає суть змін, що відбуваються в стравоході на стадіях, що передують формуванню справжнього стравоходу Барретта. Водночас, його не слід використовувати як діагноз, будучи радше переддіагнозом (передзахворюванням) стосовно стравоходу Барретта.

Епідеміологія стравоходу Барретта

Захворюваність на стравохід Барретта зазвичай визначається серед пацієнтів із симптомами гастроезофагеальної рефлюксної хвороби (ГЕРХ). У дорослих цей показник коливається від 8 до 20% і має значні географічні та демографічні варіації.

Так, у США стравохід Барретта виявляється у 5-10% пацієнтів із симптомами ГЕРХ, зі значною перевагою пацієнтів з коротким сегментом стравоходу Барретта. У Європі стравохід Барретта виявляється у 1-4% пацієнтів, які проходять ендоскопічне обстеження. У Японії цей показник не перевищує 0,3-0,6%. Точних даних для африканських країн немає, але відомо, що чорношкіре населення страждає на ГЕРХ, стравохід Барретта та аденокарциному стравоходу приблизно у 20 разів рідше, ніж біле населення.

Надзвичайно важливо зазначити, що справжня захворюваність на стравохід Барретта значно вища, оскільки найпоширеніше ендоскопічне обстеження для ГЕРХ недостатньо чутливе для виявлення метаплазії Барретта. Існує «айсберг» недіагностованих випадків стравоходу Барретта.

Існують дані про значні гендерні відмінності в захворюваності на стравохід Барретта: чоловіки переважають у цьому співвідношенні. Справжні показники захворюваності на стравохід Барретта у дітей невідомі. Цифри 7-13%, наявні в літературі, здаються явно завищеними.

Симптоми стравоходу Барретта

Стравохід Барретта не має специфічної картини. Як правило, діагноз встановлюється на основі результатів ендоскопічного скринінгу та гістологічних знахідок. Однак більшість дітей зі стравоходом Барретта пред'являють скарги, типові для ГЕРХ: печія, відрижка, регургітація, одинофагія, рідше дисфагія. У деяких дітей спостерігається «симптом мокрої подушки».

Симптоми стравоходу Барретта

Методи діагностики стравоходу Барретта у дітей

Одним з основних діагностичних методів, що допомагає запідозрити стравохід Барретта, є фіброезофагогастродуоденоскопія (ФЕГДС). Цей метод дозволяє візуально оцінити стравохід та стравохідно-шлунковий перехід і взяти біопсійний матеріал для гістологічного та, за необхідності, імуногістохімічного дослідження.

Діагностика стравоходу Барретта

Лікування стравоходу Барретта

Програми лікування дітей із стравоходом Барретта зазвичай поєднують використання немедикаментозних, медикаментозних та, в деяких випадках, хірургічних методів лікування. Логіка створення таких програм полягає в розумінні найважливішої патогенетичної ролі гастроезофагеального рефлюксу у таких пацієнтів. Іншими словами, базова терапія стравоходу Барретта та ГЕРХ практично ідентична.

Як лікують стравохід Барретта у дітей?

[ 1 ]