Діагностика синдрому персистуючої галактореї-аменореї

Якщо діагностика типових форм синдрому персистуючої галактореї-аменореї на сьогоднішній день представляється досить простий, то диференціальна діагностика «стертих», «неповних» форм від симптоматичних форм синдрому персистуючої галактореї-аменореї, а також від різних нечітко окреслених і маловивчених клінічних синдромів, при яких галакторея розвивається на тлі нормального сироваткового рівня пролактину і її корекція не змінює перебіг основного захворювання і не полегшує стану хворого, дуже складна.

Лабораторно-інструментальне обстеження, необхідне для підтвердження наявності синдрому персистуючої галактореї-аменореї, складається з 4 етапів:

1. підтвердження наявності гіперпролактинемії шляхом визначення сироваткового рівня пролактину;
2. виключення симптоматичних форм синдрому персистуючої галактореї-аменореї (визначення функціонального стану щитовидної залози, виняток синдрому Штейна-Левенталя, печінкової і ниркової недостатності, нервово-рефлекторних і медикаментозних впливів і ін.);
3. уточнення стану аденогіпофіза і гіпоталамуса (рентгенографія черепа, комп'ютерна або магнітно-резонансна томографія голови, при необхідності з додатковим контрастуванням), каротидна ангіографія;
4. уточнення стану різних органів і систем на тлі хронічної гіперпролактинемії (визначення рівня гонадотропінів, естрогенів, ДЕА-сульфату, вивчення стану вуглеводного і жирового обміну, кісткової системи та ін.).

При оцінці вмісту пролактину в разі невеликих відхилень від норми доцільно проведення трьох-п'ятикратних досліджень з метою уникнення помилкових висновків, оскільки вже сама маніпуляція по забору крові досить часто є причиною помірної гіперпролактинемії.

В особливу групу необхідно виділити хворих з галактореєю на тлі нормального овуляторного і менструального циклу, що мають клінічні прояви астеноневротичного синдрому, іноді з елементами канцерофобія, постійно перевіряючих наявність виділень з грудних залоз і цієї самопальпаціей рефлекторно підтримують галакторею. У цих хворих, на відміну від хворих синдромом персистуючої галактореї-аменореї з високим рівнем пролактину, галакторея - основна скарга, наполегливо пред'являється лікаря в поєднанні з іншими скаргами неврастенічного характеру. Припинення самопальпаціі у багатьох з цих хворих сприяє ліквідації галактореи.

Визначення сироваткового рівня пролактину має не тільки діагностичне, але і диференційно-діагностичне значення. Помірне підвищення частіше зустрічається при «идиопатических» формах, значно збільшений рівень гормону при пролактинома. Прийнято вважати, що пролактінемія більше 200 мкг / л достовірно вказує на наявність пролактиноми навіть при рентгенологічно интактном турецькому сідлі. Для виявлення «прихованої», «транзиторної», гіперпролактинемії використовують динамічне визначення пролактину протягом доби і в різні фази менструального циклу. Типовий «перебільшений», гиперергический нічний підйом рівня пролактину, що перевищує нормальний максимум, а також періовуляторние гиперпролактинемия.

До недавнього часу у фахівців викликало подив спостерігається у ряду хворих невідповідність між досить високими показниками пролактину в сироватці крові і в мізерній кількості представленої клінічною симптоматикою ГГ, в поєднанні з резистентністю до проведеної терапії агоністами дофаміну. Роботи останніх років, спрямовані на вивчення изоформ пролактину, дозволили знайти відповідь на це питання. Як з'ясувалося, загальний пул імунореактивного пролактину включає в себе форми з різною молекулярною масою. У хворих з класичною симптоматикою ГГ при дослідженні сироватки крові за допомогою гель-фільтрації виявляється пролактин з молекулярної масою 23 кДа, в той час як у жінок без типового симптомокомплексу персистуючої галактореї-аменореї переважною формою (80-90% від загального пулу) є пролактин з молекулярною масою понад 100 кДа (big-big-пролактин), який має низьку біологічну активність (феномен макропролактінеміі). Передбачається, що походження високомолекулярного пролактину гетерогенно. Така форма гормону може бути результатом агрегації мономерного пролактину або зв'язку його з іншими білками, наприклад, імуноглобуліном. Не виключено, що big-big-пролактин може безпосередньо представляти собою специфічний імуноглобулін, що виявляє в иммунохимических системах аналізу здатність імітувати присутність пролактину. Макропролактінемія становить до 20% всіх випадків гіперпролактинемії.

Запропоновано ряд тестів, що дозволяють вивчати секреціюпролактину в умовах стимуляції (з тиреоліберином, хлорпромазином, інсуліном, сульпірид, церу-калом, циметидином, домперідоном). Для мікро- та макропролактін типово зниження реакції на стимулюючі впливу, прямо корелюють у більшості хворих з розмірами аденоми. Однак імовірність ложноположительного або помилково негативні висновки про форму захворювання на підставі результатів стимуляційних проб у кожній окремій пацієнтки становить до 20%.

Рівень інших гормонів при синдромі персистуючої галактореї-аменореї досить типовий: незмінений або знижений рівень ЛГ і ФСГ з хорошою реакцією на люліберін, зменшення рівня естрогенів і прогестерону, збільшення рівня дегідроепіандростерона (ДЕА) сульфату.

Специфічних для синдрому персистуючої галактореї-аменореї біохімічних змін, незважаючи на численні експериментальні відомості про вплив пролактину на різні види обміну речовин, не виявлено. Нерідко є лише ознаки порушення жирового обміну, підвищення рівня НЕЖК і тригліцеридів.

Рівень електролітів в сироватці крові зазвичай нормальний. На ЕКГ можуть спостерігатися ознаки міокардіодистрофії: негативний або двофазний зубець Т в грудних відведеннях. Проби з гіпервентиляцією, ортостатична і з навантаженням калієм або обзиданом виявляють некоронарогенного характер цих порушень. Хронічна некоррігіруемой гиперпролактинемия призводить до розвитку остеопорозу. Провідна роль у патогенезі остеопорозу при синдромі персистуючої галактореї-аменореї належить уповільнення кісткоутворення, що підтверджується зниженням рівня остеокальцину в крові.

У хворих з цим синдромом виявляють підвищений вміст інсуліну в сироватці крові. З урахуванням нормального рівня глюкози прийнято вважати, що у них є деяка інсулінорезистентність.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]