Діагностика синдрому персистуючої галактореї-аменореї, що персистує

Якщо діагностика типових форм синдрому персистуючої галактореї-аменореї сьогодні здається досить простою, то диференціальна діагностика «стертих», «неповних» форм від симптоматичних форм синдрому персистуючої галактореї-аменореї, а також від різних нечітко визначених та маловивчених клінічних синдромів, при яких галакторея розвивається на тлі нормального рівня пролактину в сироватці крові та її корекція не змінює перебігу основного захворювання та не полегшує стан пацієнтки, є дуже складною.

Лабораторне та інструментальне обстеження, необхідне для підтвердження наявності синдрому стійкої галактореї-аменореї, складається з 4 етапів:

1. підтвердження наявності гіперпролактинемії шляхом визначення рівня пролактину в сироватці крові;
2. виключення симптоматичних форм синдрому персистуючої галактореї-аменореї (визначення функціонального стану щитовидної залози, виключення синдрому Штейна-Левенталя, печінкової та ниркової недостатності, нейрорефлекторного та лікарського впливу тощо);
3. уточнення стану аденогіпофіза та гіпоталамуса (рентген черепа, комп’ютерна томографія або магнітно-резонансна томографія голови, з додатковим контрастуванням за необхідності), каротидна ангіографія;
4. уточнення стану різних органів і систем на тлі хронічної гіперпролактинемії (визначення рівня гонадотропінів, естрогенів, сульфату ДГЕА, дослідження стану вуглеводного та жирового обміну, кісткової системи тощо).

При оцінці рівня пролактину у разі незначних відхилень від норми доцільно провести три-п'ять досліджень, щоб уникнути помилкових висновків, оскільки саме маніпуляції із забором крові часто є причиною помірної гіперпролактинемії.

До особливої групи слід віднести пацієнток з галактореєю на тлі нормального овуляторного та менструального циклу, які мають клінічні прояви астеноневротичного синдрому, іноді з елементами канцерофобії, які постійно перевіряють наявність виділень з молочних залоз та рефлекторно підтримують галакторею за допомогою самопальпації. У цих пацієнток, на відміну від пацієнток зі стійким синдромом галактореї-аменореї з високим рівнем пролактину, галакторея є основною скаргою, що наполегливо пред'являється лікарю в поєднанні з іншими скаргами неврастенічного характеру. Припинення самопальпації у багатьох із цих пацієнток сприяє усуненню галактореї.

Визначення рівня пролактину в сироватці крові має не лише діагностичне, а й диференційно-діагностичне значення. Помірне підвищення частіше зустрічається при «ідіопатичних» формах, значно підвищений рівень гормону – при пролактиномах. Загальновизнано, що пролактинемія понад 200 мкг/л достовірно вказує на наявність пролактиноми навіть при рентгенологічно інтактному турецькому сідлі. Для виявлення «латентної», «транзиторної» гіперпролактинемії використовується динамічне визначення пролактину протягом дня та в різні фази менструального циклу. Типовим є «перебільшене», гіперергічне нічне підвищення рівня пролактину, що перевищує нормальний максимум, а також періовуляторна гіперпролактинемія.

Донедавна фахівців спантеличувала невідповідність, що спостерігалася у низки пацієнток, між досить високим рівнем пролактину в сироватці крові та вкрай слабо вираженими клінічними симптомами ХГ у поєднанні з резистентністю до терапії агоністами дофаміну. Нещодавні дослідження, спрямовані на вивчення ізоформ пролактину, дозволили знайти відповідь на це питання. Як виявилося, загальний пул імунореактивного пролактину включає форми з різною молекулярною масою. У пацієнток з класичними симптомами ХГ методом гель-фільтрації в сироватці крові виявляється пролактин з молекулярною масою 23 кДа, тоді як у жінок без типового симптомокомплексу персистуючої галактореї-аменореї переважною формою (80-90% від загального пулу) є пролактин з молекулярною масою понад 100 кДа (великий-великий-пролактин), який має низьку біологічну активність (явище макропролактинемії). Передбачається, що походження високомолекулярного пролактину є гетерогенним. Ця форма гормону може бути результатом агрегації мономерного пролактину або його асоціації з іншими білками, такими як імуноглобулін. Можливо, що великий-великий-пролактин може безпосередньо являти собою специфічний імуноглобулін, який демонструє здатність імітувати присутність пролактину в системах імунохімічного аналізу. Макропролатинемія становить до 20% усіх випадків гіперпролактинемії.

Запропоновано низку тестів для вивчення секреції пролактину в умовах стимуляції (тиреотропін-рилізинг-гормоном, хлорпромазином, інсуліном, сульпіридом, церукалом, циметидином, домперидоном). Для мікро- та макропролактином типовим є зниження реакції на стимулюючий вплив, що прямо корелює у більшості пацієнтів з розміром аденоми. Однак ймовірність хибнопозитивного або хибнонегативного висновку про форму захворювання на основі результатів стимуляційних тестів у кожного окремого пацієнта становить до 20%.

Рівень інших гормонів при синдромі персистуючої галактореї-аменореї досить типовий: незмінений або знижений рівень ЛГ та ФСГ з хорошою реакцією на люліберин, знижений рівень естрогенів та прогестерону, підвищений рівень дегідроепіандростерону (ДГЕА) сульфату.

Незважаючи на численні експериментальні дані про вплив пролактину на різні види метаболізму, біохімічних змін, специфічних для синдрому персистуючої галактореї-аменореї, не виявлено. Часто спостерігаються лише ознаки порушення ліпідного обміну, підвищення рівня НЕЖК та тригліцеридів.

Рівень електролітів у сироватці крові зазвичай нормальний. На ЕКГ можуть бути ознаки міокардіальної дистрофії: негативний або двофазний зубець Т у грудних відведеннях. Гіпервентиляційні, ортостатичні та калієві або обзиданові навантажувальні проби виявляють некоронарну природу цих порушень. Хронічна некоригована гіперпролактинемія призводить до розвитку остеопорозу. Провідна роль у патогенезі остеопорозу при синдромі персистуючої галактореї-аменореї належить уповільненню кісткоутворення, що підтверджується зниженням рівня остеокальцину в крові.

У пацієнтів із цим синдромом підвищений рівень інсуліну в сироватці крові. Враховуючи нормальний рівень глюкози, вважається, що вони мають певну інсулінорезистентність.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]